Nichtvalvuläres Vorhofflimmern

Rivaroxaban eignet sich zur Thrombose-Prophylaxe bei geplanter Kardioversion


Rika Rausch, Stuttgart, Dr. Peter Stiefelhagen, Hachenburg

Vorhofflimmern ist mit einem erhöhten Risiko für thromboembolische Ereignisse verbunden. In der Zeit vor und nach einer Kardioversion zur Wiederherstellung eines normalen Sinusrhythmus wird unabhängig von der Methode (elektrisch/pharmakologisch) eine Antikoagulation empfohlen. Die prospektive X-VeRT-Studie untersuchte nun erstmals den Nutzen des selektiven Faktor-Xa-Hemmers Rivaroxaban in dieser Indikation im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Rivaroxaban ging dabei als wirksame und sichere Alternative zu VKA hervor, wie auf einer Veranstaltung der Firma Bayer im Rahmen des diesjährigen Kardiologen-Kongress berichtet wurde.
Mit einem Kommentar von Dr. Peter Stiefelhagen

Eine elektrische oder pharmakologische Kardioversion ist indiziert bei symptomatischen Patienten mit tachykarder Herzrhythmusstörung zur Wiederherstellung eines normfrequenten Sinusrhythmus. Bei Patienten mit Vorhofflimmern von 48 h und länger oder unbekannter Dauer wird für 3 Wochen vor und 4 Wochen nach der Intervention eine Antikoagulation empfohlen [2], da das Risiko für thromboembolische Ereignisse in diesem zeitlichen Umfeld besonders hoch ist. Die Prophylaxe kann verkürzt und die Kardioversion vorgezogen werden, wenn eine transösophageale Echokardiographie keine Hinweise auf das Vorliegen von Thromben im linken Vorhof ergibt.

Ergebnisse der X-VeRT-Studie

In der X-VeRT-Studie (Explore the efficacy and safety of once-daily oral rivaroxaban for the prevention of cardiovascular events in subjects with non-valvular atrial fibrillation scheduled for cardioversion) wurde die Wirksamkeit und Sicherheit von einmal täglich Rivaroxaban zur Prophylaxe kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit Vorhofflimmern und geplanter Kardioversion im Vergleich zu VKA als bisherigem Standard untersucht [3].

In die prospektive, offene Phase-IIIb-Studie wurden 1504 Patienten mit hämodynamisch stabilem nichtvalvulären Vorhofflimmern eingeschlossen. Die Patienten erhielten randomisiert im Verhältnis 2:1 bis 6 Wochen nach der Intervention entweder einmal täglich 20 mg Rivaroxaban (bzw. 15 mg bei Creatinin-Clearance von 30–49 ml/min) oder VKA mit einem Ziel-INR zwischen 2,0 und 3,0. Je nach Vorbehandlung wurden die Patienten auf zwei Gruppen verteilt:

  • Sofortige Kardioversion mit vorangehender ein- bis fünftägiger Antikoagulation
  • Verzögerte Kardioversion mit vorangehender drei- bis achtwöchiger Antikoagulation

Der primäre Wirksamkeitsendpunkt (zusammengesetzt aus Schlaganfall, transitorischer ischämischer Attacke, systemischen Embolien außerhalb des ZNS, Myokardinfarkt und kardiovaskulärem Tod) trat unter Rivaroxaban nummerisch seltener auf als unter VKA (relatives Risiko [RR] 0,50; 95%-Konfidenzintervall [KI] 0,15–1,73). Die Antikoagulation mit Rivaroxaban war zudem mit einem niedrigeren Risiko für schwere Blutungen verbunden verglichen mit VKA (RR 0,76; 95%-KI 0,21–2,67). Tabelle 1 zeigt die Inzidenz des primären Wirksamkeits- und Sicherheitsendpunkts in Abhängigkeit von der Kardioversions-Strategie und der Pharmakotherapie.

Tab. 1. Anzahl der Patienten mit Outcome-Ereignissen [3]

Gesamt

Sofortige Kardioversion nach 1–5 Tagen Antikoagulation

Verzögerte Kardioversion nach 3–8 Wochen Antikoagulation

Rivaroxaban

VKA

Relatives Risiko (RR)

Rivaroxaban

VKA

Rivaroxaban

VKA

Primärer Wirksamkeitsendpunkt1

5 von 978 (0,51%)

5 von 492 (1,02%)

0,50

4 von 567 (0,71%)

3 von 277 (1,08%)

1 von 411
(0,24%)

2 von 215 (0,93%)

Primärer Sicherheitsendpunkt2

6 von 988 (0,61%)

4 von 499 (0,80%)

0,76

3 von 575 (0,52%)

3 von 284 (1,06%)

3 von 413
(0,73%)

1 von 215 (0,47%)

1 zusammengesetzt aus Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke, systemischen Embolien außerhalb des ZNS, Myokardinfarkt und kardiovaskulärem Tod; 2 schwere Blutungen; VKA: Vitamin-K-Antagonist

Die Zeit zwischen Randomisierung und Kardioversion war unter Rivaroxaban signifikant kürzer als unter VKA (22 vs. 30 d, p<0,001).

Erfahrungen aus dem Dresdner NOAC-Register

Im Rahmen des Dresdner NOAC-Registers wurde die Sicherheit von Rivaroxaban unter Alltagsbedingungen dokumentiert [1]. In die Analyse waren zwischen Oktober 2011 und Dezember 2013 1775 Patienten, die Rivaroxaban zur Schlaganfall-Prophylaxe bei Vorhofflimmern und wegen venöser Thromboembolien erhielten, eingeschlossen. Im Gesamtkollektiv traten 3,4 (95%-KI 2,6–4,4) schwere Blutungen pro 100 Patientenjahre auf; von diesen Blutungen konnten 62,1% konservativ behandelt werden. Bei Blutungen unter Rivaroxaban, die im Krankenhaus behandelt wurden, ergab sich 30 Tage nach dem Ereignis eine Gesamtsterblichkeitsrate von 5,1%, 90 Tage danach von 6,3%. In einer anderen Studie der Forschergruppe lag die Krankenhaussterblichkeit nach Blutungen unter VKA-Therapie bei 7,6% bzw. 14,1%. Obwohl ein direkter Vergleich dieser Studien nicht möglich ist, scheint die Rate von schweren Blutungen unter Rivaroxaban geringer zu sein als unter VKA, so die Studienautoren. Diese Einschätzung wird durch die Ergebnisse einer US-amerikanischen Pharmakovigilanzstudie mit 27467 Patienten bekräftigt [4].

Fazit

In der X-VeRT-Studie zeigte sich Rivaroxaban vergleichbar wirksam und sicher wie Vitamin-K-Antagonisten zur Antikoagulation vor und nach einer Kardioversion; die Zeit bis zur Kardioversion konnte signifikant verkürzt werden. Der Faktor-Xa-Hemmer erhielt als erster Vertreter der neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) die spezifische Anwendungsempfehlung für diese Indikation. Die Daten des Dresdner NOAC-Registers lassen vermuten, dass Blutungen unter Rivaroxaban keine gravierenderen Konsequenzen haben als VKA-induzierte Blutungen und eventuell sogar besser beherrschbar sind.

Quelle

Prof. Dr. Stefan Hohnloser, Frankfurt/Main, Priv.-Doz. Dr. Jan Beyer-Westendorf, Dresden, Presseveranstaltung „Aktuelle Studienlage und therapeutischer Alltag: Einsatz von Xarelto® bei Vorhofflimmern“, veranstaltet von Bayer Health Care im Rahmen der 81. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Mannheim, 10. April 2015.

Literatur

1. Beyer-Westendorf J, et al. Rates, management, and outcome of rivaroxaban bleeding in daily care: results from the Dresden NOAC registry. Blood 2014;124:955–62.

2. Camm AJ, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012; 33:2719–47.

3. Cappato R, et al. Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation. Eur Heart J 2014;35:3346–55.

4. Tamayo S, et al. Characterizing major bleeding in patients with nonvalvular atrial fibrillation: a pharmacovigilance study of 27 467 patients taking rivaroxaban. Clin Cardiol 2015;38:63–8.

Kommentar

Die X-VeRT-Studie ist sicherlich ein wichtiger Mosaikstein im umfassenden Studienprogramm zu Rivaroxaban. Dass Rivaroxaban im Rahmen einer Kardioversion effektiv und sicher sein müsste, sagte einem schon bisher der gesunde Menschenverstand und wurde auch durch Daten aus der Zulassungsstudie bestätigt. Die Fragestellung ist jetzt mit der X-VeRT-Studie definitiv beantwortet. Egal, ob die Kardioversion elektrisch oder medikamentös, ob sie sofort oder erst nach drei Wochen durchgeführt wird, Rivaroxaban ist genauso sicher und wirksam wie ein Vitamin K-Antagonist. Somit kann das NOAK jetzt bei Patienten mit Vorhofflimmern eingesetzt werden, unabhängig davon, ob eine Kardioversion geplant ist. Auch wenn Rivaroxaban als erstes NOAK eine Studie für diese häufige klinische Situation präsentieren kann, so sind bereits auch für die anderen NOAK entsprechende Studien auf den Weg gebracht worden. Die Ergebnisse werden sicherlich in Kürze vorliegen.

Doch einen kritischen Gesichtspunkt zur Anwendung eines NOAK bei einer Kardioversion darf man nicht verschweigen: Bisher gilt, dass nach einer 3-wöchigen effektiven Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten die Kardioversion ohne vorangegangene transösophageale Echokardiographie (TEE) durchgeführt werden kann. Mithilfe des „Marcumar-Ausweises“ kann sich der Arzt vergewissern, dass diese Voraussetzung erfüllt ist. Doch bei Gabe eines NOAK steht kein Labormonitoring zur Verfügung, das Auskunft darüber geben kann, ob der Patient das NOAK auch regelmäßig eingenommen hat. Deshalb muss man den Patienten auf dieses Risiko einer unzulänglichen Adhärenz hinweisen und bei geringstem Zweifel an seiner Einnahmentreue sicherheitshalber vor einer Kardioversion immer eine TEE durchführen.

Was die Registerdaten betrifft, so kann man – auf einen kurzen Nenner gebracht – sagen: Rivaroxaban scheint im klinischen Alltag das zu halten, was es in der Zulassungsstudie versprochen hat, nämlich dass es zumindest genau so gut wirkt wie ein Vitamin K-Antagonist, aber in Bezug auf schwere, vor allem intrakranielle Blutungen mehr Sicherheit bietet.

Arzneimitteltherapie 2015; 33(07)