Infektiologie

Im klinischen Alltag multiresistente Erreger berücksichtigen


Dr. Maja M. Christ, Stuttgart

Infektionen mit multiresistenten Erregern bedeuten eine wachsende Herausforderung im klinischen Alltag. Wann sollte ein Patient auf Erreger gescreent werden? Welches Hygienemanagement ist sinnvoll, welches übertrieben? Welche Therapiemaßnahmen sollten wann zum Einsatz kommen? Diese und viele weitere Fragen diskutierten Mediziner und Pharmazeuten in Workshops und Vorträgen im Rahmen der von MSD veranstalteten Fortbildung „i3 – Impulse in der Infektiologie“ Anfang März in München.

Multiresistente gramnegative Erreger (MRGN)

Arzneimittelresistenzen von Krankheitserregern könnten im Jahr 2050 weltweit jährlich 10 Millionen Todesopfer fordern. So lautet eine Schätzung des „Review on Antimicrobial Resistance“ (AMR) unter der Annahme, dass keine Gegenmaßnahmen ergriffen würden [5]. Die Entwicklung oder Entdeckung wirksamer Antiinfektiva ist daher wichtig, ebenso wie ein vernünftiger Umgang mit ihnen. Häufiger als Methicillin-resistente Staphylococcus-aureus(MRSA)-Stämme finden sich in Kliniken inzwischen multiresistente gramnegative Erreger (MRGN), erläuterte Beatrice Grabein, München. Relevante Vertreter dieser Gruppe sind Pseudomonas aeruginosa oder Klebsiella pneumoniae, die beispielsweise auch nicht mehr auf Carbapeneme ansprechen (Glossar).

Nasszelle als besondere Herausforderung bei der Desinfektion

Mathias W. Pletz, Jena, stellte einen Patientenfall vor, an dem exemplarisch die Herangehensweise diskutiert wurde, wenn ein Patient möglicherweise mit 4MRGN infiziert ist oder es gar einen Ausbruch in einer Klinik gibt (Kasten Patientenfall).

Patientenfall: 4MRGN – Klebsiella pneumoniae

Im Sommer 2015 wird eine 34-jährige Patientin (diffus großzelliges B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom, Erstdiagnose 2014, Zustand nach 4xR-CHOP [Rituximab, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednison] 2014 in Tunesien) wegen Dyspnoe und beginnender oberer Einflussstauung in die Klinik aufgenommen, MRGN-Status ist nicht bekannt. Sie erhält nach PET-CT (Ann Arbor Stadium IV) R-ICE (Rituximab, Ifosfamid, Carboplatin, Etoposid) und Prophylaxe mit Ciprofloxacin bei Neutropenie. 14 Tage später entwickelt sie Fieber (40°C), Blutdruck (RR) 90/60 mmHg trotz Volumengabe, Herzfrequenz 140/min, Sättigung 80% bei RL, Verlegung auf Intensivstation, Catecholamine, Intubation nicht erforderlich. Sie erhält Vancomycin/Meropenem, es erfolgt ein Wechsel des zentralen Venenkatheters (ZVK). Der Urin ist unauffällig, in der Blutkultur des ZVK finden sich multiresistente K. pneumoniae ssp. pneumoniae. Die Vancomycin-Gabe wird gestoppt (Rationale: Nephrotoxizität in Kombination mit Colistin), Meropenem (1 g 1–1–1) wird fortgeführt, zusätzlich erhält sie Colistin (Loading-Dose 5 Mio E i.v. über 2 h, 12 h nach Loading-Dose 2,5 Mio E 1–0–1)/Tigecyclin (100 mg 1–0–1 i.v.) und wird isoliert. Kontaktpersonen werden ebenfalls gescreent. Die Antibiotikagabe erfolgt über 14 Tage, Folgeblutkulturen von Tag 3 sind negativ, 4MRGN K. pneumoniae im Stuhl nicht sanierbar. Die Patientin wird drei Tage nach Ende der Antibiotikatherapie entlassen.

Das Zimmer auf der Normalstation wird nach Verlegung der Patientin desinfiziert. Es werden zwölf Umgebungsabstriche genommen (Türklinken, Waschbecken, Toilettenrand etc.) – ohne Nachweis von 4MRGN K. pneumoniae. Kurze Zeit später wird ein neuer Patient in das Zimmer verlegt (Vancomycin-resistente Enterokokken im Aufnahmescreening, 86 Jahre alt, Plasmozytom-Erstdiagnose, Ulkus am rechten Unterschenkel bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit). Im Wundabstrich finden sich 4MRGN K. pneumoniae. Der Patient wird mit Tigecyclin/Meropenem therapiert. Der Erreger kann aus der Wunde, aber nicht aus dem Stuhl eliminiert werden. Der Patient verstirbt an Lungenembolie.

Es erfolgt eine H2O2-Raum-Vernebelung, v.a. der Nasszelle. Ein Screening der Station auf 4MRGN über vier Wochen ergibt keine weiteren Fälle.

Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) empfiehlt, Patienten mit Risiko für eine Besiedelung oder Infektion mit 4MRGN Klebsiella spp. zu screenen (Rektalabstrich, ggf. Urin und chronische Wunden) und bis zum Vorliegen der Ergebnisse zu isolieren [2]. Das gleiche gilt für Patienten mit Risiko für eine Besiedelung, die beispielsweise im gleichen Zimmer gepflegt wurden. Ein Problem kann die anschließende Desinfektion des Zimmers darstellen: Im vorgestellten Fall hatte sich ein Patient mit 4MRGN K. pneumoniae infiziert, obwohl er keinen Kontakt zur infizierten Patientin hatte, die zuvor in dem Zimmer lag, und obwohl das Zimmer einer Schlussdesinfektion unterzogen worden war. Da mehr als ein Patient betroffen war, handelte es sich in diesem Fall um einen meldepflichtigen Ausbruch [1]. Zur Meldung verpflichtet ist in der Regel der feststellende Arzt. Bei der Desinfektion ist vor allem die Nasszelle problematisch. Bei 4MRGN Klebsiellen und Acinetobacter sollte eine H2O2-Raum-Vernebelung erfolgen. Außerdem sollten unterschriftspflichtige Schulungen des Personals in Händehygiene durchgeführt werden. Ein generelles Screening des Plegepersonals ist nicht sinnvoll. War ein Patient im letzten Jahr in einer Klinik im Ausland, sollte er bei der Aufnahme auf 4MRGN gescreent werden.

Antimykotika im klinischen Alltag

Auch die Inzidenz von Pilzinfektionen nimmt zu. Vor allem auf Intensivstationen zeigt sich eine Zunahme von Pilzinfektionen mit hoher Mortalität. Das läge unter anderem am steigenden Alter der Bevölkerung, sagte Stefan Kluge, Hamburg. Ein hohes Risiko, eine invasive Aspergillose zu entwickeln, besteht bei Neutropenie, hämatologischer Erkrankung, allogener Stammzelltransplantation oder Lungentransplantation ohne Prophylaxe.

Um die Sterblichkeit bei Pilzinfektionen zu reduzieren, ist eine rasche Einleitung der antifungalen Therapie wichtig. Arzneimittel der ersten Wahl bei invasiver Aspergillose ist Voriconazol, gegebenenfalls auch liposomales Amphotericin B. Vor allem bei Voriconazol ist auf die Plasmaspiegel zu achten. Als Zweitlinien-Therapie stehen Casofungin und Posaconazol zur Verfügung.

Bei Hefepilzinfektionen sind Echinocandine Mittel der ersten Wahl. Azole der zweiten Generation (Posaconazol [Noxafil®], Isavuconazol [Cresemba®]) scheinen gegenüber Voriconazol Vorteile zu haben: In Studien zeigte sich Isavuconazol Voriconazol in der Wirksamkeit nicht unterlegen – bei einem besseren Nebenwirkungsprofil [4]. Problematisch sind allerdings die hohen Kosten.

Jörg Janne Vehreschild, Köln, stellte einen Fall vor, bei dem ein Patient mit akuter myeloischer Leukämie eine Pilzpneumonie entwickelt hatte (Nachweis von Aspergillus fumigatus und vereinzelt Candida glabrata). Er wurde von der Posaconazol-Prophylaxe auf Amphotericin B umgestellt und nach klinischer und bildmorphologischer Verbesserung mit Voriconazol entlassen. Sein Zustand verschlechterte sich und er wurde erneut aufgenommen. Er erhielt zunächst Amphotericin B, entwickelte dann aber ein aktutes Nierenversagen. Die weitere Therapie nach Herdresektion erfolgte mit Isavuconazol.

Leitlinienempfehlungen uneinheitlich

Vehreschild wies darauf hin, dass die Empfehlungen in internationalen wie nationalen Leitlinien oft nicht einheitlich sind – selbst bei Heranziehen identischer Studien zur Bewertung. Außerdem decken sich die Empfehlungen nicht immer mit der Zulassung der Arzneimittel.

Fazit

Infektionen, sei es durch Pilze oder multiresistente Bakterien, bleiben eine Herausforderung im klinischen Alltag. Ihre Propyhlaxe und auch die Therapie erfordern eine gute Abstimmung der einzelnen Fachkräfte.

Glossar

3MRGN: Multiresistente gramnegative Stäbchen (MRGN) mit Resistenz gegen drei der vier Antibiotikagruppen Acylaminopenicilline, Cephalosporine der 3. und 4. Generation, Carbapeneme und Chinolone

4MRGN: MRGN mit Resistenz gegen alle vier oben genannten Antibiotikagruppen

Quelle

Dr. med. Beatrice Grabein, München, Prof. Dr. med. Mathias W. Pletz, Jena, „3 – 4 MRGN: positiv gescreent – was tun?“; Prof. Dr. med. Stefan Kluge, Hamburg, Priv.-Doz. Dr. med. Jörg Janne Vehreschild, Köln, „Antimykotika im klinischen Alltag: alles easy oder was?“, Workshops im Rahmen der MSD-Veranstaltung „i3 – Impulse in der Infektiologie“, München, 10. März 2017.

Literatur

1. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI). Ausbruchmanagement und strukturiertes Vorgehen bei gehäuftem Auftreten nosokomialer Infektionen. Bundesgesundheitsbl 2002;45:180–6.

2. Empfehlung der KRINKO beim RKI. Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen. Bundesgesundheitsbl 2012;55:1311–54.

3. Garnacho-Montero J, et al. Epidemiology, diagnosis and treatment of fungal respiratory infections in the critically ill patient. Rev Esp Quimioter 2013;26:173–88.

4. Maertens JA, et al. Isavuconazole versus voriconazole for primary treatment of invasive mould disease caused by Aspergillus and other filamentous fungi (SECURE): a phase 3, randomised-controlled, non-inferiority trail. Lancet 2016;387:760–9.

5. O’Neill J (Chair). Tackling drug-resistant infections globally: Final report and recommendations. The review on antimicrobial resistance. May 2016. https://amr-review.org/Publications.html (Letzter Zugriff am 24.03.2017).

Arzneimitteltherapie 2017; 35(06)