Reizdarmsyndrom

Pinaverium lindert abdominelle Schmerzen


Prof. Dr. Martin Storr, Starnberg

Ein Reizdarmsyndrom liegt bei etwa 15% der Bevölkerung vor. Obwohl sehr viele Menschen betroffen sind, ist das Spektrum der medikamentösen Behandlungsmethoden limitiert und mangelhaft. L. Zheng et. al. haben in einer multizentrischen klinischen Studie in China nachweisen können, dass Pinaverium die Symptome des Reizdarmsyndroms lindern kann [1]. Etwa die Hälfte der Wirkung ist auf einen Placebo-Effekt zurückzuführen. Der Wirkstoff ist in Deutschland nicht zugelassen.
Mit einem Kommentar von Prof. Dr. Martin Storr, Starnberg

Zahlreiche Patienten leiden an den Symptomen eines Reizdarmsyndroms. Dies betrifft die Bevölkerung in industrialisierten Ländern ebenso wie die Bevölkerung in anderen Ländern [2]. Unabhängig davon, ob die Symptome kurzzeitig, intermittierend oder langfristig auftreten, der Behandlungswunsch ist groß und der unerfüllte Wunsch der Symptomlinderung enorm. Dies liegt insbesondere daran, dass es keine wirksamen Arzneimittel gibt oder sie in Deutschland zumindest nicht zugelassen sind. Diese könnten auf ärztliche Verordnung aus dem Ausland importiert werden [3].

Der Calciumkanalblocker Pinaverium ist ein weltweit verbreitetes Spasmolytikum, das zur kurzfristigen, regelmäßigen Therapie oder als Bedarfsmedikation zur Behandlung von abdominellen Beschwerden eingesetzt wird. Die bisherige Studienlage ist mager und gekennzeichnet von kleinen und teilweise sehr alten Untersuchungen.

Studie

In einer Placebo-kontrollierten, randomisierten, multizentrischen klinischen Studie wurde die Wirksamkeit von Pinaverium gegenüber Placebo in den Jahren 2012 bis 2013 in mehreren Zentren in China getestet.

Eingeschlossen wurden erwachsene (18–70 Jahre) Patientinnen und Patienten mit einem Reizdarmsyndrom, diagnostiziert nach den Rom-III-Kriterien, die abdominelle Schmerzen mindestens der Stärke 3 (auf einer von 0–10 reichenden Schmerzskala) angaben. Schwangerschaft, andere Erkrankungen die die Symptome erklären könnten, Änderungen der Ernährung in den letzten Wochen vor Studienbeginn oder Einnahme von Arzneimitteln zur Behandlung der Reizdarmsymptome waren die wesentlichen Ausschlusskriterien.

Nach dem Screening und dem Studieneinschluss wurden die Patienten im Verhältnis 1:1 in eine vierwöchige Studienphase mit Pinaverium (50 mg, dreimal täglich, oral) oder Placebo randomisiert. Der klinische Benefit wurde mithilfe der Bowel Symptom Scale (BSS) vor Therapiebeginn und danach in wöchentlichen Abständen erfasst. Die BSS wurde für diese Studie entwickelt und auch im Rahmen dieser Studie validiert.

Die primären Endpunkte der klinischen Studie waren die BSS-Subskala, die die Bauchschmerzen mit einer möglichen Intensität von 0 bis 10 erfasste, sowie die Veränderung der Stuhlkonsistenz. Als Ansprechen wurde eine Besserung der Intensität der Beschwerden von mindestens 30% bezeichnet.

Eine Nachbeobachtung nach Abschluss der vierwöchigen Behandlungsphase war nicht vorgesehen.

Ergebnisse

427 Patienten wurden in die Studie aufgenommen und verteilten sich gleichmäßig auf beide Behandlungsarme.

Unter einer Therapie mit Pinaverium besserten sich die Bauchschmerzen bei 40,4% der Patienten nach zwei Wochen und bei 62,4% nach vier Wochen. Dieser klinische Vorteil war den Symptomverbesserungen unter Placebo (16,7% nach zwei Wochen und 29,7% nach vier Wochen) signifikant überlegen. Etwa 50% des Effekts sind auf eine Placebo-Wirkung zurückzuführen.

Die Stuhlkonsistenz besserte sich unter der Therapie mit Pinaverium in 22,9% der Fälle nach zwei und bei 53,2% der Patienten nach vier Wochen, während eine Verbesserung der Stuhlkonsistenz unter Behandlung mit Placebo nur in 11,5% bzw. 20,6% auftrat.

Die Verbesserung der Stuhlkonsistenz in der Pinaverium-Gruppe war gegenüber Placebo signifikant.

Die Analyse der sekundären Endpunkte erbrachte auch signifikante, klinisch relevante Verbesserungen hinsichtlich des Auftretens von Schmerzen und der Stuhlgangsfrequenz.

Schwere Nebenwirkungen wurden keine berichtet. Die im Zusammenhang mit der Testmedikation aufgetretenen unerwünschten Ereignisse waren leicht und in den beiden Behandlungsarmen nicht klinisch relevant unterschiedlich. Dennoch ist erwähnenswert, dass Schwindel (3,2%), Übelkeit (3,7%) und Obstipation (1,4%) in der Pinaverium-Gruppe erkennbar häufiger auftraten.

Kommentar

Pinaverium ist ein weltweit verbreitetes Spasmolytikum, das in der Indikation Reizdarmsyndrom verwendet wird. Bisher beruhte der Einsatz auf Erfahrungen aus kleineren monozentrischen Studien [4]. Eine große, randomisierte, Placebo-kontrollierte, multizentrische Studie gab es noch nicht. Diese Lücke wurde nun geschlossen. Pinaverium ist bei Symptomen eines Reizdarmsyndroms, den Studiendaten folgend, nebenwirkungsarm einsetzbar und führt zur Reduktion von Bauchschmerzen und zu Verbesserungen des Stuhlgangs. Bei der Verbesserung des Stuhlgangs fokussieren die Autoren auf eine Verbesserung von Diarrhö; eine Verbesserung von Obstipationsbeschwerden wird in der Datenanalyse nicht ausgewiesen. Dies stellt auch den wichtigsten Kritikpunkt an der vorliegenden Studie dar. Klinisch wird heutzutage beim Reizdarmsyndrom in Subtypen des Reizdarmsyndroms, wie den Diarrhö-Typ, den Obstipations-Typ, den gemischten Typ oder den Bläh-Typ, unterschieden. Sowohl Diagnostik als auch Therapie folgen bei diesen Subgruppen anderen Algorithmen. Die Suche nach einem Pauschalmedikament für alle Reizdarmsubtypen wurde streng genommen aufgegeben. Moderne Studien fokussieren auf einzelne Reizdarmsubtypen. Eine Therapiestudie zu einem Arzneimittel bei Patienten mit einem Reizdarmsyndrom, bei der nicht subtypenspezifisch eingeschlossen bzw. zumindest ausgewertet wird, hinterlässt offene Fragen und erscheint einer anderen Zeit entsprungen.

Bei welchem Subtyp ist Pinaverium nun am besten einzusetzen? Der Studie folgend scheinen Patienten mit einer erhöhten Stuhlgangsfrequenz und Patienten mit abdominellen Schmerzen geeignete Kandidaten. Ob Patienten mit einem Reizdarmsyndrom und Obstipation oder Blähungen auch profitieren, bleibt unklar; ebenso, wie es um den therapeutischen Benefit steht, wenn die Medikation nach vier Wochen abgesetzt wird. Hält der therapeutische Effekt auch nach dem Absetzen an oder sollte die Medikation dauerhaft eingenommen werden? Eine vierwöchige Studienverlängerung mit Randomisierung auf ein Fortsetzen oder ein Absetzen der Medikation hätte die Studie aufgewertet und für den klinischen Alltag sehr wichtige Fragen beantwortet. Die Entscheidung, wie es nach der vierwöchigen Therapie weitergeht, wird also nicht beantwortet und ist individuell zu entscheiden. Bei der Notwendigkeit einer dreimal täglichen Einnahme wird vermutlich die Patientencompliance die Entscheidung zu einer Dauertherapie limitieren. Eine intermittierende oder sogar bedarfsweise Therapie erscheint langfristig realistischer, obwohl ein derartiges Vorgehen bisher noch nicht in klinischen Studien untersucht wurde.

Trotz all dieser Studienlimitationen ist es sehr erfreulich, dass endlich klinische Daten den Einsatz von Pinaverium bei Patienten mit einem Reizdarmsyndrom vorliegen. Die Substanz ist in Deutschland nicht zugelassen.

Literatur

1. Zheng L, et al. Pinaverium reduces symptoms of irritable bowel syndrome in a multicenter, randomized, controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2015. doi: 10.1016/j.cgh.2015.01.015. [Epub ahead of print]

2. Canavan C, et al. The epidemiology of irritable bowel syndrome. Clin Epidemiol 2014;6:71–80.

3. Layer P, et al. [Irritable bowel syndrome: German consensus guidelines on definition, pathophysiology and management]. Z Gastroenterol 2011;49:237–93.

4. Storr M, Andrews CN. Medical management of irritable bowel syndrome in 2008: current and future directions. Can J Gastroenterol 2008;22:673–5.

Arzneimitteltherapie 2015; 33(07)