Frauenspezifische Therapie der Migräne

Unter einer Migräne versteht man rezidivierend auftretende moderate bis stärkste Kopfschmerzattacken, die häufig, aber nicht immer, hemikraniell lokalisiert sind und einen pochenden Schmerzcharakter aufweisen [16]. Die einzelne Migräneattacke dauert typischerweise zwischen 4 und 72 Stunden und ist von Migräne-typischen vegetativen Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen, Phono- und Photophobie begleitet. Während der Attacken besteht ein Ruhebedürfnis, die Beschwerden nehmen häufig bei körperlicher Anstrengung zu. Etwa 10% der Bevölkerung leiden unter Migräne, wobei Frauen zwei- bis dreimal so häufig wie Männer betroffen sind [11]. Bei Frauen verläuft die Migräne häufig heftiger, es kommt zu länger andauernden und schmerzhafteren Migräneattacken mit ausgeprägteren vegetativen Begleitsymptomen [4, 18, 20]. Außerdem ist häufiger als bei Männern eine Chronifizierung der Beschwerden zu beobachten.

In der Behandlung von weiblichen Migränepatienten ergeben sich spezielle Fragestellungen, die einen spezifischen Therapieansatz notwendig machen. Hierzu zählen die Therapie während der Menstruation, in der Schwangerschaft und Stillzeit sowie in der Peri- und Menopause.

Mehr als 50% der Frauen berichten über eine menstruelle Häufung ihrer Migräneattacken, wobei nur 14% eine rein menstruelle Migräne aufweisen (Tab. 1 und 2). Das heißt, dass Migräneattacken ausschließlich im Rahmen der Menstruation auftreten. Dabei beginnen die Migräneattacken zumeist ein bis zwei Tage vor der Menstruation und dauern dann über mehrere Tage an. Die Ursache dieser menstruellen Häufung von Migräneattacken wird einem Abfall der Estrogenkonzentration perimenstruell zugeschrieben, der in der späten Lutealphase des Menstruationszyklus sowie im hormonfreien Intervall bei Anwendung eines oralen Kontrazeptivums zu beobachten ist. Diese Migräneattacken sind häufig stärker und dauern länger an, was sich durch den anhaltenden hormonellen Trigger im Rahmen des Estrogenabfalls während der Menstruation erklären lässt [31]. Bei diesen Patientinnen wirkt die gängige Akutmedikation häufig schlechter als bei gewöhnlichen Migräneattacken. Bisher sind keine Arzneimittel speziell für die Behandlung der akuten Migräneattacken oder zur prophylaktischen Therapie bei menstrueller Migräne zugelassen.

Wie auch bei der „normalen“ Migräne stellen Triptane das Mittel der ersten Wahl zur Attackentherapie dar. Bei der menstruellen Migräne ergibt sich jedoch häufiger die Problematik des Wiederkehrkopfschmerzes, das heißt, dass das Triptan initial zu einer guten Schmerzreduktion führt, es aber nach Abklingen der Arzneimittelwirkung zu einem Wiederaufflammen des Kopfschmerzes kommt, da die Migräneattacke noch nicht beendet ist.

Frovatriptan (z.B. Allegro^®) ist ein klassisches Triptan und damit eine Agonist am Serotonin(5-Hydroxytryptamin, 5-HT)-1B/1D-Rezeptor. Die Hauptwirkung bezüglich der Schmerzlinderung beruht wahrscheinlich auf einer Reduktion der Freisetzung vasoaktiver Neuropeptide aus trigeminalen Endigungen an intrakraniellen Gefäßen sowie der Dura mater und einer Inhibierung der nozizeptiven Neurotransmission in den trigeminozervikalen Kerngebieten, die sich im Hirnstamm und der Medulla oblongata befinden. Zudem weisen Triptane auch vasokonstriktorische Eigenschaften an den intrakraniellen extrazerebralen Gefäßen auf [14]. Der wahrscheinliche Vorteil von Frovatriptan gegenüber anderen Triptanen in der Behandlung der menstruellen Migräne liegt in der vergleichsweise langen Halbwertszeit von 26 Stunden, die das Auftreten eines Wiederkehrkopfschmerzes reduziert. In einer Analyse von allen derzeit zugelassenen Triptanen ließ sich dies belegen. Frovatriptan zeigte hier die niedrigste mittlere Rate an Wiederkehrkopfschmerz [12]. Zudem liegen Daten von drei Placebo-kontrollierten Studien [3, 29, 33] und einer diese Studie zusammenfassende Metaanlyse [7] vor, in denen Frovatriptan 2,5 mg mit Almotriptan 12,5 mg, Rizatriptan 10 mg oder Zolmitriptan 2,5 mg verglichen wurde [3, 29, 33]. In der gepoolten Analyse [7] zeigte sich bezüglich der Schmerzfreiheit nach zwei Stunden kein signifikanter Unterschied nach der Behandlung mit Frovatriptan verglichen mit den anderen Triptanen (30% vs. 34%). Auch für den Endpunkt Schmerzreduktion nach zwei Stunden fanden sich keine signifikanten Unterschiede (55% Frovatriptan, 59% andere Triptane). Signifikante Unterschiede zeigten sich aber im Auftreten des Wiederkehrkopfschmerzes, der in der Gruppe der mit Frovatriptan behandelten Patienten 27% betrug, bei den mit anderen Triptanen behandelten Patienten dagegen 40% (p<0,001).

Frovatriptan wird zumeist gut vertragen; als häufigste Nebenwirkungen treten Übelkeit, Schwindel, Parästhesien und Müdigkeit auf, wobei die Symptomatik zumeist mild oder moderat ist. Verglichen mit Sumatriptan scheint Frovatriptan besser verträglich zu sein [13]. Auch verglichen mit Almotriptan, Rizatriptan und Zolmitriptan scheint Frovatriptan ein günstigeres Nebenwirkungsprofil aufzuweisen, insbesondere auch hinsichtlich kardiovaskulärer Nebenwirkungen [7]. Die Kontraindikationen für die Einnahme von Frovatriptan entsprechen denen der anderen Triptane (u.a. vorbestehende kardiovaskuläre Erkrankungen z.B. Myokardinfarkt, schwerwiegende arterielle Hypertonie, pAVK, anamnestischer Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke).

Aufgrund der vorliegenden Datenlage wird Frovatriptan daher auch in einer Reihe von nationalen Leitlinien sowie der deutschen Leitlinie zur Akuttherapie der menstruellen Migräne empfohlen (siehe Leitlinie „Therapie der Migräne“ awmf.org). Alternativ kann auch ein Therapieversuch mit anderen Triptanen unternommen werden. Außerdem kann eine Kombination aus einem Triptan und einem NSAR (z.B. Sumatriptan 100 mg und Naproxen 500 bis 1000 mg) erwogen werden, da sich hierdurch die Wirkdauer des Triptans verlängern lässt [2, 5]. Additiv kann zur Wirkverstärkung der analgetischen Medikation ein Antiemetikum (z.B. Metoclopramid 10 mg) eingenommen werden.

Oft treten während der gesamten Phase der Menstruation Migräneattacken auf, sodass eine Kurzzeit-Prophylaxe während dieses Zeitraums notwendig sein kann, die der Entstehung von Migräneattacken vorbeugt. Auch hier kann Frovatriptan eingesetzt werden, zumeist in einer Dosierung von zweimal 2,5 mg/Tag. Die Wirksamkeit ist in zwei kontrollierten Studien gezeigt worden [6, 30].

Silberstein et al. untersuchte in einer dreiarmigen Placebo-kontrollierten doppeltverblindeten Studie im Cross-over-Design die Wirksamkeit von Frovatriptan 2,5 mg einmal pro Tag vs. zweimal pro Tag vs. Placebo [30]. Die Therapie wurde dabei über sechs Tage durchgeführt und startete zwei Tage vor Beginn der Menstruation. Als primärer Endpunkt wurde das Auftreten von Migränekopfschmerzen in diesem Sechstagesintervall untersucht. Insgesamt wurden 546 Frauen in die Studie eingeschlossen. Beide Frovatriptan-Therapiearme waren der Placebo-Gruppe hinsichtlich des primären Endpunktes signifikant überlegen (p<0,0001), wobei die zweimalige Gabe von Frovatriptan besser war als die einmalige Gabe (p<0,001). Die Einnahme von Frovatriptan reduzierte zudem die Intensität und Länge der auftretenden Migräneattacken sowie die Notwendigkeit der Einnahme einer Notfallmedikation, wobei sich auch hier ein dosisabhängiger Therapieeffekt nachweisen ließ. Die aufgetretenen Nebenwirkungen entsprachen denen einer Einnahme zur Akuttherapie.

In einer weiteren Studie wurde mittels eines ähnlichen Studiendesigns die Wirksamkeit dieser Therapie bei 410 Frauen untersucht, die schwer zu behandelnde menstruell getriggerte Migräneattacken aufwiesen [6]. Diese wurden definiert als ein nicht ausreichendes Ansprechen auf die übliche Triptan-Akutmedikation. Die Therapie erfolgte über drei Menstruationszyklen. Auch hier zeigte sich eine Überlegenheit des Frovatriptan-Regimes, wobei die zweimal tägliche Einnahme von Frovatriptan erneut der einmal täglichen Einnahme überlegen war.

In einer unverblindeten nicht-randomisierten Studie wurde die Wirksamkeit von Frovatriptan (2,5 mg/Tag) mit der Anwendung eines transdermalen Estrogenpflasters (25 µg) oder Naproxen (500 mg/Tag) jeweils in der Kurzzeitprophylaxe über sechs Tage verglichen [15]. Die tägliche Inzidenz der Migräneattacke zeigte sich unter der Therapie mit Frovatriptan deutlich reduziert im Vergleich zu den anderen beiden Therapiearmen (p=0,045). Gleiches zeigte sich bezüglich der Kopfschmerzintensität. Allerdings sind diese Daten nur bedingt aussagekräftig, da die Gruppengrößen jeweils nur sehr klein waren (Frovatriptan-Arm n=14, Estrogen-Arm n=10, Naproxen-Arm n=14).

Die Datenlange zur Anwendung anderer Triptane ist stark eingeschränkt. In einer kleinen offenen Studie (n=20) konnte die Wirksamkeit von Sumatriptan zur Behandlung der menstruellen Migräne gezeigt werden, wobei Sumatriptan oral in einer Dosierung von 25 mg dreimal täglich eingenommen wurde [26]. In einer weiteren offenen Studie mit 59 Migränepatientinnen wurde die zweimal tägliche Einnahme von Naratriptan 1 mg untersucht, wobei sich eine Reduktion von Migräneattacken nachweisen ließ [25]. In einer doppelblinden Studie ließ sich ebenfalls die Wirksamkeit von zweimal 1 mg Naratriptan nachweisen, dagegen war Naratriptan in einer höheren Dosierung von zweimal 2,5 mg nicht wirksam [27].

Auch wenn eine hormonelle Triggerung der menstruellen Migräenattacken wahrscheinlich ist, konnte diese Hypothese bisher nicht durch die überzeugende Wirksamkeit einer Hormontherapie mit Estrogenen bestätigt werden [32]. Möglichweise haben höhere Dosen von konjugierten Estrogenen einen positiven Effekt auf die menstruelle Migräne, allerdings wäre eine solche Substitutionstherapie mit einem höheren kardiovaskulären Risiko verbunden, welches einen möglichen Nutzen der Therapie überwiegen würde. MacGregor et al. untersuchten in einer doppelblinden, Placebo-kontrollierten Studie die Wirksamkeit von Estrogen-Gel verglichen mit einem Placebo-Gel [22]. Die Therapie wurde dabei zehn Tage nach Ovulation begonnen und bis zum zweiten Tag der Menstruation fortgesetzt. In der Verum-Gruppe zeigte sich eine geringe Abnahme der Migränefrequenz sowie der Kopfschmerzintensität und der begleitenden Übelkeit. Allerdings schien sich die Migräne lediglich verschoben zu haben, da es fünf Tage nach Absetzen des Estrogen-Gels zu gehäuften Migräneattacken verglichen mit Placebo kam. Ähnliches war bereits in anderen Studien mit dem Einsatz einer Hormontherapie beobachtet worden [22]. Der Einsatz einer oralen Kontrazeption ohne Pillenpause, um den Estrogenabfall im Rahmen der Menstruation zu verhindern, zeigte keine konsistenten Resultate bezüglich der Wirksamkeit einer solchen Therapie. Insbesondere aufgrund der möglichen Nebenwirkungen und Risiken kann derzeit eine Einnahme einer oralen Kontrazeption mit der alleinigen Indikation einer menstruellen Migräne nicht empfohlen werden.

Nur wenige Studiendaten liegen zur Wirksamkeit von Naproxen zur Kurzzeitprophylaxe der menstruellen Migräne vor. In einer kleinen Studie, an der 25 Patientinnen teilnahmen, wurden 500 mg Naproxen täglich für sieben Tage vor Beginn der Menstruation bis sieben Tage nach Beginn der Menstruation eingenommen [1]. Nach drei bzw. sechs Monaten zeigte sich eine leichte Abnahme der Migräneattacken von durchschnittlich 1,7 Migräneattacken pro Monat auf 1,2 nach drei Monaten (p<0,001) sowie auf 1,1 nach sechs Monaten (p<0,001). Ein wesentlich deutlicherer Effekt zeigte sich auf die Dauer der Migräneattacken, die sich unter der Medikation mit Naproxen von 25,6 Stunden auf 15,5 Stunden nach drei Monaten (p<0,02) sowie auf 13,35 Stunden nach sechs Monaten (p<0,001) verkürzte. Auch bezüglich der Schmerzintensität der Migräneattacken zeigte sich ein signifikanter Therapieeffekt. Allerdings ist die Aussagekraft der Studie aufgrund der kleinen Teilnehmerzahl als eher gering einzuordnen. Zudem ist basierend auf den vorliegenden Daten von einem vergleichsweise moderaten Therapieeffekt auszugehen.

Auch Magnesium kann gegebenenfalls in der Prophylaxe der menstruellen Migräne eingesetzt werden. In einer kleinen Placebo-kontrollierten Studie mit 24 Teilnehmerinnen wurde die Wirksamkeit von Magnesium (360 mg) untersucht [10]. Die Magnesium-Therapie wurde dabei zu Beginn des Eisprungs (Zyklustag 15) begonnen und bis zum Beginn der Menstruation durchgeführt. In der Therapiegruppe zeigte sich ein moderater Therapieeffekt im Sinne einer Reduktion der Kopfschmerztage sowie der Schmerzintensität.

Bei Frauen, die neben den menstruell getriggerten Migräneattacken auch noch weitere Migräneattacken aufweisen, ist die Durchführung einer Kurzzeit-Prophylaxe nicht sinnvoll, zumal dann bei zu häufiger Einnahme eines Triptans oder NSAR die Gefahr der Entwicklung eines Kopfschmerzes bei Medikamentenübergebrauch besteht. In diesem Fall sollte auf die gängige medikamentöse prophylaktische Migränetherapie mit beispielsweise Betablockern, Amitriptylin oder Topiramat zurückgegriffen werden.

60- bis 70% der Frauen mit Migräne berichten über eine deutliche Besserung ihrer Migräne bis hin zu einem völligen Sistieren der Beschwerden während der Schwangerschaft [21]. Insbesondere bei Patientinnen mit einer menstruellen Migräne ist mit einer deutlichen Beschwerdebesserung zu rechnen. Allerdings persistiert bei einem Drittel der Patientinnen die Migräne, nimmt in Einzelfällen sogar zu, sodass eine medikamentöse Therapie trotz Schwangerschaft notwendig wird [21]. Es sollte – wie auch bei Behandlung der „normalen“ Migräne – zunächst auf nichtmedikamentöse Verfahren wie Entspannungsübungen (z.B. progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen) und Ausdauersport zurückgegriffen werden. Die Studienlage zur medikamentösen Therapie während der Schwangerschaft ist naturgemäß beschränkt, da keine kontrollierten Studien durchgeführt werden (können), sodass die bestehenden Empfehlungen auf Registern bzw. einfachen Beobachtungen beruhen. In dieser speziellen Therapiekonstellation ist zu betonen, dass nie eine 100%ige Sicherheit bezüglich der Nicht-Teratogenität bestehen kann, und dass daher Schmerzmittel keinesfalls „Lifestyle-Medikamente“ darstellen sollen und können. Die hier ausgesprochenen Therapieempfehlungen zur Teratogenität orientieren sich an den Empfehlungen von embryotox.de.

Während aller Trimester stellt Paracetamol (Dosierung 500 bis 1000 mg) das Mittel erster Wahl dar. Bisher konnte keine Teratogenität des Arzneistoffs nachgewiesen werden. Einzelne Studien postulierten eine erhöhtes Auftreten von Asthma bronchiale [17], ADHS [19] bzw. Hodenhochstand [24] nach regelmäßiger Einnahme während der Schwangerschaft, wobei diese Zusammenhänge bisher nicht eindeutig nachgewiesen werden konnten. Eine sporadische Einnahme bei starken Migräneattacken, sofern dies zur Schmerzkupierung notwendig ist, scheint basierend auf der vorliegenden Datenlage ungefährlich.

Alternativ kann die Einnahme von Ibuprofen (Dosierung 400 bis 800 mg) erfolgen. Allerdings darf dieses nur im ersten und zweiten Trimenon der Schwangerschaft eingenommen werden, da es im letzten Drittel zu einem Verschluss des Ductus arteriosus Botalli beim Fetus kommen kann. Auch die Nierenfunktion des Fetus kann durch die Ibuprofen-Einnahme gehemmt werden, sodass schlimmstenfalls eine Anurie auftritt. Bei einigen Patientinnen reicht insbesondere bei schweren Migräneattacken die Einnahme von Paracetamol bzw. Ibuprofen jedoch nicht aus.

Alternativ kann in diesem Fall die Einnahme von Triptanen erfolgen, wobei Sumatriptan (100 mg p.o.) bevorzugt werden sollte, da für dieses Triptan die beste Studienlage vorliegt [9, 28]. Die besten Daten liegen dabei für eine Einnahme im ersten Trimenon vor, aber auch für die Einnahme während des zweiten und dritten Trimenons findet sich kein Hinweis auf Teratogenität.

Additiv zur Einnahme eines Analgetikums können zudem Antiemetika in der Attackentherapie der Migräne eingesetzt werden. Metoclopramid stellt dabei das Mittel der ersten Wahl dar (Dosierung: 10–20 mg). Es wirkt zum einen der Gastroparese entgegen, die häufig die Resorption der Analgetika behindert, besitzt aber auch selbst analgetische Eigenschaften. Metoclopramid ist ein Dopamin-Antagonist, zudem wirkt es antagonistisch am 5-HT₃-Rezeptor sowie agonistisch am 5-HT₄-Rezeptor. Bisher zeigen sich keine Hinweise auf einen möglichen teratogenen Effekt des Präparats. Allerdings empfiehlt die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) von einer geburtsnahen Anwendung abzusehen, da vereinzelt Fälle extrapyramidaler Nebenwirkungen bei Neugeborenen berichtet wurden [34]. Aufgrund der extrapyramidalen sowie kardialen Nebenwirkungen hat der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP; Committee for medicinal products for human use) der EMA zudem die Genehmigung für das Inverkehrbringen von oralen Flüssigkeitsformulierungen von Metoclopramid mit einer Konzentration von über 1 mg/ml widerrufen. Zudem empfiehlt das CHMP die Einzeldosierung für Metoclopramid auf 10 mg zu begrenzen.

Domperidon, ein ähnliches Prokinetikum mit allerdings fehlender ZNS-Gängigkeit, sollte aufgrund fehlender Erfahrung und beobachteten teratogenen tierexperimentellen Effekten nicht in der Schwangerschaft eingesetzt werden.

Als Alternative zu Metoclopramid kann das Antihistaminikum Dimenhydrinat als Antiemetikum eingesetzt werden (Dosierung 50 mg/Tag). Dimenhydrinat ist ein H₁-Rezeptor-Antagonist und blockiert kompetitiv die entsprechenden Rezeptoren im Brechzentrum in der Medulla oblongata. Auch hier besteht weiterreichende Erfahrung ohne Hinweis auf eine teratogene Wirkung des Präparats.

Wenn möglich, sollte eine prophylaktische medikamentöse Migränetherapie drei Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden.

Nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen sollten ausgebaut und intensiviert werden. Eine dauerhafte medikamentöse Prophylaxe ist bei denjenigen Patientinnen indiziert, die schwere und häufige Migräneattacken aufweisen, die sich durch eine entsprechende Akuttherapie nur unzureichend behandeln lassen, und die von einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität berichten. Eine medikamentöse Prophylaxe sollte dabei immer nur nach Rücksprache mit dem behandelnden Gynäkologen begonnen werden. Vor Beginn einer medikamentösen Prophylaxe sollte die Patientin darüber aufgeklärt werden, dass es mindestens sechs Wochen dauert, bis mit einer Wirksamkeit der Prophylaxe zu rechnen ist.

Das Präparat erster Wahl ist dabei Magnesium in einer Dosierung von zweimal 400 mg pro Tag. Der Vorteil dieser Substanz ist die gute Verträglichkeit. Nur bei einer höhergradigen Niereninsuffizienz ist die Einnahme kontraindiziert. Als einzige wichtige Nebenwirkung ist das Auftreten von Durchfall zu nennen, wobei dieser zumeist dosisabhängig auftritt und nach entsprechender Dosierungsanpassung nicht zu einem Therapieabbruch führen sollte. Diese Medikation kann während aller Trimester der Schwangerschaft eingenommen werden.

Sollte es unter einer Therapie mit Magnesium nicht zu einer Besserung der Beschwerden kommen, kann alternativ bzw. additiv mit einer medikamentösen Prophylaxe mit Metoprolol (Dosierung: zweimal 23,75 mg/Tag) begonnen werden [11a]. Die Wirkweise dieses Beta₁-Rezeptorblockers auf die Pathophysiologie der Migräne ist bislang ungeklärt. Metoprolol weist eine gute Plazentagängigkeit auf. Hinweise auf ein teratogenes Risiko fanden sich bei der Anwendung bisher aber nicht. Es wurde lediglich beobachtet, dass Säuglinge, die mit einem Betablocker in Kontakt gekommen sind, ein niedrigeres Geburtsgewicht aufwiesen. Dieser Zusammenhang konnte bisher allerdings nicht eindeutig belegt werden. Um Symptome wie Bradykardie, Hypotonie und Hypoglykämie beim Neugeborenen zu vermeiden, legen einige Experten nahe, die mütterliche Medikation 24 bis 48 Stunden vor der Entbindung abzusetzen. Diese Empfehlung kann jedoch derzeit nicht durch entsprechende Studiendaten untermauert werden. In der Praxis scheint dieses Vorgehen nicht notwendig zu sein, da die betroffenen Säuglinge zumeist nur eine milde und kurzzeitige Symptomatik aufweisen und das Risiko für die Mutter durch Absetzen der entsprechenden Medikation größer wäre als ihr Nutzen. Wichtig ist jedoch, dass das an der Geburt beteiligte medizinische Personal über die Einnahme der Medikation informiert ist.

Mittel der 3. Wahl ist Amitriptylin (Dosierung 10–50 mg/Tag). Hierbei handelt es sich um ein trizyklisches Antidepressivum, welches unter anderem die Wiederaufnahme von Nordardrenalin und Serotonin verhindert. Aufgrund der hohen Lipidlöslichkeit weist Amitriptylin eine gute Plazentagängigkeit auf. Bezüglich der Einnahme während der Schwangerschaft besteht ein hoher Erfahrungsumfang. Soweit beurteilbar scheint Amitriptylin keine teratogenen Eigenschaften aufzuweisen. Allerdings sind bei Neugeborenen häufiger Anpassungsstörungen bzw. Entzugssymptome zu beobachten. Die Einnahme insbesondere gegen Ende der Schwangerschaft sollte daher nur mit viel Zurückhaltung und unter genauer Prüfung der Indikation erfolgen.

Vom Einsatz von Valproinsäure zur prophylaktischen Therapie der Migräne sollte in Zukunft bei Mädchen/Jugendlichen und Frauen im gebärfähigen Alter grundsätzlich verzichtet werden, da bei Einnahme während der Schwangerschaft eine stark erhöhtes Risiko für das Auftreten von schwerwiegenden Entwicklungsstörungen (30–40%) sowie angeborenen Missbildungen (bis zu 10%) besteht [35].

Einige Studien zeigen, dass Stillen möglicherweise protektiv auf das Auftreten von Migräneattacken wirkt, sodass zumindest direkt nach der Geburt nur eine geringe Rate an Migräneattacken zu beobachten ist. Allerdings kommt es bei etwa der Hälfte der Patientinnen mit vorbestehender Migräne rasch zu einer Wiederkehr der Symptomatik, zumeist mit Auftreten der ersten postpartalen Menstruation.

Das Therapieregime ähnelt den Möglichkeiten während der Schwangerschaft [8]. Auch hier können Paracetamol und Ibuprofen als Mittel der ersten Wahl zur Attackentherapie eingesetzt werden. Sollte diese Medikation nicht ausreichend sein, kann alternativ Sumatriptan eingenommen werden. Dabei sollte darauf geachtet werden, einen möglichst langen zeitlichen Abstand zwischen der Einnahme der Akutmedikation und dem nächsten Stillen sicherzustellen. Da Sumatriptan in die Muttermilch übergeht, können Säuglinge vor einer Einwirkung geschützt werden, indem während 12 Stunden nach der Einwirkung auf das Stillen verzichtet wird.

Metoclopramid als zusätzliches Antiemetikum sollte in der Stillzeit nur zurückhaltend eingesetzt werden, da ein Übertritt der Substanz in die Muttermilch belegt ist und relevante Plasmaspiegel gegebenenfalls auch beim Säugling auftreten können. Hierdurch ist es möglich, dass beim Säugling nach dem Stillen gastrointestinale Beschwerden auftreten. Zudem ist eine Erhöhung des kindlichen Prolactin-Spiegels denkbar, wobei diesbezüglich keine eindeutigen Daten vorliegen. Das CHMP der EMA lehnt den Einsatz von Metoclopramid in der Stillzeit vollständig ab [34]. Nach Einnahme von Domperidon wurden bei gestillten Kindern bisher allerdings keine schweren, den Säugling gefährdenden Nebenwirkungen gesehen, sodass dieses Medikament gegebenenfalls in der Akuttherapie der Migräne eingesetzt werden kann. Anzumerken ist hier, dass es durch die Einnahme bei der Mutter zu einer Steigerung der Milchproduktion kommen kann, weshalb das Präparat in dieser Indikation auch eingesetzt wird. In der Migräneindikation sollte eine möglichst niedrige Dosierung (10 mg) und ein möglichst kurzer Einnahmezeitraum gewählt werden.

Dimenhydrinat geht ebenfalls in die Muttermilch über und kann beim Säugling Symptome in Form von Sedierung und Übererregbarkeit verursachen. Auch hier sollte eine Einnahme nur mit großer Zurückhaltung und über einen möglichst kurzen Zeitraum erfolgen.

Wie erwähnt, ist Magnesium Mittel der ersten Wahl in der Prophylaxe der Migräne. Es kann auch während der Stillzeit eingenommen werden. Die Einnahme von Metoprolol und Amitriptylin kann ebenfalls erfolgen, ohne dass hierdurch eine Schädigung des gestillten Kindes zu befürchten ist. Atenolol und Flunarizin sollten dagegen während der Stillzeit nicht eingesetzt werden [8].

Zwar kommt es in der Menopause häufig zu einer deutlichen Besserung der Migränesymptomatik, oft geht dieser Besserung aber eine Phase deutlicher Zunahme der Migränebeschwerden im Rahmen der sogenannte Perimenopause voraus [23]. Diese ist wahrscheinlich auf die in dieser Zeit stattfindenden hormonellen Umstellungsprozesse zurückzuführen. Die zunächst naheliegende Hormonersatztherapie kann aktuell aufgrund der damit einhergehenden Nebenwirkungen und Risiken (kardiovaskulär, kanzerogen) nicht empfohlen werden. Zudem gibt es keine Studiendaten, die die Wirksamkeit einer solchen Hormonersatztherapie belegen. Prinzipiell unterscheiden sich die Therapieempfehlungen in der Akut- und der prophylaktischen Therapie nicht von der Behandlung der „normalen“ Migräne (siehe Leitlinie „Therapie der Migräne“ awmf.org). Allerdings muss die Therapie viel häufiger an individuelle Risikofaktoren und Vorerkrankungen angepasst werden (Tab. 3). So haben viele ältere Patienten kardiovaskuläre Risikofaktoren und gegebenenfalls schon ein kardiovaskuläres Ereignis erlitten, sodass beispielsweise der Einsatz von Triptanen kontraindiziert ist.

Bei von Migräne betroffenen Frauen müssen spezielle Therapiesituationen beachtet werden, in der die zur Verfügung stehende Akutmedikation und prophylaktische Medikation angepasst werden müssen, um eine optimale Therapie zu ermöglichen und unerwünschte Nebenwirkungen zu vermeiden. Bei der rein menstruellen Migräne profitieren viele Patientinnen von einer Kurzzeitprophylaxe mit Frovatriptan. In der Schwangerschaft und Stillzeit sollte, wenn möglich, auf eine medikamentöse Therapie verzichtet werden. Sollte dies nicht möglich sein, so kann Magnesium als Mittel erster Wahl zur medikamentösen Migräneprophylaxe eingesetzt werden. Paracetamol kann gegebenenfalls als Akutmedikation verwendet werden. In der Menopause muss bei der Auswahl der Medikamente vor allem beachtet werden, dass mit höherem Alter auch die Zahl der Komorbidtitäten zunimmt, die bei Auswahl des Präparates berücksichtigt werden müssen.

DH gibt als potentielle Interessenkonflikte finanzielle Unterstützung für Forschungsprojekte von Grünenthal und Allergan an. Zudem wird die Forschungsarbeit durch einen Grant vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF 01EM 0513) unterstützt.

SN gibt an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

HCD gibt als potentielle Interessenkonflikte Honorare für die Planung, Ausführung oder Teilnahme an klinischen Studien, Teilnahme an Advisory Boards oder Vorträge an. Diese wurden erhalten von: Addex Pharma, Alder, Allergan, Almirall, Amgen, AstraZeneca, Autonomic Technology, Bayer Vital, Berlin Chemie, Böhringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Chordate, CoLucid, Coherex, Electrocore, GlaxoSmithKline, Grünenthal, Janssen-Cilag, Labrys Biologicals, Lilly, La Roche, 3M Medica , Menerini, Minster, MSD, Novartis, Johnson & Johnson, Pierre Fabre, Pfizer, Schaper und Brümmer, Sanofi, St. Jude Medical und Weber & Weber. Außerdem gibt er finanzielle Unterstützung für Forschungsprojekte an von: Allergan, Almirall, AstraZeneca, Bayer, Electrocore, GSK, Janssen-Cilag, MSD und Pfizer. Kopfschmerzforschung an der Universitätsklinik für Neurologie und dem Westdeutschen Kopfschmerzzentrum Essen erfolgt durch: Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG), Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF), und die Europäische Union (EU). HCD gibt an, keine Aktien oder Anteile von Pharmafirmen zu besitzen.

MO hat finanzielle Unterstützung durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF 01EM 0513) erhalten.

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Priv.-Doz. Dr. med. Dagny Holle ist seit 2014 Oberärztin der Klinik für Neurologie des Universitätsklinikums Essen sowie wissenschaftliche Leiterin des Westdeutschen Kopfschmerzzentrums Essen. Nach dem Studium in Mainz, Boston und Jerusalem absolvierte sie ihre Facharzt-Weiterbildungszeit an der Universitätsklinik Essen sowie der LVR-Klinik der Heinrich-Heine Universität Düsseldorf. 2013 habilitierte sie im Fach Neurologie. Klinische und wissenschaftliche Schwerpunkte ihrer Arbeit sind Kopfschmerz- und Schwindelerkrankungen.

Priv.-Doz. Dr. med. Dagny Holle, Dr. med. Steffen Nägel, Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Priv.-Doz. Dr. med. Mark Obermann, Klinik für Neurologie und Westdeutsches Kopfschmerzzentrum Essen, Universitätsklinikum Essen, Hufelandstraße 55, 45147 Essen, E-Mail: dagny.holle@uk-essen.de