Initiale Kombinationstherapie ist sinnvoll

Der Anteil der gut kontrollierten Patientinnen und Patienten mit arterieller Hypertonie ist in den letzten Jahren von 40% auf über 70% gestiegen. Doch trotz einer großen Auswahl an Antihypertensiva und Kombinationspräparaten sind viele Patienten nicht ausreichend eingestellt, und dies, obwohl die Hypertonie einer der wichtigsten Risikofaktoren für Mortalität und Morbidität darstellt. Bereits eine Blutdrucksenkung bei milder Hypertonie senkt das absolute Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis oder Tod um etwa 7%. Als Zielblutdruck gilt heute ein Wert <140/90 mmHg, auch für Diabetiker und Patienten mit Nierenerkrankungen [1]. Bei betagten Patienten über 80 Jahre wird ein Zielwert <150 mmHg und bei einer relevanten Proteinurie ein Wert von <130/80 mmHg propagiert. Doch die Ergebnisse der kürzlich veröffentlichten SPRINT-Studie, in der Patienten mit einem Ziel-Blutdruckwert <120 mmHg sowohl hinsichtlich Sterblichkeit als auch bezüglich kardiovaskulärer Ereignisrate und Herzinsuffizienz signifikant besser abschnitten, wird die Diskussion über den optimalen Zielwert erneut entfachen und eventuell zu einer Änderung der Leitlinien führen.

In den Leitlinien wird eine Stufentherapie empfohlen. Doch es gibt eine Reihe von Argumenten dafür, vor allem bei kardiovaskulären Risikopatienten mit einer Kombinationstherapie zu beginnen; denn mit einer solchen wird der angestrebte Zielwert schneller erreicht, was einen besseren kardiovaskulären Schutz und somit eine Verbesserung der Prognose verspricht. Es empfiehlt sich eine fixe Kombination, um die Therapietreue zu verbessern, da die Therapieadhärenz mit der Zahl der einzunehmenden Tabletten sinkt.

Als ideale Kombinationspartner gelten ein ACE-Hemmer wie Perindopril und ein Calciumantagonist wie Amlodipin (Viacoram^®). Diese Substanzen entfalten eine synergistische Wirkung und sind stoffwechselneutral. Für Perindopril spricht, dass es sich dabei um einen ACE-Hemmer mit nachgewiesener 24-Stunden-Wirkung handelt und für diese Substanz neben der numerischen Blutdrucksenkung auch protektive Wirkungen auf Herz, Niere und Endothel nachgewiesen werden konnten. Auch gibt es Studiendaten, die belegen, dass ACE-Hemmer die Mortalität stärker senken als AT1-Blocker.

Im Rahmen einer doppelblinden, randomisierten, Placebo-kontrollierten Studie wurde diese Fixkombination (3,5 mg Perindopril/2,5 mg Amlodipin) bei 1581 Patienten mit arterieller Hypertonie mit einer initialen Monotherapie mit Perindopril oder Amlodipin verglichen. Dabei zeigte sich nach acht Wochen eine effektivere Blutdrucksenkung unter der Kombination im Vergleich zu den Monotherapien (–22,0/–13,6 mmHg vs. –18,2/–10,5 bzw. –21,8/–12,6 mmHg), und es erreichten deutlich mehr Patienten den Zielbereich <140/90 mmHg (43,5% vs. 33,3% bzw. 37,9%).

Bei der antihypertensiven Therapie spielt neben der Wirksamkeit aber auch die Verträglichkeit eine große Rolle, vor allem im Hinblick auf die Adhärenz, zumal die Hypertonie meist keine Beschwerden verursacht. Unter der initialen Fixkombination traten zwei Drittel weniger Ödeme auf als unter der Amlodipin-Monotherapie (1,6% vs. 4,9%). Ähnliches gilt für den durch ACE-Hemmer induzierten Husten (0,8% vs. 1,1%) [2].

Auch die Kombination Perindopril plus Indapamid (BiPreterax^®N) garantiert eine gute und zuverlässig über 24 Stunden anhaltende Blutdrucksenkung und zeigte in einer Studie bei Hochrisikopatienten sogar eine Mortalitätsreduktion. Darüber hinaus konnten mit dieser Kombination Schlaganfallrisiko und renale Ereignisrate gesenkt werden, was für eine Endorganprotektion spricht. Indapamid ist kein Thiazid, sondern ein gefäßaktives Diuretikum, das die sympathische Gegenregulation abfängt und den Gefäßwiderstand reduziert.

Im Vergleich zu einer herkömmlichen Stufentherapie verspricht eine initiale fixe Kombinationstherapie ein schnelleres Erreichen des Zielwerts, eine Steigerung der Adhärenz und eine bessere Verträglichkeit.

Prof. Dr. med. Martin Hausberg, Karlsruhe, Prof. Dr. med. Peter Trenkwalder, Starnberg, Prof. Dr. med. Bernhard Schwaab, Timmendorfer Strand, Symposium „Zeitgerechte Behandlung der Arteriellen Hypertonie“, veranstaltet von Servier Deutschland GmbH im Rahmen des 122. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e.V. (DGIM), Mannheim, 9. April 2016.

1. ESC Pocket Guidelines – Leitlinien für das Management der arteriellen Hypertonie. Herausgegeben von: Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. und Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL Deutsche Gesellschaft für Hypertonie und Prävention.

2. Laurent S, et al. Randomized evaluation of a novel, fixed-dose combination of perindopril 3.5 mg/amlodipine 2.5 mg as a first-step treatment in hypertension. J Hypertens 2015;33:653–61.