Antithrombotische Therapie

Risiko eines Subduralhämatoms unter antithrombotischer Therapie


Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen

Mit einem Kommentar des Autors
In einer populationsbezogenen Studie aus Dänemark zeigte sich ein ansteigendes Risiko von Subduralhämatomen von einer Monotherapie mit Thrombozytenfunktionshemmer über Nicht-Vitamin-K orale Antikoagulantien (NOAKs) zu Vitamin-K-Antagonisten. Das höchste Risiko haben Patienten, bei denen ein Vitamin-K-Antagonist mit einem Thrombozytenfunktionshemmer kombiniert wird.

Viele ältere Menschen müssen wegen eines stattgehabten vaskulären Ereignisses wie Herzinfarkt oder ischämischem Schlaganfall mit Thrombozytenfunktionshemmern behandelt werden. Antikoagulantien werden ganz überwiegend bei Vorhofflimmern zur Schlaganfall-Prävention und zur Prophylaxe und Therapie tiefer Beinvenenthrombosen und Lungenembolien eingesetzt. Antithrombotika führen zu einem erhöhten Risiko von Subduralhämatomen. Subduralhämatome entstehen entweder traumatisch oder spontan. Es handelt sich um eine Blutung in die Hirnhaut (Dura). Das Risiko eines Subduralhämatoms wurde gegliedert nach einzelnen Gruppen von Antithrombotika untersucht.

Es handelt sich um eine Fallkontroll-Studie mit 10010 Patienten im Alter zwischen 20 und 89 Jahren, die in Dänemark zwischen 2000 und 2015 erstmalig ein subdurales Hämatom erlitten. Verglichen wurden sie mit 400380 Individuen, die bezüglich Alter und Geschlecht gematcht wurden und die kein Subduralhämatom hatten. Die Analyse stützt sich auf das dänische Gesundheitsregister mit 5,2 Millionen Teilnehmern. Die Häufigkeit von Subduralhämatomen wurde für Acetylsalicylsäure, Clopidogrel, Vitamin-K-Antagonisten, Nicht-Vitamin-K orale Antikoagulantien (NOAKs) und die Kombination von Thrombozytenfunktionshemmern und Antikoagulantien getrennt ausgewertet.

Die Patienten mit Subduralhämatom waren im Mittel 72 Jahre alt und 65% waren Männer. Die Sterblichkeit innerhalb von 30 Tagen betrug 16%. 73% der Betroffenen wurden in einer neurochirurgischen Abteilung entweder mit einer Bohrlochtrepanation, einer Kraniotomie oder konservativ behandelt. 26,7% der Patienten nahmen Acetylsalicylsäure ein, 5% Clopidogrel, 5% Dipyridamol, 14% Vitamin-K-Antagonisten und 1% NOAKs. Weitere eingenommene Medikamente waren bei 20% nicht-steroidale Antirheumatika, bei 17% selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, bei 27% Schlaf- und Beruhigungsmittel, bei 55% Statine, bei 6% Kortikosteroide und bei 5,8% der Frauen eine Hormonersatztherapie. Die Odds-Ratio für ein erhöhtes Risiko von Subduralhämatomen im Vergleich zu Kontrollen betrug für Acetylsalicylsäure 1,20, für Clopidogrel 1,75 und für Vitamin-K-Antagonisten 2,83. Für NOAKs betrug die Odds-Ratio 1,88. Das Risiko betrug für die Kombination von Aspirin und Dipyridamol 1,17, für die Kombination von Aspirin und Clopidogrel 2,45, für die Kombination von Aspirin und NOAKs 2,52, für die Kombination von Aspirin und einem Vitamin-K-Antagonisten 4,0 und für die Kombination von Clopidogrel und einem Vitamin-K-Antagonisten 7,93. Für die Triple-Therapie bei Patienten nach akutem Koronar-Syndrom mit Aspirin, Clopidogrel und Vitamin-K-Antagonisten betrug die Odds-Ratio 4,25.

Kommentar

Diese große populationsbezogene Studie aus Dänemark bestätigt, was sich bereits in den großen randomisierten Studien zum Einsatz von Antikoagulantien zur Schlaganfall-Prävention bei Vorhofflimmern gezeigt hatte. Unter NOAKs besteht ein geringeres Risiko für subdurale Hämatome als unter Vitamin-K-Antagonisten. Die Zugabe von Thrombozytenfunktionshemmern erhöht das Risiko von Subduralhämatomen. Am höchsten ist das Risiko, wenn Clopidogrel mit Vitamin-K-Antagonisten kombiniert wird. Dies wird wahrscheinlich in Zukunft bei Patienten der Fall sein, bei denen im Rahmen einer perkutanen Stent-Implantation bei akutem Koronar-Syndrom und Vorhofflimmern diese Kombination eingesetzt wird. Beruhigend ist die Beobachtung, dass ähnlich wie in den randomisierten Studien unter NOAKs weniger Subduralhämatome mit besserer Prognose auftreten als unter Vitamin-K-Antagonisten.

Quelle

Gaist D, et al. Association of antithrombotic drug use with subdural hematoma risk. JAMA 2017;317:836–46.

Arzneimitteltherapie 2017; 35(06)