Zerebrale Blutung unter Antikoagulanzien

Konsequenzen und Therapie


Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen

Bei Patienten mit einer Antikoagulanzien-induzierten intrazerebralen Blutung sind ein INR von unter 1,3 und ein systolischer Blutdruck von kleiner 160 mmHg nach vier Stunden mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit eine Vergrößerung der Blutung assoziiert. Die Häufigkeiten von erneuten ischämischen Insulten und schwerwiegenden Blutungskomplikationen legen nahe, dass in dieser Population – wenn möglich – die orale Antikoagulation zu einem späteren Zeitpunkt wieder aufgenommen werden sollte. Dies sind die Ergebnisse einer retrospektiven Analyse von 1176 Patienten in 19 Stroke-Units in Deutschland.
Mit einem Kommentar von Prof. Dr. Hans-Christoph Diener

Die orale Antikoagulation ist eine hocheffektive Methode zur Reduktion von ischämischen Insulten bei Patienten mit Vorhofflimmern. Bis vor einiger Zeit wurde die Antikoagulation ausschließlich mit Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon oder Warfarin durchgeführt. Eine gefürchtete Komplikation der oralen Antikoagulation ist die intrazerebrale Blutung, die mit einer Sterblichkeit von bis zu 50% einhergeht. Typisch für die Antikoagulanzien-induzierte Blutung ist bei vielen Patienten eine Größenzunahme der initialen Blutung.

Eine Autorengruppe aus Erlangen hat daher in einer großen retrospektiven deutschen Studie untersucht, wie sich die Vergrößerung einer intrazerebralen Blutung beeinflussen lässt. Die zweite Fragestellung war, bei welchen Patienten nach der Blutung erneut eine Antikoagulation durchgeführt wird und wie dies die Prognose beeinflusst.

Studiendesign

Bei der Studie handelt es sich um eine retrospektive Kohorten-Analyse, die an 19 Stroke-Units in Deutschland in den Jahren 2006 bis 2012 durchgeführt wurde. In die Erhebung wurden 1176 Patienten mit zerebralen Blutungen, verursacht durch die Einnahme von oralen Antikoagulanzien, eingeschlossen. 853 Patienten standen für die Fragestellung zur Verfügung, wie sich eine Größenzunahme der zerebralen Blutung verhindern lässt. Für 719 Patienten gab es Daten über eine erneute orale Antikoagulation im weiteren Verlauf.

Die Endpunkte waren die Häufigkeit einer Größenzunahme der intrazerebralen Blutung in Abhängigkeit vom INR und Blutdruck. Bei den Patienten mit oder ohne erneute Antikoagulation wurde die Häufigkeit von späteren ischämischen Insulten und zerebralen Blutungen erfasst.

Studienergebnisse

Von den 853 Patienten mit mehrfacher Bildgebung hatten 307 eine Vergrößerung des initialen intrazerebralen Hämatoms; bei 546 blieb die Hämatomgröße unverändert. Das mittlere Alter der Patienten betrug 73 Jahre. Die häufigste Indikation für die orale Antikoagulation waren Vorhofflimmern und mechanische Herzklappen. Der mittlere CHADS2-Score (0–6; mit höchstem Thromboembolierisiko bei 6) betrug 2,5; der mittlere HAS-BLED-Score (0–9 mit höchstem Blutungsrisiko bei 9) lag bei 3,1.

Bei zwei Drittel aller Patienten erfolgte die Gabe von Prothrombinkomplexkonzentrat (PCC) in Kombination mit Vitamin K. Bei 12% wurde nur PCC eingesetzt, bei 7% PCC mit Fresh Frozen Plasma und Vitamin K.

Der INR-Wert nach der Therapie betrug bei den Patienten mit Hämatomvergrößerung im Schnitt 1,38, ausgehend von einem initialen Wert von 2,80; bei den Patienten ohne Hämatomvergrößerung betrug der INR-Wert 1,27 (initial 2,68).

Der mittlere systolische Blutdruck lag bei der Krankenhausaufnahme systolisch bei 170 mmHg.

In einer multivariaten Analyse ergaben sich einige Prädiktoren für eine Zunahme der Blutungsgröße, nämlich eine verlängerte Dauer zwischen Diagnose und Beginn der Behandlung, die Höhe der INR-Werte, die Höhe des systolischen Blutdrucks nach vier Stunden und eine Vorgeschichte mit einer koronaren Herzerkrankung. Ein INR-Wert von <1,3 nach vier Stunden und ein systolischer Blutdruck von <160 mmHg nach vier Stunden waren positive Prädiktoren für eine geringere Wahrscheinlichkeit einer Vergrößerung der Blutung.

Bei 24% der Patienten, die die Blutung überlebten, wurde erneut eine orale Antikoagulation durchgeführt. Dies entspricht 172 von 719 Patienten. Von den 172 Patienten, die erneut antikoaguliert wurden, erlitten in der Folgezeit neun einen erneuten ischämischen Insult; dies entspricht 5,2%. Die Patienten, die nicht erneut antikoaguliert wurden, hatten ein Risiko für ischämische Komplikationen von 15%, entsprechend 82 von 547. Blutungskomplikationen waren nicht statistisch unterschiedlich. Eine Propensity-gematchte Überlebensanalyse zeigte, dass es bei Patienten mit Vorhofflimmern zu einer signifikanten Reduktion der Mortalität kommt, wenn die orale Antikoagulation wieder beginnt.

Kommentar

Diese retrospektive Studie ist außerordentlich wichtig, da sie zeigt, dass es behandelbare Faktoren gibt, die die Größenzunahme einer zerebralen Blutung bedingt durch orale Antikoagulanzien positiv beeinflussen können. Dies sind die Gabe von Prothrombinkomplex und Vitamin K mit einem anzustrebenden INR-Wert von <1,3 und eine Blutdrucksenkung <160 mmHg.

Wichtiger an dieser Studie ist allerdings die Beobachtung, dass Patienten, die eine zerebrale Blutung überlebt haben, offenbar davon profitieren, wenn zu einem späteren Zeitpunkt die orale Antikoagulation wieder initiiert wird.

Die Studie zeichnet sich durch eine große Patientenzahl aus. Der einzige Nachteil ist die retrospektive Datenerhebung. Im Moment hat in Deutschland das PRODAST-Register begonnen, das dieselbe Fragestellung in einem prospektiven Design untersucht. In diesem Register werden allerdings auch Patienten erfasst, bei denen die intrazerebrale Blutung unter den neuen Antikoagulanzien aufgetreten ist.

Quelle

Kuramatsu JB, et al. Anticoagulant reversal, blood pressure levels, and anticoagulant resumption in patients with anticoagulation-related intracerebral hemorrhage. JAMA 2015;313:824–36.

Arzneimitteltherapie 2015; 33(07)