Stuhltransplantation bei Clostridium-difficile-Infektion

Clostridium difficile ist ein obligat anaerob wachsendes, grampositives, sporenbildendes Stäbchenbakterium, das ubiquitär in der Umwelt (z.B. Böden, Oberflächenwasser) sowie im Darmtrakt des Menschen vorkommt. Zu unterscheiden ist eine asymptomatische Kolonisation (bis zu 5% der Bevölkerung) von einer Infektion mit Auftreten von Diarrhöen bis zur schweren (pseudomembranösen) Kolitis [29].

Krankheitsauslösend wirkt Clostridium difficile durch die Produktion von Enterotoxin A und B. Enterotoxin A verursacht eine erhöhte intestinale Permeabilität und Flüssigkeitssekretion und wirkt dadurch enterotoxisch. Enterotoxin B ist zytotoxisch und löst eine intestinale Inflammation aus. Pathogene Stämme produzieren in der Regel beide Toxine, einige Stämme nur Zytotoxin B (2 bis 5% der Fälle) [29].

Symptome und Anzeichen einer Clostridium-difficile-Infektion (CDI) können Bauchkrämpfe, Durchfälle, Fieber, Leukozytose bis zum Auftreten einer schweren Kolitis mit toxischem Megakolon sein [30]. Clostridium difficile ist für etwa 15 bis 20% der Antibiotika-assoziierten Durchfallerkrankungen und mehr als 95% der Fälle einer pseudomembranösen Kolitis verantwortlich [3]. Am häufigsten ist das Auftreten einer CDI mit dem Einsatz von Clindamycin, Cephalosporinen, Breitspektrum-Penicillinen oder Chinolonen assoziiert, sie kann jedoch auch bei fast jedem anderen Antibiotikum auftreten [3, 9].

Risikofaktoren für eine CDI sind ein fortgeschrittenes Alter, eine vorausgegangene Antibiotika-Einnahme, Hospitalisation, die Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren, Immunsuppression und gastrointestinale Grunderkrankungen (z.B. chronisch-entzündliche Darmerkrankungen) [9, 30].

Weltweit ist eine zunehmende Inzidenz von CDI zu verzeichnen. In Deutschland steigerte sich die Inzidenz in den Jahren 2002 bis 2006 von 1,7 bis 3,8 auf 14,8 Fälle pro 100000 stationäre Patienten [7]. In den letzten Jahren werden auch zunehmend schwerwiegende Infektionen verzeichnet. Dies ist zum Teil bedingt durch das Auftreten neuer, hochvirulenter Stämme wie dem Ribotyp 027 [10].

Die Hauptprobleme bei der Behandlung der CDI sind das primäre Versagen der antibiotischen Therapie [21] sowie das Auftreten von Rezidiven. Letztere treten in etwa 20 bis 30% der Fälle auf. Besonders gefährdet sind ältere und multimorbide Patienten, insbesondere bei Fortbestehen der antibiotischen Therapie [29, 36]. Bei mehr als zwei Rezidiven steigt das Risiko für weitere Rezidive auf über 50 bis 60% [2, 28, 36].

In diesen Fällen wurden in den letzten Jahren auch in Deutschland vermehrt Stuhltransplantationen (Fecal microbiota transplantation, allogene Mikrobiomrekonstitution, AMR) eingesetzt [17]. Der erfolgreiche Einsatz der AMR in der Behandlung von rezidivierenden CDI spricht für die Annahme, dass Veränderungen der physiologischen Zusammensetzung des Mikrobioms durch eine vorangegangene antibiotische Therapie eine entscheidende pathophysiologische Rolle bei dieser Erkrankung spielen.

Wenn klinisch vertretbar, sollte die auslösende antibiotische Therapie beendet werden.

Bei einem erstmaligen Auftreten einer CDI wird primär orales Metronidazol eingesetzt (Dosierung: dreimal 400 mg/Tag p.o. für zehn Tage). Metronidazol ist im Vergleich der Tagestherapiekosten kostengünstiger als Vancomycin, hat eine gute Wirksamkeit, und es wird eine Selektion von Vancomycin-resistenten Enterokokken vermieden.

Bei fehlendem Ansprechen auf eine Therapie mit Metronidazol wird orales Vancomycin in einer Dosierung von viermal 125 mg/Tag p.o. für zehn Tage empfohlen [30]. Vancomycin sollte dann als Primärtherapie eingesetzt werden, wenn ein schwerer Verlauf vorliegt oder eine Schwangerschaft besteht [30].

Ist eine intravenöse Behandlung erforderlich, ist lediglich der Einsatz von Metronidazol (nicht Vancomycin) erfolgreich (dreimal 500 mg/Tag i.v. für zehn Tage). Bei lebensbedrohlichem Krankheitsbild (z.B. toxischem Megakolon) wird eine kombinierte Therapie mit Vancomycin (oral oder über eine Magensonde, gegebenenfalls höher dosiert bis viermal 500 mg/Tag) und Metronidazol i.v. empfohlen [11, 30].

In einer Metaanalyse von 2012 wurde für Metronidazol ein Therapieversagen von 22,4% und für Vancomycin von 14,2% angegeben. Nach einer Behandlung mit Metronidazol lag die Rezidivrate bei 27,1%, bei Vancomycin bei 24,0% [32].

Beim ersten Rezidiv können Metronidazol und Vancomycin in gleicher Dosierung wie bei der Ersttherapie erneut eingesetzt werden [26]. Metronidazol sollte nicht als Langzeitbehandlung eingesetzt werden, um das Auftreten einer peripheren Polyneuropathie zu vermeiden [29].

Vancomycin kann in einem Ausschleichschema verwendet werden. Darunter wurde in Studien eine signifikant niedrigere Rezidivrate gezeigt [20]. Ein empfohlenes Vancomycin-Ausschleichschema ist beispielsweise: Woche 1: viermal 125 mg/Tag, Woche 2: dreimal 125 mg/Tag, Woche 3: zweimal 125 mg/Tag, Woche 4: einmal 125 mg/Tag.

Die Kombination des Vancomycin-Ausschleichschemas mit einem Probiotikum (z.B. Saccharomyces boulardii) wird empfohlen (Dosierung: zweimal 250 mg/Tag), sofern der Patient nicht immunsupprimiert ist [31].

Bei Rezidiven finden auch neuere Antibiotika Anwendung.

Rifaximin ist ein nichtsystemisch wirksames Antibiotikum, das im Darmtrakt praktisch nicht resorbiert wird und gegen verschiedene gramnegative und grampositive Bakterien, einschließlich manche Anaerobier, wirkt [19, 27]. Es ist zur Prophylaxe der hepatischen Enzephalopathie bei fortgeschrittener Leberzirrhose zugelassen. Rifaximin zeigt in mehreren Studien mit kleinen Fallzahlen eine gute Wirksamkeit und Verträglichkeit in der Behandlung von rezidivierenden CDI [27]. Die genaue Dosierung und Therapiedauer ist unklar, mehrheitlich wurden in Studien Dosierungen von zweimal täglich 200 bis 400 mg für 14 Tage verwendet. Rifaximin wurde dabei in der Regel direkt nach einer Behandlung mit Metronidazol oder Vancomycin eingesetzt. Beispielsweise blieben in einer kleinen Studie mit 32 Patienten mit rezidivierender CDI 12 Wochen nach der Behandlung mit initial Vancomycin, gefolgt von 14 Tagen Rifaximin 53% rückfallfrei [19].

Fidaxomicin ist ein makrozyklisches Antibiotikum, das sowohl in vitro als auch in vivo eine gute Wirksamkeit gegen Clostridium difficile zeigt. Es wird nur in einem geringen Maß systemisch absorbiert, weist eine hohe Konzentration im Stuhl auf und zeigt eine geringe Wirksamkeit auf andere Bakterienstämme des gastrointestinalen Mikrobioms [18]. Damit ist es ein vielversprechendes Präparat in der Behandlung der rezidivierenden CDI. Die empfohlene Dosierung ist zweimal 200 mg/Tag für zehn Tage.

Für Fidaxomicin konnte in einer Studie mit 629 Patienten eine Nicht-Unterlegenheit im Vergleich zu Vancomycin bei rezidivierenden CDI gezeigt werden [18]. Die Heilungsraten von Fidaxomicin lagen im Vergleich zu Vancomycin in der Per-Protokoll-Analyse bei 92,1% versus 89,8%. Signifikant weniger Patienten der Fidaxomicin-Gruppe hatte ein Rezidiv im Vergleich zur Vancomycin-Gruppe (Per-Protokoll-Analyse 13,3% vs. 24,0%; p=0,004).

Nitazoxanid ist ein 5-Nitrothiazolyl-Salicylamid-Derivat, das vor allem für intestinale Infektionen mit Parasiten wie Giardia intestinalis oder Cryptosporidien eingesetzt wird. In einer randomisierten, doppelblinden Studie wurde Nitazoxanid für sieben Tage (40 Patienten) oder zehn Tage (36 Patienten) mit Metronidazol (42 Patienten) in der Behandlung der Clostridium-difficile-Kolitis verglichen. Nach sieben Tagen hatten 82,4% der Patienten auf Metronidazol und 89,5% auf Nitazoxanid angesprochen. Ein anhaltendes Ansprechen wurde bei 57,6% der Patienten bei 10-tägiger Metronidazol-Einnahme, bei 65,8% unter 7-tägiger Nitazoxanid- und bei 74,3% unter 10-tägiger Nitazoxanid-Einnahme verzeichnet [22]. Laut diesen Daten ist Nitazoxanid ebenso effektiv wie Metronidazol in der Behandlung der Clostridium-difficile-Kolitis.

Im Vergleich zu Vancomycin zeigte Nitazoxanid in einer randomisierten, doppelblinden Studie mit kleinen Fallzahlen (jeweils zehn Tage gegeben) keine Unterlegenheit im Ansprechen (94% vs. 87%) [23].

Nitazoxanid (Dosierung: zweimal 500 mg/Tag für sieben bis zehn Tage) besitzt in Deutschland keine Zulassung.

Aufgrund der zunehmenden Probleme mit rezidivierenden CDI trotz Einsatz neuerer Antibiotika ist es verständlich, dass alternative Therapieoptionen gesucht werden. In den letzten Jahren wurden weltweit und auch in Deutschland vermehrt sogenannte Stuhltransplantationen (AMR) bei rezidivierenden CDI eingesetzt [5, 12, 14, 17]. Unter einer AMR versteht man eine Übertragung des Mikrobioms eines gesunden Spenders durch Gabe einer Stuhlsuspension, um das Mikrobiom der betroffenen Patienten zu rekonstituieren. Diese Methode wurde erstmalig 1958 beschrieben [8].

Die meisten Erfahrungen und besten Erfolgsraten der AMR bestehen für die CDI. In einer Metaanalyse von 2011 [12], bei der die Erfahrungen bei 317 Patienten aus 27 Fallserien und -berichten ausgewertet wurden, lag die Erfolgsquote der AMR bei rezidivierenden CDI bei 92%. Dabei hatten 89% ein Ansprechen nach der ersten Behandlung und lediglich 5% benötigten eine erneute Behandlung aufgrund eines fehlenden Ansprechens oder Rückfalls.

Als Spender kommen gesunde Verwandte/Partner, aber auch andere gesunde Personen infrage. In einer Metaanalyse erzielte die AMR von verwandten Spendern/Partnern eine geringfügig bessere Heilungsquote als nichtverwandte Spender (93% vs. 84%) [12]. Eine weitere Metaanalyse konnte keinen Unterschied zwischen Familienspendern und anonymen Spendern feststellen [14].

Eine generelle Empfehlung für die notwendigen Spenderuntersuchungen besteht zum jetzigen Zeitpunkt nicht. In Tabelle 1 sind die mehrheitlich angewendeten Blut- und Stuhluntersuchungen für potenzielle Stuhlspender zusammengefasst.

Spender sollten strengen Auswahlkriterien unterliegen [25], um das Risiko übertragbarer Erkrankungen zu minimieren. Empfohlen werden gesunde, normalgewichtige Spender. Eine genaue Empfehlung zum Alter besteht nicht. Neben ausgiebigen Voruntersuchungen ist eine Anamnese des Lebenswandels, der Auslandsaufenthalte und des Risikoverhaltens sinnvoll. Es sollten keine Vorerkrankungen oder Allergien bekannt sein. Die Spender sollten in den letzten drei bis sechs Monaten keine Antibiotika eingenommen haben. Jegliche abdominelle Beschwerden oder Stuhlunregelmäßigkeiten sind ein Ausschlusskriterium. Da inzwischen Daten vorliegen, dass das Mikrobiom nicht nur auf den Gastrointestinaltrakt, sondern auch auf neurologische und Stoffwechselprozesse Einfluss nimmt, sollten keine neurologischen oder Stoffwechselerkrankungen vorliegen [2, 13]. Ein Vorschlag für Ausschlusskriterien ist in Tabelle 2 zusammengefasst. Unklar ist aktuell, ob es einen „Superspender“ beziehungsweise ein „Supermikrobiom“ gibt, das besonders hohe Heilungsraten induziert, oder ob die Heilungsrate nicht auch von noch näher zu definierenden Faktoren des Empfängers abhängt.

Die zur AMR eingesetzten Protokolle variieren bei der Aufarbeitung der Stuhlspende und der Applikationsweise der Stuhlsuspension. Eine vorher notwendige antibiotische Therapie sollte mindestens 48 Stunden vor der geplanten Stuhltransplantation beendet werden [6]. Die Mindestmenge Stuhl pro Stuhltransplantation sollte 50 g betragen, da bei Mengen<50 g die Rückfallrate 4-fach höher war (4% vs. 1% bei ≥50 g) [12].

Die Stuhlprobe des Spenders sollte in einem Zeitraum von sechs bis acht Stunden aufgearbeitet werden [6]. Die Stuhlprobe wird mit 250 ml steriler Kochsalzlösung aufgeschwemmt und durch Rühren homogenisiert. Anschließend wird die Suspension über Gaze und 0,25-mm-Laborsiebe mehrfach gefiltert, um feste Bestandteile zu entfernen. Die gefilterte Stuhlsuspension wird bei 6000 g für 15 Minuten zentrifugiert und anschließend zur Hälfte des Originalvolumens in steriler Kochsalzlösung resuspendiert. Die konzentrierte Stuhlsuspension wird mit sterilem Glycerol zu einer endgültigen Konzentration von 10% korrigiert [13]. Diese Probe kann nun bei –80°C eingefroren werden [13, 36]. In den meisten Studien wurde die eingefrorene Stuhlspende spätestens nach acht Wochen zur Stuhltransplantation verwendet [2]. Dafür wird das Material im Eiswasserbad aufgetaut und mit steriler Kochsalzlösung verdünnt [13].

Die Applikation kann als Einlauf [8], über eine nasogastrale [1] oder nasoduodenale Sonde [24] sowie gastroskopisch oder koloskopisch erfolgen [6, 12, 13, 15, 34, 36]. Inzwischen gibt es auch erste Erfahrungen mit gefrorenen, verkapselten Stuhlpräparationen [35].

Bei der koloskopischen Applikation (Abb. 1 und 2) führen die Patienten einen Tag vor der geplanten Intervention eine übliche Koloskopievorbereitung mit Darmspüllösung durch [6, 13]. Die Applikation der Stuhllösung (ca. 200 ml) erfolgt vorwiegend im Coecum, ein kleiner Anteil (ca. 50 ml) kann im Bereich größerer Divertikel appliziert werden [6, 36]. Es empfiehlt sich, periinterventionell ein bis zwei Kapseln Loperamid zu geben, um ein möglichst langes Verweilen der Stuhllösung im Darm zu erreichen [36].

Bei der nasogastralen Applikation (ca. 30 bis 90 ml) erhalten die Patienten vor Intervention eine Standarddosis Protonenpumpenhemmer [1]. Die Applikation erfolgt über eine nasogastrale Sonde oder gastroskopisch, Letzteres um das Risiko für Aspirationen zu reduzieren.

Ein Therapieansprechen nach AMR ist häufig innerhalb von drei bis fünf Tagen am Rückgang der Durchfälle feststellbar [1, 6].

Insgesamt ist die AMR gut verträglich [6, 12, 13]. Mögliche akute Nebenwirkungen nach AMR sind vorübergehendes Völlegefühl, Durchfälle, Blähungen, Bauchkrämpfe und Übelkeit [1, 24, 35, 36]. In Einzelfällen kam es zu transientem Fieber, das in der Regel spontan sistierte [36]. Infektkomplikationen durch die AMR wurden nicht berichtet [12, 24]. Es gibt Einzelfallberichte von Patienten mit beispielsweise einer Gewichtszunahme nach einer AMR [33].

Bei Applikation über den oberen Verdauungstrakt über Sonde besteht das Risiko einer Aspiration. Bei endoskopischer Applikation (Gastroskopie/Koloskopie) müssen die Patienten über die Risiken der endoskopischen Untersuchung (u.a. Herz-Kreislauf-Komplikationen bei Sedierung, Blutungen, Verletzungen, Perforation) aufgeklärt werden.

Es wurden einzelne Todesfälle im Rahmen einer AMR berichtet, die jedoch auf die schwere CDI oder Komorbiditäten zurückgeführt wurden [1, 6, 12, 14, 16, 36].

In einer retrospektiven Befragung von 77 Patienten, die mittels koloskopischer AMR bei CDI behandelt wurden, wurde ein primäres Therapieansprechen von 91% berichtet [6]. In einer anderen Studie wurde eine nasoduodenale AMR mit einer Standardtherapie mit Vancomycin verglichen. In der AMR-Gruppe hatten 81% ein primäres Therapieansprechen, aber nur 31% in der Vancomycin-Gruppe, sodass sich die AMR in der Behandlung der rezidivierenden CDI überlegen zeigte [24]. Bei diesen Studien wurden die aufgearbeiteten Stuhlsuspensionen unmittelbar nach der Aufarbeitung verwendet.

In einer Studie mit 20 Patienten mit rezidivierenden CDI wurden primär eingefrorene Stuhlpräparate bei zehn Patienten über eine nasogastrale Sonde und bei zehn Patienten koloskopisch verabreicht. 70% der Patienten waren bereits nach der ersten Behandlung durchfallfrei, insgesamt 90% nach erneuter AMR, sodass sich die eingefrorenen und aufgetauten Präparate als effektiv erwiesen. Ein Unterschied zwischen der Wirksamkeit der nasogastralen oder koloskopischen Applikation konnte in dieser Studie nicht festgestellt werden [36].

Ergänzende Untersuchungen der Stuhlproben der Spender und Stuhlempfänger zeigten, dass die Diversität oder die Häufigkeitsverteilung (Quantität) und der Artenreichtum (Qualität) des Mikrobioms der CDI-Patienten vor der Behandlung reduziert war, bestimmt durch den Shannon Diversity Index des Mikrobioms (durchschnittlich 2,52). Nach erfolgter AMR stieg die Diversität an (durchschnittlich 3,82) und war mit der Diversität der Spender vergleichbar (durchschnittlich 4,20). Dieser Therapieerfolg hielt auch längerfristig in Kontrollen nach sechs Monaten an [36].

Inzwischen gibt es auch erste Erfahrungen mit verkapselten, eingefrorenen Stuhlpräparationen [13, 35]. Diese haben den entscheidenden Vorteil, dass sie jederzeit zur Verfügung stehen und zeit- und kostenintensive Spendervoruntersuchungen reduziert werden. Die Erfolgsrate eingefrorener Präparate entspricht zum aktuellen Wissensstand der von frischen Aufarbeitungen [5, 13]. Youngster et al. [35] verabreichten 20 Patienten mit rezidivierender CDI an zwei Folgetagen jeweils 15 Stuhlkapseln. Diese 30 Kapseln enthielten das aufgearbeitete Material von etwa 48 g Stuhl. Es traten keine relevanten Nebenwirkungen auf. 70% der Patienten hatten nach einmaliger AMR ein Therapieansprechen, definiert durch ein Sistieren der Diarrhöen. Vier der sechs primär nicht erfolgreich behandelten Patienten waren nach einer zweiten AMR symptomfrei. Damit liegt die Gesamterfolgsrate bei 90%.

Inwieweit eine AMR als Primärbehandlung einer CDI eingesetzt werden sollte, ist zu klären. Von den Patienten wird die Methode trotz möglicher Ekelaspekte erfahrungsgemäß gut akzeptiert [2, 6]. Häufig besteht ein hoher Leidensdruck aufgrund einer langen Vorgeschichte bei CDI.

In einer Metaanalyse [2, 14] wurde ein leichter Vorteil des Therapieansprechens bei einer Applikation über den unteren im Vergleich zum oberen Gastrointestinaltrakt errechnet. Bei älteren, komorbiden Patienten kann die Applikation über eine nasogastrale Sonde bevorzugt werden, um die Belastung durch einen invasiven koloskopischen Eingriff mit Sedierung für die Patienten zu reduzieren [36], dies jedoch unter Inkaufnahme eines erhöhten Aspirationsrisikos.

Eine besondere Patientengruppe sind immunsupprimierte Patienten. Diese haben ein erhöhtes Risiko einer CDI, jedoch besteht das potenzielle Risiko von Infektkomplikationen durch den Einsatz einer AMR. In einer retrospektiven Datenauswertung bei immunsupprimierten Patienten (z.B. bei HIV, Organtransplantation, immunsuppressiver Therapie bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen) konnte nach einer einmaligen Stuhltransplantation bei 78% ein Therapieerfolg verzeichnet werden, bei 89% nach erneuter AMR. Bei 15% (12/80 Patienten) traten „severe adverse events“ auf. Ein Patient entwickelte Bauchschmerzen nach Koloskopie. Ein Fall von Influenza wurde nicht mit der AMR in Verbindung gebracht, da der Spender nicht erkrankte. Weitere Ursachen einer Hospitalisation waren Schübe bei vier Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung und ein Todesfall nach Aspiration im Rahmen der Koloskopie bei einem an einem fortgeschrittenen Ösophaguskarzinom erkrankten Patienten und schwerer, therapierefraktärer CDI. Eine weitere Patientin verstarb an einer schweren Pneumonie, die bereits vor der AMR bestand. Insgesamt traten bei den immunsupprimierten Patienten keine erhöhten, direkt mit der AMR assoziierten Infektionskomplikationen auf [16].

Eine kritische Auswahl der Spender zur AMR ist zwingend erforderlich, um die Übertragung von Infektionskrankheiten zu verhindern. Außerdem kann nach aktuellem Wissensstand eine Veränderung des Mikrobioms auch Einfluss auf den Verlauf anderer Krankheiten (z.B. neurologische und psychiatrische Krankheiten, Übergewicht, Diabetes mellitus, Beeinflussung des Immunsystems) nehmen [2, 5]. Langzeitdaten hierzu stehen aus.

Langfristig sind standardisierte Methoden zur Stuhlasservierung und Verkapselung sinnvoll, um invasive Applikationsweisen zu vermeiden. Die Kosten der Spendervoruntersuchungen können gesenkt werden, wenn aufgearbeitete und eingefrorene Stuhlproben bereits getesteter Spender im Rahmen einer Stuhlbank jederzeit zur Verfügung stehen.

Regelhaft und flächendeckend werden aktuell keine systematisch geprüften Stuhlzubereitungen angeboten. Es ist zu erwarten, dass mit einer weiteren Verbreitung der Methode diese „Marktlücke“ geschlossen wird.

Die rechtliche Lage zur AMR ist in Deutschland zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht geklärt, bisher werden weder das Arzneimittelgesetz, Medizinproduktegesetz noch das Transplantationsgesetz für die AMR angewendet. Eine ausführliche Aufklärung der Patienten zu Nutzen, Nebenwirkungen und möglichen Langzeitrisiken ist unumgänglich.

Die Kosten einer Stuhltransplantation werden von den Krankenkassen aktuell häufig nicht übernommen, obwohl langwierige, kostspielige antibiotische Therapien und stationäre Behandlungen bei rezidivierenden CDI durch den Erfolg der Behandlung vermieden werden.

Stuhltransplantationen wurden auch bei verschiedenen anderen Indikationen eingesetzt, beispielsweise bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen oder bei Reizdarmsyndrom [2, 5]. Bei Colitis ulcerosa wurden einige Fälle beschrieben, bei denen es zu einer Symptomverbesserung und Rückgang der Durchfälle nach AMR kam, wobei jedoch größere kontrollierte Studien fehlen [2]. Die Datenlage für Patienten mit Morbus Crohn ist bisher nicht überzeugend. Laut einzelnen Fallberichten konnte durch eine AMR keine langanhaltende Besserung erreicht werden [5]. In einer nichtkontrollierten Studie an 55 Reizdarmpatienten vom Diarrhö-dominanten Typ, die mit einer AMR behandelt wurden, wurde eine Heilung bei 20 Patienten (36%), eine Verbesserung der Symptome bei neun Patienten (16%) und ein fehlendes Ansprechen bei 26 Patienten (47%) beschrieben [4]. Weitere Studien auf diesen Gebieten sind erforderlich.

Die Behandlung von rezidivierenden CDI ist ein zunehmendes Problem im klinischen Alltag. Die Standardbehandlung mit Metronidazol und Vancomycin kann häufig Rezidive nicht verhindern. Bei Rezidiven ist der Einsatz eines Vancomycin-Ausschleichschemas ratsam, da darunter signifikant weniger Rückfälle auftreten [20]. Auch neuere Antibiotika wie Rifaximin oder Fidaxomicin können eingesetzt werden und sind gut verträglich [18, 27]. Allerdings führt die antibiotische Behandlung zum Teil zu hohen Therapiekosten, und es kommt trotzdem zu langwierigen Verläufen.

Die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselstörungen (DGVS) empfiehlt aktuell eine AMR in Fällen, bei denen verschiedene antibiotische Therapien keine Langzeitremission erreichen konnten. Die AMR zeigt bei CDI Erfolgsraten>90% und ist nebenwirkungsarm [6, 12].

In mehreren Studien und Fallserien konnte die Wirksamkeit des Verfahrens für verschiedene Applikationswege demonstriert werden [1, 6, 13, 34].

Eine Stuhltransplantation ist damit eine effektive und nebenwirkungsarme Option zur Behandlung einer rezidivierenden CDI. Bei Versagen der antibiotischen Therapie bei einer CDI sollte daher die Option einer Stuhltransplantation mit dem Patienten besprochen und eine Vorstellung an einem erfahrenen Zentrum initiiert werden.

Aktuell wird die AMR in einer Reihe weiterer Indikationen, unter anderem bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, Diabetes mellitus Typ 2 oder Diarrhö-prädominantem Reizdarmsyndrom als therapeutischer Ansatz untersucht.

Frau Dr. med. Eva Liebhardt ist seit 2008 als Ärztin in der Klinik für Innere Medizin I am Universitätsklinikum Ulm tätig. Zu ihren Arbeitsschwerpunkten gehört die Behandlung von Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und die Erforschung des Einsatzes von Stuhltransplantationen bei rezidivierenden Clostridium-difficile-Infektionen und weiteren Indikationen.

Prof. Dr. med. Thomas Seufferlein ist seit 2012 Ärztlicher Direktor der Klinik für Innere Medizin I (Gastroenterologie, Nephrologie, Endokrinologie, Ernährung und Stoffwechselkrankheiten) am Universitätsklinikum Ulm.

Prof. Dr. med. Martin Wagner ist Leitender Oberarzt der Klinik für Innere Medizin I am Universitätsklinikum Ulm und führt die Teilgebietsbezeichnungen Gastroenterologie und Endokrinologie sowie die Zusatzbezeichnung Palliativmedizin. Zu seinen Arbeitsschwerpunkten zählt die interventionelle Endoskopie und die Behandlung chronisch-entzündlicher und infektiöser Darmerkrankungen. Er führte 2012 die erste Stuhltransplantation am Universitätsklinikum Ulm durch.

Die Autoren versichern, dass keine potenziellen Interessenkonflikte in Bezug auf das Thema vorliegen.

1. Aas J, Gessert CE, Bakken JS. Recurrent Clostridium difficile colitis: a case series involving 18 patients treated with donor stool administered via nasogastric tube. Clin Infect Dis 2013;36:580–5.

2. Aroniadis OC, Brandt LJ. Fecal microbiota transplantation: past, present and future. Curr Opin Gastroenterol 2013;29:79–84.

3. Bartlett JG. Clinical practice. Antibiotica-associated diarrhea. N Engl J Med 2002;346:334–9.

4. Borody T, George L, Andrews P, Brandl S, et al. Bowel-flora alterations: a potential cure for inflammatory bowel disease and irritable bowel syndrome? Med J Aust 1989;150:604.

5. Borody TJ, Paramsothy S, Agrawal G. Fecal microbiota transplantation: Indications, methods, evidence and future directions. Curr Gastroenterol Rep 2013;15:337.

6. Brandt LK, Aroniadis OC, Mellow M, Kanatzar A, et al. Long-term follow up of colonoscopic fecal microbiota transplantat for recurrent Clostridium difficile infection. Am J Gastroenterol 2012;107:1079–87.

7. Burckhardt F, Friedrich A, Beier D, Eckmanns T. Clostridium difficile surveillance trends, Saxony, Germany. Emerg Infect Dis 2008;14:691–2.

8. Eisemann B, Silen W, Bascom GS, Kauvar AJ. Fecal enema as an adjunct in the treatment of pseudomembranous enterocolitis. Surgery 1958;44:854–9.

9. Elliott B, Chang BJ, Golledge CL, Riley TV. Clostridium difficile-associated diarrhoea. Int Med J 2007;37:561–8.

10. Freeman J, Bauer MP, Baines SD, Corver J, et al. The changing epidemiology of Clostridium difficile infections. Clin Microbiol Rev 2010;23:529–49.

11. Gerding DN, Muto CA, Owens RC Jr. Treatment of Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2008;46:S32–42.

12. Gough E, Shaikh H, Manges AR. Systematic review of intestinal microbiota transplantation (fecal bacteriotherapy) for recurrent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2011;53:994–1002.

13. Hamilton M, Weingarden AR, Sadowski MJ, Khoruts A. Standardized frozen preparation for transplantation of fecal microbiota for recurrent Clostridium difficile infection. Am J Gastroenterol 2012;107:761–7.

14. Kassam Z, Lee CH, Yuan Y, Hunt RH. Fecal microbiota transplantation for Clostridium difficile infection: Systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2013;108:500–8.

15. Kelly CR, de Leon L, Jasutkar N. Fecal microbiota transplantation for relapsing Clostridium difficile infection in 26 patients: methodology and results. J Clin Gastroenterol 2012;46:145–9.

16. Kelly CR, Ihunnah C, Fischer M, Khoruts A, et al. Fecal microbiota transplant for treatment of Clostridium difficile infection in immunocompromised patients. Am J Gastroenterol 2014;109:1065–71.

17. Kleger A, Schnell J, Essig A, Wagner M, et al. Case report: Fecal transplant in refractory Clostridium difficile colitis. Dtsch Arztebl Int 2013;110:108–15.

18. Louie TJ, Miller MA, Mullane KM, Weiss K, et al. Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection. N Engl J Med 2011;364:422–31.

19. Mattila E, Arkkila P, Mattila PS, Tarkka E, et al. Rifaximin in the treatment of recurrent Clostridium difficile infection. Aliment Pharmacol Ther 2013;37:122–8.

20. McFarland L, Elmer GW, Surawicz CM. Breaking the cycle: Treatment strategies for 163 cases of recurrent Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol 2002;97:1769–75.

21. Musher DM, Aslam S, Logan N, Nallacheru S, et al. Relatively poor outcome after treatment of Clostridium difficile colitis with metronidazole. Clin Infect Dis 2005;40:1586–90.

22. Musher DM, Logan N, Hamill RJ, DuPont JL, et al. Nitazoxanide for the treatment of Clostridium difficile colitis. Clin Infect Dis 2006;43:421–7.

23. Musher DM, Logan N, Bressler AM, Johnson DP, et al. Nitazoxanide versus vancomycin in Clostridium difficile infection: A randomized, double-blind study. Clin Infect Dis 2009;48:41–6.

24. vanNood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, Fuentes S, et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med 2013;368:407–15.

25. Owens C, Broussard E, Surawicz C. Fecal microbiota transplantation and donor standardization. Trends Microbiol 2013;9:443–5.

26. Pepin J, Routhier S, Gagnon S, Brazeau I. Management and outcomes of a first recurrence of Clostridium difficile-associated disease in Quebec, Canada. Clin Infect Dis 2006;42:758–64.

27. Rivkin A, Gim S. Rifaximin: New therapeutic indication and future directions. Clin Ther 2011;33:812–27.

28. Stepan C, Surawicz CM. Treatment strategies for C. difficile associated diarrhea. Acta Gastroenterol Latinoam 2007;37:183–91.

29. Stepan C, Surawicz CM. Treatment strategies for recurrent and refractory Clostridium difficile-associated diarrhea. Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2007;2:295–305.

30. Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG, Ananthakrishnan AN, et al. Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infections. Am J Gastroenterol 2013;108:478–98.

31. Surawicz CM, McFarland LV, Greenberg RN, Rubin M, et al. The search for a better treatment for recurrent Clostridium difficile disease: Use of high-dose vancomycin combined with Saccharomyces boulardii. Clin Infect Dis 2000;31:1012–7.

32. Vardakas KZ, Polyzos KA, Patouni K, Rafailidis PI, et al. Treatment failure and recurrence of Clostridium difficile infection following treatment with vancomycin or metronidazole: a systematic review of the evidence. Int J Antimicrob Agents 2012;40:1–8.

33. Weil AA, Hohmann EL. Fecal microbiota transplant: benefits and risks. Open Forum Infect Dis 2015;2:ofv005; doi:10.1093/ofid/ofv005.

34. Yoon S, Brandt LJ. Treatment of refractory/recurrent C. difficile-associated disease by donated stool transplanted via colonoscopy. A case series of 12 patients. J Clin Gastroenterol 2010;44:562–6.

35. Youngster I, Russell G, Pindar C, Ziv-Baran T, et al. Oral, capsulized, frozen fecal microbiota transplanation for relapsing Clostridium difficile. JAMA 2014;312:1772–8.

36. Youngster I, Sauk J, Pindar C, Wilson G, et al. Fecal microbiota transplant for relapsing Clostridium difficile infection using a frozen inoculum from unrelated donors: A randomized, open-label, controlled pilot study. Clin Infect Dis 2014;58:1515–22.

Prof. Dr. med. Thomas Seufferlein, Prof. Dr. med. Martin Wagner, Dr. med. Eva Liebhardt, Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Ulm, Albert-Einstein-Allee 23, 89081 Ulm, E-Mail: thomas.seufferlein@uniklinik-ulm.de