Klug entscheiden

Gemeinsam mit dem Patienten


Dr. Stefan Fischer, Stuttgart

Viele Maßnahmen in der inneren Medizin sind zwar evidenzbasiert und sogar in Leitlinien empfohlen, werden aber nicht ausreichend umgesetzt. Andere Behandlungskonzepte mit geringerer Evidenz werden dafür häufiger eingesetzt. Die DGiM (Deutsche Gesellschaft für innere Medizin) stellt sich dem mit ihrer Klug-entscheiden-Kampagne entgegen und geht damit über das amerikanische Choosing-wisely hinaus, das vor allem die Überversorgung adressiert. Auf der Jahrestagung 2017 der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) wurden im März ausgewählte Empfehlungen vorgestellt und diskutiert, die für die direkte Arzt-Patienten-Interaktion von unmittelbarer Relevanz sind.

Die einzelnen Fachgesellschaften der DGiM haben positive (Tab. 1) und negative (Tab. 2) Empfehlungen für ihr Fachgebiet erarbeitet. Es handelt sich dabei nicht um Alternativen zu Leitlinien, sondern um einzelne Empfehlungen, die mehr Beachtung erhalten sollten.

Tab. 1. Ausgewählte Positivempfehlungen [nach Fölsch UR, Hasenfuß G]

Für über 65 Jahre alte Männer soll ein Screening auf ein Bauchaortenaneurysma mittels Ultraschall erfolgen.

Nach osteoporosetypischen Frakturen soll bei älteren Patienten in der Regel eine spezifische Osteoporosetherapie eingeleitet werden.

Alle Patienten mit Diabetes mellitus sollen bei Einleitung einer medikamentösen Therapie eine spezifische Schulung erhalten.

Eine molekulare Tumordiagnostik soll bei allen Patienten durchgeführt werden, bei denen dies eine relevante therapeutische Konsequenz hat.

Bei Erwachsenen >60 Jahre, bei Personen mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung oder erhöhter Exposition sowie bei Personen, die als mögliche Infektionsquelle für Risikopersonen fungieren, soll eine Influenza-Impfung durchgeführt werden.

Bei Intensivpatienten sollen frühzeitig das Therapieziel, die medizinische Indikation sowie der Patientenwillen evaluiert werden.

Bei Patienten mit Vorhofflimmern und dadurch erhöhtem Schlaganfallrisiko (CHA2DS2-VASc-Score bei Frauen >1, bei Männern ≥1) soll eine unbefristete Blutverdünnung (orale Antikoagulation) durchgeführt werden.

Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung sollen das Angebot einer vorausschauenden Versorgungsplanung (Advance Care Planning) erhalten. Die Gesprächsbegleitung zur vorausschauenden Versorgungsplanung soll frühzeitig im Verlauf sowie wiederholt bei wesentlichen Veränderungen von Befinden und Prognose angeboten werden.

Jedem Raucher mit einer chronischen Lungenerkrankung sollte eine strukturierte Tabakrauchentwöhnung angeboten werden.

Tab. 2. Ausgewählte Negativempfehlungen [nach Fölsch UR, Hasenfuß G]

Bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz soll eine Ernährung durch eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) nicht erfolgen.

Benzodiazepine oder andere Sedativa bzw. Hypnotika sollen bei älteren Patienten nicht als Mittel der ersten Wahl im Falle von Schlafstörungen, Agitation oder Delir eingesetzt werden.

Eine tumorspezifische Therapie bei Patienten mit soliden Tumoren und den folgenden Patientencharakteristika soll nicht durchgeführt werden, wenn alle der folgenden Kriterien erfüllt sind: a) schlechter Allgemeinzustand (WHO/ECOG >2); b) kein Ansprechen bei vorherigen evidenzbasierten Tumortherapien; c) keine harte Evidenz, die den klinischen Nutzen einer weiteren Tumortherapie unterstützt.

Patienten mit unkomplizierten akuten oberen Atemwegsinfektionen inklusive Bronchitis sollen nicht mit Antibiotika behandelt werden.

Nach unkomplizierter perkutaner Koronarintervention (PCI) soll eine routinemäßige „Kontrollkoronarangiographie“ nicht durchgeführt werden.

Hohe orale Flüssigkeitsmengen sollen nicht eingesetzt werden, um die Nierenfunktion zu bessern oder „Nieren zu spülen“.

Bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) soll eine langfristige systemische Corticosteroidtherapie als Rezidivprophylaxe nicht durchgeführt werden.

Um zu identifizieren, was überhaupt sinnvoll sein kann, ist es sicherlich unerlässlich, dass sich Arzt und Patient gemeinsam über das Ziel der Therapie klar werden. Eine molekulare Tumordiagnostik soll durchgeführt werden, bevor die entsprechende Therapie begonnen wird. Allerdings soll der Patient auch vorher aufgeklärt werden, was er sich von einer weiteren Therapielinie überhaupt versprechen kann.

Aber auch eigentlich offensichtliche Maßnahmen wie die Schulung von Diabetikern und das Angebot einer Tabakentwöhnung für Patienten mit chronischer Lungenerkrankung dürfen nicht im Rahmen der Routineabläufe untergehen.

Die Ernährung von dementen Patienten soll möglichst lange oral erfolgen. Eine eventuell leichtere Pflege bei Ernährung durch eine perkutane endoskopische Gastrostomie wiegt nicht die potenziellen Komplikationen auf. Ebenfalls problematisch bei bei älteren Patienten ist die häufige Verordnung von Benzodiazepinen, insbesondere wegen des erhöhten Frakturrisikos.

Fazit

Es existieren viele, eigentlich bekannte Handlungsoptionen, die gemeinsam mit den Patienten besser umgesetzt werden könnten. Natürlich muss die Honorierung ausreichend sein, um sie verwirklichen zu können. Umso wichtiger ist es, keine Ressourcen für wenig geeignete Interventionen einzusetzen.

Quellen

Ulrich Fölsch, Kiel; Symposium „Klug entscheiden in der inneren Medizin“, DPG-Jahrestagung 2017, Stuttgart, 24.03.2017.

Fölsch UR, Hasenfuß G. Gemeinsam mit dem Patienten klug entscheiden. Internist 2016;57:540–50.

Arzneimitteltherapie 2017; 35(06)