Choosing Wisely


Die Kunst des Weglassens muss zur Pflicht werden

Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg

Es ist noch gar nicht so lange her, dass der gelegentlich von Vertretern der Krankenkassen und der Politik ins Feld geführte Begriff der Überversorgung von uns Ärzten als Provokation empfunden und als Plädoyer für eine Rationierung diskreditiert wurde. Doch heute wird man kaum noch einen Arzt finden, der nicht der Meinung ist, in der Medizin werde nicht selten des Guten zu viel getan. Trotzdem ist es eine Überraschung, dass die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) sich jetzt dieses Themas angenommen und den diesjährigen Internistenkongress unter das Motto „Klug entscheiden“ gestellt hatte. Es wurde sogar eine Task Force ins Leben gerufen, die in den nächsten Monaten eine Liste mit jeweils fünf Maßnahmen aus allen Teilbereichen, die eine Überversorgung darstellen, erarbeiten soll. Damit soll ein konstruktiver Dialog über sinnvolles medizinisches Handeln initiiert werden. Die enorme, auch mediale Resonanz auf diese Initiative zeigt, wie dringend notwendig – und auch von Ärzten erwünscht – eine solche Diskussion ist.

Warum Überversorgung?

Wie immer in der Medizin, so gilt auch bei diesem Problem: Vor die Therapie haben die Götter die Diagnose gestellt. Mit anderen Worten, wer Abhilfe schaffen will, muss zunächst die Gründe für die von allen beklagten Fehlentwicklungen analysieren. Und diese sind vielgestaltig. Schon im Studium beziehungsweise der Ausbildung und auch durch die Leitlinien wird der Arzt so geprägt, dass „Handeln“ den Vorrang hat vor „Abwarten“ oder sogar „Nichtstun“. Doch schon Hippokrates hat uns gelehrt, dass es eine der wichtigsten Aufgaben des Arztes sei, den Patienten so lange bei guter Laune zu halten, bis die Natur ihn geheilt hat. Dass mit dem Primat des Handelns viel Unheil angerichtet werden kann und manche ärztliche Maßnahme mehr schadet als nützt, dessen ist man sich nicht immer bewusst oder verdrängt es, ja man rechtfertigt es damit, dass nichts unversucht gelassen und nichts übersehen werden soll. Der Arzt will für seinen Patienten das Maximale und vergisst dabei, dass dies nicht immer das Optimale ist.

Dazu kommen natürlich Erwartungen, ja sogar Forderungen vonseiten der Patienten, Ängste vor juristischen Konsequenzen, unzureichende ärztliche Erfahrungen oder fehlendes beziehungsweise veraltetes Wissen. „Man muss als Arzt viel wissen, um wenig zu tun“, so Professor Michael Hallek, Direktor der Medizinischen Universitätsklinik in Köln und diesjähriger Kongresspräsident. Eine entscheidende Ursache sind jedoch – auch wenn man nicht gerne darüber spricht – die pekuniären Anreize; denn in einem von industrieller Logik geprägten Gesundheitssystem wird dann mehr verdient, wenn auch mehr gemacht wird. Und ein umfassendes Gespräch, mit dem die eine oder andere diagnostische oder therapeutische Maßnahme überflüssig werden kann, wird in der Gebührenordnung deutlich schlechter honoriert als die Maßnahme selbst. Das Prinzip der Profitmaximierung hat leider Gottes Einzug in die Medizin gehalten und kaum ein Beteiligter – ob in Klinik oder Praxis – kann sich dem vollständig entziehen. Nicht die Ökonomiesierung, aber die Kommerzialisierung der Medizin hat zu manchen Fehlentwicklungen im Sinne einer Überversorgung entscheidend beigetragen.

Vielfältige Beispiele

So konsensfähig die allgemeinen Überlegungen auch sein mögen, schwieriger wird die Sache, wenn konkrete Beispiele für eine Überversorgung benannt werden sollen. Doch im Rahmen des Kongresses wurde eine Reihe von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen – und zwar aus allen Teilgebieten der Inneren Medizin – benannt, auf die man verzichten könnte, ja sogar sollte:

  • Antibiotika bei Infektionen des oberen Respirationstraktes
  • Antibiotika bei asymptomatischer Bakteriurie
  • Bildgebende Diagnostik in den ersten sechs Wochen bei Rückenschmerzen
  • Implantation eines Defibrillators bei Patienten mit einer Lebenserwartung von unter einem Jahr
  • Intervention einer Koronarstenose ohne Ischämienachweis
  • Systematische Kontroll-Koronarangiographie nach einer Koronarintervention
  • Protonenpumpenhemmer bei nicht-ulzeröser Dyspepsie oder prophylaktisch zum „Magenschutz“ bei Nicht-Risikopatienten
  • Serologische Tests zum Beispiel auf Borrelien oder Chlamydien bei unspezifischer Symptomatik
  • Zielgerichtete Krebstherapien ohne vorherigen Gentest mit Nachweis der Mutation, gegen die sich die Therapie richtet.
  • CT- bzw. Ultraschallkontrollen bei Lymphompatienten alle 3 oder 6 Monate
  • Ungezielte Bestimmung von Tumormarkern.

„Auch die dritte Chemotherapie bei fortgeschrittenen Malignomen führt nur selten zum Erfolg, die vierte sogar nie“, so Hallek. Und am Herzen kann „kein zusätzlicher Stent“ die für den Patienten bessere Lösung sein.

Aber nicht nur aus individualethischer, sondern auch aus sozialethischer Sicht sollten wir „klug entscheiden“ und Unnötiges weglassen. Dabei müssen wir uns immer wieder die Frage stellen, ob in einem konkreten Fall Nichtstun vielleicht doch die bessere Option ist. Auch wenn „Choosing Wisely“ primär keine Sparinitiative sein soll, so lässt sich durch eine solche Qualitätsoffensive sicherlich auch viel Geld sparen. Geschätzt werden Einsparungen in einer Größenordnung in dreistelliger Millionen- oder gar in Milliardenhöhe pro Jahr. Wir alle sind uns einig: Wenn wir die vorhandenen Ressourcen nicht sinnvoll und zielgerichtet einsetzen, werden wir auf Dauer das solidarische Gesundheitssystem in dieser Art nicht mehr finanzieren können und um eine Rationierung von Gesundheitsleistungen nicht herumkommen. Deshalb muss man auch befürchten, dass dann, wenn die Ärzte jetzt nicht selbst die Initiative ergreifen, die Politik mit Gesetzen und Vorschriften zuvorkommt, die vielleicht nicht immer zum Wohle des Patienten sind. Kurzum, die nicht immer einfache Kunst des Weglassens muss zur ärztlichen Pflicht werden. Doch dies ist leichter in Fest- oder Sonntagsreden gesagt und beschworen als im Alltag gelebt und getan.

Quelle

Pressekonferenz im Rahmen des diesjährigen Internistenkongresses, 18.4.2015 in Mannheim.

[Foto: privat]

Arzneimitteltherapie 2015; 33(07)