Nichtkleinzellige Lungenkarzinome

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Die Tatsache, dass Lungenkrebs die häufigste Tumorerkrankung mit tödlichem Ausgang ist, lässt sich unter anderem dadurch erklären, dass die Erkrankung meist nur in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert wird und nur mäßig Chemotherapie-sensibel ist, denn chemo- und auch immuntherapeutische Behandlungen sind nur kurzfristig wirksam und praktisch nie kurativ.

Der Autor Dr. Duell kommt in einer großen Thoraxklinik als Oberarzt täglich mit Lungenkarzinom-Patienten in Berührung. Wenn man seine in diesem Heft publizierte Übersichtsarbeit liest, wird man sich bewusst, dass das medikamentöse Behandlungskonzept der Lungenkarzinome im Jahr 2017 sehr viel Detailwissen und Erfahrung verlangt, um die richtige Medikamentenwahl für die unterschiedlich schwer erkrankten Patienten mit unterschiedlichen histologischen Subtypen und variierendem Biomarkerprofil auswählen zu können. Der „Allgemein-Onkologe“, der nur wenige Patienten mit Lungenkrebs im Jahr zu Gesicht bekommt, überblickt wohl die seit Jahren unveränderten drei bis vier Kombinationspartner der Chemotherapie, wird sich aber beim Einsatz und Stellenwert der rasant wachsenden Zahl von neuen Immuntherapeutika und zielgerichteten Substanzen verunsichert fühlen. Insofern wäre es auch vorteilhaft, wenn die Mehrzahl der Patienten mit bösartigen Lungentumoren in größeren Thoraxkliniken behandelt würde.

Positiv ist zu bemerken, dass viele neue Substanzen zur Behandlung von Lungentumoren in Studien geprüft werden und in vielen Fällen auch als zugelassenes Arzneimittel auf den Markt kommen. Zu den neueren Substanzen zählen die verschiedenen Angiogenese-Inhibitoren, die Checkpoint-Inhibitoren (PD-1- und PD-L1-Hemmer) in der Zweitlinientherapie und die zielgerichteten Medikamente (Tyrosinkinase-Inhibitoren, TKI). Letztere werden bei den Patienten mit aktivierender EGFR-Mutation auch schon in der Erstlinientherapie eingesetzt und sind bei bestimmten Mutationen in den Exonen 19 und 21 sogar der Standardlinientherapie mit z.B. Pemetrexed/Cisplatin überlegen. Liest man aber sorgfältig die Daten, die der Autor Duell mit viel Akribie und Kleinarbeit in dieser Übersicht vorlegt, so sind diese Fortschritte, gemessen am Überleben, doch insgesamt recht bescheiden, und bleiben auch dann bescheiden, wenn zum Beispiel in rascher Abfolge die Erstgenerations-TKI (z.B. Gefitinib, Erlotinib) durch Zweitgenerations-TKI (z.B. Afatinib) ersetzt werden. Dasselbe gilt für die Immuntherapie mit den Checkpoint-Inhibitoren, deren Wirkung auf der Aufhebung der zellulären Immuntoleranz beruht.

Klinische Studien mit den verschiedenen Substanzen wie Pembrolizumab, Nivolumab und Atezolizumab an jeweils hunderten Patienten mit dem Ziel des Wirkungsnachweises und damit der Zulassung sind ungeheuer aufwendig und kostspielig. Um das wieder hereinzuholen, werden von den pharmazeutischen Herstellern dann nach Zulassung fast unbezahlbare „Mondpreise“ gefordert. Dies wäre noch einzusehen und zu vertreten, wenn der neue therapeutische Ansatz zu länger dauernden Remissionen oder gar zu Heilungen führen würde. Beispielhaft für lange Remissionen und auch mögliche Heilungen seien die neuen Medikamente aus der Klasse der TKI und der Immuntherapeutika in der Behandlung der chronischen myeloischen Leukämie (CML) und chronischen lymphatischen Leukämie (CLL) genannt. Bei den Lungenkarzinomen führen die neuen Substanzen meist zu einer Verlängerung des progressionsfreien Überlebens im Bereich von Monaten, aber nur zu einem sehr geringen bis grenzwertigen Vorteil im Gesamtüberleben. Daher muss man man mit dem Autor übereinstimmen, dass angesichts der Kosten, die für die Immuntherapeutika und die zielgerichtete Therapie bei dieser sehr häufigen Tumorentität entstehen, eine sorgfältige Indikationsstellung und Patientenauswahl erfolgen muss. Dennoch sind Anstrengungen der forschenden Pharmaindustrie, bei dieser sehr häufigen Tumorerkrankung weiterhin innovative und neue Medikamente zu entwickeln, als richtig zu bezeichnen, um nicht auf dem Stand von etwa 1990 stehen zu bleiben, als man begann, die nichtkleinzelligen Lungenkarzinome mit Kombinationen von drei bis vier Chemotherapeutika, die auch heute noch zur Anwendung kommen, zu behandeln.

Es dürfte nicht die Absicht des Autors Duell gewesen sein, die Übersichtsarbeit als Erfolgsmeldung im Sinne von Fortschritten in der Therapie des nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms zu verstehen. Vielmehr ging es dem Autor mehr um eine kritische Zusammenstellung der derzeitigen Therapiemöglichkeiten dieser häufigen und schwer behandelbaren Erkrankung.