Ermutigende Studienergebnisse zur dualen Therapie

Die empfohlene Therapie einer HIV-1-Infektion besteht in Europa aus zwei Nukleosid- bzw. Nukleotidanaloga (NtRTI) sowie einer dritten Substanz, beispielsweise einem Integrasehemmer, einem nichtnukleosidischen Reverse-Transcriptase-Inhibitor (NNRTI) oder einem geboosterten Protease-Inhibitor (PI/r). Aufgrund der nicht unerheblichen Nebenwirkungen der NtRTI sowie zunehmender Resistenzen sind alternative Therapieoptionen, die ohne den Einsatz von NtRTI auskommen, wünschenswert.

Die europäische NEAT001-Studie ist eine randomisierte, offene, zweiarmige Multicenter-Nichtunterlegenheits-Studie. In die Studie eingeschlossen wurden 805 therapienaive Patienten mit einer HIV-1-Infektion ohne Resistenzmutationen mit einer Viruslast >1000 Kopien/ml, einer CD4-Zellzahl <500/µl oder einer symptomatischen HIV-Infektion. Verglichen wurde die duale, NtRTI-freie Therapie (n=401) bestehend aus dem Integrasehemmer Raltegravir (Isentress^®; 400 mg 2-mal/Tag) plus dem Protease-Inhibitor Darunavir (Prezista^®; 800 mg 1-mal/Tag) geboostert durch Ritonavir (Norvir^®; 100 mg 1-mal/Tag) mit einer Standard-Dreifachtherapie (n=404) bestehend aus den zwei NtRTI Tenofovir/Emtricabin (Truvada^®; 245 mg/200 mg 1-mal/Tag) plus Darunavir (800 mg 1-mal/Tag) und Ritonavir (100 mg 1-mal/Tag). Die Studie lief über 96 Wochen. Primäre Endpunkte waren die Zeit bis zum virologischen Versagen oder das Auftreten klinischer Komplikationen (Tod, neues Auftreten von AIDS- Symptomen oder schwerwiegenden nicht-AIDS-assoziierten Komplikationen).

Den primären Studienendpunkt erreichten nach 96 Wochen 17,8% der Patienten unter dualer Therapie und 13,8% der Patienten unter Dreifachtherapie. Der Unterschied von 4 Prozentpunkten (95%-Konfidenzintervall [KI] –0,8 bis 8,8) im primären Endpunkt zeigt eine Nichtunterlegenheit der dualen Therapie im Vergleich zur Dreifachtherapie.

In einer Subgruppenanalyse bei Patienten mit einer CD4-Zellzahl <200/µl (n=123) war die NtRTI-freie Therapie der Standardtherapie jedoch unterlegen. Unter der NtRTI-freien Therapie zeigten 43,2% ein Therapieversagen, unter der Standardtherapie waren dies lediglich 20,9%. Dieser Unterschied von 22,3 Prozentpunkten war statistisch signifikant (95%-KI 7,4–37,1; p=0,01).

Die CD4-Zellzahl war in beiden Gruppen gleichermaßen gestiegen: Unter dualer Therapie hatten nach 96 Wochen 84% der Patienten, unter Dreifachtherapie 82% der Patienten eine CD4-Zellzahl >500/µl. Unter der dualen Therapie wurde dieses virologische Ansprechen der Therapie signifikant schneller beobachtet (Median 17 Wochen [Interquartilsabstand (IQR) 5–64] vs. 24 Wochen [IQR 8–91]; Logrank-Test p=0,042).

Unerwünschte Ereignisse traten in beiden Gruppen ähnlich häufig auf.

Bei Patienten, die nach der 32. Therapiewoche ein virologisches Versagen (Viruslast >500 Kopien/ml) zeigten, wurde eine Genotypisierung durchgeführt. Dabei wurden unter der klassischen Dreifachtherapie keine Resistenzmutationen gefunden, während unter der dualen Therapie bei 6 (21%) von 29 Patienten eine Resistenzmutation nachgewiesen werden konnte. Diese richtete sich bei fünf Patienten gegen den Integrasehemmer, bei einem Patienten gegen das NtRTI.

Die duale Therapie zeigt eine Nichtunterlegenheit gegenüber der klassischen Dreifachtherapie. Allerdings zeigt sich bei Patienten mit eine CD4-Zellzahl <200/µl eine schlechtere Wirkung der dualen Therapie sowie ein höheres Risiko für die Ausbildung von Resistenzmutationen. Die Autoren der Studie empfehlen die duale Therapie daher nur als eine mögliche Therapieoption bei Patienten mit einer CD4-Zellzahl >200/µl. Zu wünschen wären weitere Studien zur dualen Therapie beispielsweise mit Ritonavir-geboostertem Darunavir plus Dolutegravir oder mit einem Integrasehemmer plus einem neuen NNRTI. Solche Kombinationen werden insbesondere vor dem Hintergrund des zunehmenden Alters der HIV-Patienten als interessant eingeschätzt.

Raffi F, et al. Ritonavir-boosted darunavir combined with raltegravir or tenofovir-emtricitabine in antiretroviral-naïve adults infected with HIV-1:96 week results from the NEAT001/ANRS143 randomised non-inferiority trial. Lancet 2014;384:1942–51.