Prognose der intrazerebralen Blutung unter der Einnahme von oralen Antikoagulanzien

Viele ältere Menschen mit Vorhofflimmern oder Patienten nach einer Venenthrombose oder einer Lungenembolie werden oral antikoaguliert. Dies geschieht in den letzten Jahren zunehmend mit nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) anstelle von Vitamin-K-Antagonisten. In den großen randomisierten Studien zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern war die Prognose intrazerebraler Blutungen unter NOAK vergleichbar mit der unter Vitamin-K-Antagonisten. Die amerikanischen Autoren wollten nun untersuchen, ob dies auch für den klinischen Alltag gilt.

Es handelt sich um eine retrospektive Kohortenstudie aus den Vereinigten Staaten. Im Rahmen des Get-with-the-Guidelines-Schlaganfall-Registers wurden zwischen Oktober 2013 und Dezember 2016 Patienten mit intrazerebraler Blutung (n=141311) identifiziert (Tab. 1). Verglichen wurden Patienten, die zum Zeitpunkt der intrazerebralen Blutung antikoaguliert waren, mit Patienten, bei denen keine Antikoagulation erfolgte. Der primäre Endpunkt war die Sterblichkeit im Krankenhaus.

Die 141311 Patienten mit intrazerebralen Blutungen waren im Schnitt 68 Jahre alt; 48% waren Frauen. 15036 (10,6%) Patienten nahmen den Vitamin-K-Antagonisten Warfarin und 4918 (3,5%) ein NOAK. 39585 (28%) Patienten nahmen einen Thrombozytenfunktionshemmer ein und bei 5783 (4,1%) Patienten erfolgte eine duale Plättchenhemmung.

Die Schwere der initialen Hirnblutung, gemessen mit der NIHSS (national institutes of health stroke scale; 0–42), betrug im Median 9 und war zwischen den drei Therapiegruppen Warfarin, NOAK und Thrombozytenfunktionshemmer nicht unterschiedlich. Die Sterblichkeit im Krankenhaus betrug 32,6 unter Warfarin, 26,5% unter NOAK und 22,5% unter Thrombozytenfunktionshemmern. Dies entspricht einem Odds-Ratio von 1,62 für Warfarin und von 1,21 für NOAK. Das Risiko der Sterblichkeit im Krankenhaus war für NOAK signifikant geringer als für Blutungen unter Warfarin. Die Sterblichkeit war auch bei Patienten, die eine duale Plättchenhemmung erhielten, höher als bei Patienten mit einer Monotherapie.

Diese sehr große Registerstudie legt nahe, dass die Sterblichkeit durch NOAK-induzierte intrazerebrale Blutungen etwas geringer ist als bei Blutungen, die unter Warfarin eintreten. Die Ergebnisse unterscheiden sich von den Ergebnissen der großen randomisierten Studien, wobei in dem Register die Zahl der intrazerebralen Blutungen ungleich größer war als in den randomisierten Studien; die Patienten waren sehr wahrscheinlich im Mittel auch älter und kränker. Die Ergebnisse wären neben der Tatsache, dass es unter NOAK zu einer Halbierung der Häufigkeit intrazerebraler Blutungen kommt, ein weiteres Argument, NOAK anstelle von Warfarin in der Schlaganfall-Prävention bei Vorhofflimmern einzusetzen. Darüber hinaus gibt es im Moment schon für Dabigatran ein Gegenmittel in Form von Idarucizumab und in absehbarer Zeit für die Faktor-Xa-Hemmer in Form von Andexanet alfa.

Inohara T, et al Association of intracerebral hemorrhage among patients taking non-vitamin K antagonist vs vitamin K antagonist oral anticoagulants with in-hospital mortality. JAMA 2018;319:463–73.