Was es bei der Umstellung auf Sacubitril/Valsartan zu beachten gibt

Knapp zwei Millionen Menschen in Deutschland sind von chronischer Herzinsuffizienz betroffen. Typische, die Lebensqualität massiv einschränkende Symptome sind Dyspnoe, schwere Erschöpfung und Ödeme. Nicht selten müssen Betroffene wiederholt ins Krankenhaus aufgenommen werden: Die sogenannte stationäre Morbiditätsziffer der Herzinsuffizienz stieg in den letzten Jahren stetig und betrug 490,8 vollstationäre Fälle pro 100000 Einwohner im Jahr 2013 [1].

Nach den Leitlinien der European Society of Cardiology von 2012 umfasst die gängige Standardtherapie bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) zunächst die Anwendung eines Inhibitors des Angiotensin-konvertierenden Enzyms (ACE) oder des Angiotensin-II-Rezeptors Typ 1 (AT₁) sowie eines Betablockers [3]. Seit Anfang 2016 steht für erwachsene Patienten mit symptomatischer, chronischer HFrEF außerdem Sacubtril/Valsartan zur Verfügung (Entresto^®, vormals LCZ696). Hierbei handelt es sich um einen sogenannten supramolekularen Salzkomplex mit zwei funktionalen Einheiten: Sacubitril ist ein Neprilysin-Inhibitor, ein Prodrug des aktiven Neprilysin-Inhibitors LBQ657; Valsartan hemmt als AT₁-Blocker das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS). Sacubitril/Valsartan beeinflusst somit direkt das natriuretische Peptid-System, das maßgeblich an Entstehung und Fortschreiten einer Herzinsuffizienz beteiligt ist.

Ausschlaggebend für die Zulassung waren die Daten der Studie PARADIGM-HF (Prospective comparison of ARNI with ACEI to determine impact on global mortality and morbidity in heart failure) mit 8442 eingeschlossenen Herzinsuffizienz-Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion. Aufgrund der positiven Ergebnisse wurde die Studie vorzeitig beendet: Unter Sacubitril/Valsartan konnten im Vergleich zu Enalapril der kombinierte Endpunkt aus kardiovaskulär-bedingter Sterblichkeit und krankheitsbedingter Hospitalisierung um 20% und die Gesamtsterblichkeit um 16% gesenkt werden [4]. Auch die Lebensqualität verbesserte sich.

Je nach Vorbehandlung gelten unterschiedliche Hinweise, um einen Patienten auf die Zieldosis von zweimal täglich 97 mg/103 mg Sacubitril/Valsartan einzustellen (Abb. 1) [2]:

• ACE-Hemmer oder AT₁-Blocker müssen vor der Gabe von Sacubitril/Valsartan abgesetzt werden.
• Um ein Angioödem zu vermeiden, müssen zwischen letzter ACE-Hemmer-Gabe und Beginn der ARNI-Gabe mindestens 36 Stunden liegen.
• Nicht mit ACE-Hemmer oder AT₁-Blocker vorbehandelte Patienten sollten laut Fachinformation nach dem Schema „von niedriger Dosierung kommend“ eingestellt werden (Abb. 1).
• Betablocker müssen nicht abgesetzt werden.

Sacubitril/Valsartan zeigte sich in der Zulassungsstudie überlegen gegenüber Enalapril in Bezug auf die Sterblichkeit und Hospitalisierungen. Inwiefern sich die Daten aus der Studie auf den klinischen Alltag übertragen lassen, wird sich in der nächsten Zeit zeigen.

Prof. Dr. med. Michael Böhm, Homburg, Prof. Dr. med. Heydar Omran, Bonn, Dr. Rüdiger Merkel, Nürnberg; Einführungspressekonferenz „Entresto^®: Der Durchbruch in der Therapie der chronischen Herzinsuffizienz“, veranstaltet von der Novartis Pharma GmbH am 2. Dezember 2015, München.

1. Deutsche Herzstiftung e.V. (Herausgeber). 27. Deutscher Herzbericht 2015.

2. Fachinformation Entresto^®. November 2015.

3. McMurray JJ et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J 2012; 33:1787–847.

4. McMurray JJ et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371:993–1004.