Aktualisierter Behandlungspfad gibt praxisnahe Tipps für eine Schweregrad-gerechte Therapie

Der unter Federführung von Dr. Ralph von Kiedrowski, Selters, entwickelte Behandlungspfad basiert auf der S3-Leitlinie zur Diagnose und Therapie der Psoriasis vulgaris aus dem Jahr 2011 [3], berücksichtigt aber darüber hinaus die in den letzten fünf Jahren neu zugelassenen Therapieoptionen. In Übereinstimmung mit der S3-Leitlinie hebt das Autorenteam hervor, dass die Therapieentscheidung in Abhängigkeit vom Schweregrad der Psoriasis getroffen werden sollte [5]. Zur Einteilung des Schweregrads und zur Bewertung der Lebensqualität wird die Erhebung der Body Surface Area (BSA), des Psoriasis Area and Severity Index (PASI) und des Dermatology Life Quality Index (DLQI) empfohlen. Bei leichter Psoriasis (BSA, PASI und DLQI jeweils <10) stellen Topika eine adäquate Behandlungsmöglichkeit dar. Sprechen die Patienten nicht darauf an oder weisen sie einen BSA ≥10% oder einen PASI und DLQI ≥10 auf (mittelschwere bis schwere Plaque-Psoriasis), ist eine systemische Therapie erforderlich. In Ergänzung zur S3-Leitlinie schlagen die Autoren des Behandlungspfads vor, die Schweregradeinteilung um eine „sehr schwere Psoriasis“ zu ergänzen. Diese liegt vor, wenn der BSA oder der PASI und der DLQI einen Wert von ≥20 überschreiten [5]. Bei Patienten mit einer sehr schweren Psoriasis sollte eine systemische First-Line-Therapie mit einem modernen Biologikum wie Secukinumab (Cosentyx^®) in Erwägung gezogen werden [5].

„Das bedeutet nicht, dass jeder Patient mit Psoriasis sofort ein Biologikum bekommen sollte“, betonte von Kiedrowski. Wenn jedoch die Erfolgsaussichten konventioneller Systemtherapeutika von Anfang an gering seien, mache es keinen Sinn, diese Patienten zunächst 24 Wochen damit zu behandeln und erst dann auf ein Biologikum umzustellen. Aufgrund des hohen Leidensdrucks bei Score-Werten ≥20 sei es auch unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots sinnvoll, schon in früheren Stadien ein Biologikum einzusetzen. Die in dem Behandlungspfad gemachten Empfehlungen seien sowohl für den behandelnden Arzt als auch für den Patienten nachvollziehbar und könnten auch als Argumentationshilfe gegenüber den Kostenträgern herangezogen werden, ergänzte der Experte.

Als Therapieziele gelten ein bestmögliches Ansprechen, also eine PASI-90-Antwort, eine langfristige Krankheitskontrolle und eine Verbesserung der Lebensqualität. Der Behandlungserfolg sollte sowohl bei topischer als auch bei systemischer Therapie regelmäßig (z.B. einmal im Quartal) überprüft und dokumentiert werden [5].

Der voll humane, monoklonale Anti-Interleukin-(IL-)17A-Antikörper Secukinumab erwies sich in der randomisierten, doppelblinden Phase-IIIb-Studie CLEAR (Comparison to assess longterm efficacy, safety and tolerability of secukinumab vs. ustekinumab) gegenüber dem IL12/23-Inhibitor Ustekinumab hinsichtlich der PASI-90-Ansprechrate (79% unter Secukinumab vs. 57,6% unter Ustekinumab; p<0,0001) und der PASI-100-Ansprechrate (44,3% vs. 28,4%; p<0,0001) in Woche 16 überlegen [4]. Auch der Wirkeintritt war schneller: Vier Wochen nach Therapiebeginn zeigten 50% der mit Secukinumab behandelten Studienteilnehmer ein PASI-75-Ansprechen im Vergleich zu 20,6% im Ustekinumab-Arm (p<0,0001) [4]. Aktuelle Langzeitdaten der CLEAR-Studie weisen darauf hin, dass die PASI-90-Ansprechrate über mindestens 52 Wochen nahezu unverändert blieb (Abb. 1). Nach 52 Wochen erreichten 76,2% der Patienten unter Secukinumab ein PASI-90-Ansprechen gegenüber 60,6% unter Ustekinumab (p<0,0001) [1]. Fast jeder zweite Patient wurde in Woche 52 symptomfrei (PASI-100-Ansprechen: 45,9% vs. 35,8%; p=0,0103) [1]. Auch in Bezug auf die Verbesserung der Lebensqualität schnitt Secukinumab besser ab: Nach 52 Wochen erreichten mehr Patienten im Vergleich zu Ustekinumab einen DLQI von 0 oder 1 (71,6% vs. 59,2%; p=0,0008) [1]. Das Sicherheitsprofil von Secukinumab war ähnlich dem von Ustekinumab. Es ergaben sich keine neuen Sicherheitsaspekte [1, 4].

Als erstes Biologikum ist Secukinumab zur First-Line-Therapie bei mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis und seit Ende 2015 auch zur Behandlung der aktiven Psoriasis-Arthritis bei erwachsenen Patienten zugelassen, die für eine systemische Therapie infrage kommen [2]. Nach einer vierwöchigen Induktionsphase, in der Secukinumab in einer Dosierung von 300 mg einmal pro Woche subkutan (s.c.) appliziert wird, erfolgt die Anwendung in der Erhaltungstherapie einmal monatlich [2].

Angesichts der hohen PASI-90- und PASI-100-Ansprechraten, die mit Secukinumab prinzipiell erreichbar seien, müsse man das in der S3-Leitlinie [3] festgelegte Therapieziel zur Behandlung der Psoriasis (PASI-75) zur Diskussion stellen, so Priv.-Doz. Dr. Sascha Gerdes, Kiel. Die aktuelle Datenlage deute darauf hin, dass man sich mit einer Verbesserung des Hautbilds um 75% nicht zufriedengeben sollte.

Dr. Ralph von Kiedrowski, Selters, Priv.-Doz. Dr. Sascha Gerdes, Kiel; Mittagsseminar „Behandlungskompass für die Psoriasis“, veranstaltet von Novartis im Rahmen der 25. Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie, München, 27. Juli 2016.

1. Blauvelt A, et al. Secukinumab demonstrates superior sustained efficacy vs. ustekinumab in clearing skin of subjects with moderate to severe plaque psoriasis: 52-week results from the CLEAR study. Abstract presented at the 74th Annual Meeting of the American Academy of Dermatology, Washington, DC, March 4–8, 2016.

2. Fachinformation Cosentyx^®, Stand April 2016.

3. Nast A, et al. Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris. Update 2011. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-001l_S3_Psoriasis_vulgaris_Therapie_01_abgelaufen.pdf (Letzter Zugriff am 06.08.2016).

4. Thaçi D, et al. Secukinumab is superior to ustekinumab in clearing skin of subjects with moderate to severe plaque psoriasis: CLEAR, a randomized controlled trial. J Am Acad Dermatol 2015;73:400–9.

5. von Kiedrowski R, et al. Aktualisierte Empfehlungen für die ambulante Versorgung von Psoriasis-Patienten. Praxisnaher Behandlungspfad Psoriasis vulgaris. Der Deutsche Dermatologe 2016;5(Suppl):1–12.

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