Aktuelles zur Therapie der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED)


Biologika und Immunsuppressiva als Kombinationstherapie für alle?

Katrin Hirschmann und Jörg C. Hoffmann, Ludwigshafen

Bei den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (Morbus Crohn und Colitis ulcerosa) besteht das Therapieziel neben der klinischen Remission in der „mukosalen Heilung“ (deep remission) bis hin zur „histologischen Heilung“ (intestinal healing). Um diese Ziele zu erreichen, wird diskutiert, ob eine Kombinationstherapie aus einem Biologikum mit einem Immunsuppressivum Vorteile bringt. Nach bisheriger Datenlage kann man zusammenfassen, dass die Kombinationstherapie beim Morbus Crohn aus Infliximab und Azathioprin deutlich wirksamer als die Monotherapie erscheint. Bei der Colitis ulcerosa gibt es keine eindeutigen Daten. Dennoch birgt die Kombinationstherapie erhöhte Gefahren, sodass diese nur bei Hochrisikopatienten eingesetzt werden sollte.
Arzneimitteltherapie 2018;36:286–92.

Unter chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) versteht man die beiden Krankheitsbilder Morbus Crohn (MC) und Colitis ulcerosa (CU). Es wurde zuletzt eine Inzidenz bis 6,6/100 000 Einwohner für den MC und bis 3,9/100 000 Einwohner für CU berichtet [14, 19]. Man geht von einer Prävalenz von bis zu 500/100 000 Einwohner in Deutschland aus, entsprechend rund 400 000 Betroffenen.

Für beide Krankheitsbilder ist der Erkrankungsbeginn häufig in den Jahren der Berufsausbildung. Daraus folgt, dass durch die Erkrankungen nicht nur direkte Kosten (Medikamente, Arztbesuche, Operationen, Krankenhausaufenthalte etc.), sondern auch umfangreiche indirekte Kosten (Rente, Arbeitsausfälle etc.) entstehen [14, 19]. Umso bedeutender ist, dass mit der Auswahl der zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten sorgsam umgegangen wird. Dabei stehen aus Sicht der Betroffenen Nutzen und Risiko einer Therapie im Vordergrund; bei Gleichwertigkeit verschiedener Therapieoptionen spielen auch die Therapiekosten eine Rolle. Im Folgenden soll dargelegt werden, ob eine Kombinationstherapie aus Biologika und Immunsuppressiva für alle Patienten sinnvoll erscheint.

Visionen einer optimalen CED-Therapie

Während manche onkologische Patienten (z. B. bei Bronchialkarzinom) basierend auf genetischen Untersuchungen heutzutage passgenaue Therapien erhalten (tailored approach oder personalisierte Medizin), findet sich bisher kein Hinweis, dass ein solches Vorgehen absehbar für CED kommt. Vielmehr ist weiterhin das primäre Ziel die klinische Remission, eventuell zusätzlich die „mukosale Heilung“ (deep remission) bis hin zur „histologischen Heilung“ (intestinal healing). Da eine Heilung absehbar für CED nicht möglich ist, braucht es für den einzelnen Patienten klare und auch realistische Ziele. Das Hauptziel sollte basierend auf geringen Beschwerden ein möglichst normales Privat- und Berufsleben sowie eine normale Lebenserwartung sein, im Idealfall ohne Operationen und ohne Krankenhausaufenthalte. Wenn eine klinische Remission plus mukosale Heilung vorliegt, wird dieses Ziel meist erreicht.

Die Beurteilung der Zielerreichung erfolgt anhand der gezielten Anamneseerhebung und Untersuchung (Stuhlfrequenz, Bauchschmerzen, Allgemeinbefinden, extraintestinale Manifestationen, Fisteln, Druckschmerz, Resistenz) und gegebenenfalls einer Evaluation bezüglich einer mukosalen Heilung. Wissenschaftlich gesehen wird die mukosale Heilung am endoskopisch-makroskopischen Befund festgemacht; eine engmaschige endoskopische Überwachung ist in der Routineversorgung jedoch meist nicht vertretbar. Daher wurde von der internationalen Organisation für CED (IO-IBD) im Rahmen der STRIDE-Empfehlung eine Schnittbildgebung (MRT oder Sonographie) alternativ empfohlen [18]. Begleitend wird die Bestimmung des Stuhl-Calprotektin empfohlen, auch wenn eine Normalisierung dieses Biomarkers kein primäres Ziel ist. Somit enthält die aktuell bestmögliche Überwachung Anamnese und Untersuchung, Sonographie gegebenenfalls plus MRT, gegebenenfalls Endoskopie begleitet von Stuhl-Calprotektin-Bestimmungen.

Medikamentöse Therapie

Die Grundpfeiler einer modernen CED-Therapie sind die Supportivtherapie (z. B. Substitution von Vitamin D, Vitamin B12 und/oder Eisen, Auffrischung von Impfungen nach RKI-Empfehlungen), Operationen (sofern notwendig) und medikamentös-antientzündliche Therapien. Im Schub steht die Remissionsinduktion an erster Stelle, gefolgt von einer Remissionserhaltungstherapie. Es hat sich gezeigt, dass eine Schubtherapie unter Einsatz von Glucocorticoiden oder selten Biologika in den allermeisten Fällen wirksam ist.

Die Remissionserhaltung ist dagegen deutlich schwieriger (Abb. 1). Während früher grundsätzlich im Sinne einer Stufenleiter (step up approach) im Verlauf immer weiter die Therapie eskaliert wurde, wird heute diskutiert, ob der frühestmögliche Einsatz von Biologika und/oder die primäre Kombination von Antikörpern mit Azathioprin Standard für alle sein sollte. Neben Aminosalicylaten, die vor allem bei der CU eingesetzt werden, stehen somit zwei Wirkstoffgruppen zur Verfügung: klassische Immunsuppressiva und Biologika (Antikörper).

Abb. 1. Grenzen von Azathioprin am Beispiel Remissionserhaltung beim Morbus Crohn

Als klassische Immunsuppressiva sind momentan in Deutschland Azathioprin (6-Mercaptopurin nur in USA und Kanada) und Methotrexat (MTX) zugelassen.

Bei den Biologika stehen Infliximab (inkl. Biosimilar), Adalimumab (ab Herbst 2018 auch als Biosimilar), Vedolizumab, Ustekinumab (nur für den MC) und Golimumab (nur für die CU) zur Verfügung.

Beim MC ist ergänzend die absolute Nicotinkarenz bei Rauchern sehr wirksam [8].

Bezogen auf den Einsatz von Arzneimitteln gilt der Leitsatz: So wenig wie möglich, so günstig wie möglich, aber auch so lange und teuer wie nötig.

Die kurz- und langfristigen Nebenwirkungen der eingesetzten Arzneimittel sollten gering oder gar nicht vorhanden sein. Realistisch ist eine Therapie mit akzeptabler Effektivität mit leichten oder zumindest seltenen Nebenwirkungen. Bei jeder Therapieentscheidung ist eine Nutzen-Risikoabwägung für den einzelnen Patienten erforderlich. Was das für mögliche Kombinationstherapien bezogen auf Wirksamkeit/Nutzen und Risiken (Nebenwirkungen) bedeutet, wird im Folgenden diskutiert.

Braucht jeder CED-Patient ein Biologikum?

Mukosaheilung hat sich sowohl bei MC als auch bei CU als prognostisch günstig erwiesen [24]. Sie kann erreicht werden mit Infliximab und Adalimumab, vermutlich auch Ustekinumab und Vedolizumab, seltener mit Azathioprin. Muss deshalb jeder Patient primär mit Antikörpern oder zumindest mit Azathioprin behandelt werden? Da selten schwere Nebenwirkungen unter diesen Medikamenten auftreten können (z. B. Suizidversuch unter Anti-TNF-α-Antikörpern oder Non-Hodgkin-Lymphom unter Azathioprin oder Anti-TNF-α-Antikörpern) und da die Mukosa bei einem leichten Schub auch mit Budesonid, Mesalazin oder sogar Placebo abheilen kann, ist der primäre Einsatz von Biologika nicht generell zu rechtfertigen. Außerdem sollte berücksichtigt werden, dass die Jahrestherapiekosten mindestens 15 000 Euro betragen.

Es gibt einige Situationen, in denen oft Biologika verordnet werden, obwohl ihr primärer Einsatz unterbleiben könnte.

Es kann kritisch hinterfragt werden, ob der alleinige Patientenwunsch, ganz auf Cortison zu verzichten, ausreicht, Biologika einzusetzen.

Eine Remissionserhaltung nach einer Schubtherapie kann auch mit Azathioprin und Methotrexat erfolgen. Alternativ kann eine Operation in Betracht gezogen werden. Eine Umstellung auf Biologika aufgrund vermeintlicher Unverträglichkeiten von klassischen Immunsuppressiva sollte stets genau geprüft werden. Oft haben angebliche Nebenwirkungen nichts mit dem Immunsuppressivum zu tun.

Schließlich sollte bei vermuteter Wirkungslosigkeit von Azathioprin und Methotrexat genau geprüft werden, ob die Substanzen in ausreichender Dosierung, mit ausreichender Adhärenz und ausreichend lang gegeben worden sind.

Wirksamkeit einer Kombinationstherapie im Vergleich zur Monotherapie

Die Wirksamkeit von Azathioprin in der Remissionserhaltung ist sowohl bei MC als auch CU durch Metaanalysen belegt [4, 21]. Auch konnte – mutmaßlich durch vermehrten Einsatz von Azathioprin – die Häufigkeit von Resektionen vermindert werden [20]. Alternative remissionserhaltende Therapien zu Azathioprin sind Methotrexat (nur MC) sowie die Biologika Infliximab, Adalimumab, Ustekinumab (nur MC) und Golimumab (nur CU). Leider gibt es nur wenige Studien, in denen diese Substanzen prospektiv randomisiert gegeneinander verglichen wurden. Im Rahmen der Zulassungsstudien und in Folgestudien zeigte sich für Infliximab, aber auch für Adalimumab, dass einige Patienten inhibierende Antikörper bilden [23]. Diese werden für einen relevanten Wirkverlust von Anti-TNF-α-Antikörpern im Verlauf verantwortlich gemacht. Bereits 2007 konnten Vermeire et al. zeigen, dass diese Antikörperbildung durch Azathioprin oder auch Methotrexat deutlich reduziert werden kann [23]. Entsprechend waren die Wirkspiegel unter der gleichzeitigen Azathioprin- bzw. Methotrexat-Therapie höher.

Im Rahmen der SONIC-Studie, die Azathioprin mit Infliximab und der Kombination bei MC verglich, konnte gezeigt werden, dass Infliximab wirksamer ist als Azathioprin allein und dass die Kombination wirksamer ist als Infliximab in der Monotherapie [6]. Die Unterschiede waren signifikant bezogen auf klinische Remission und mukosale Heilung. Da Methotrexat Anti-Infliximab-Antikörper genauso supprimiert wie Azathioprin, war eine ähnliche Wirksamkeit wie bei Azathioprin erwartet worden. In der Studie von Feagan et al., in der nur Remissionserhaltung untersucht wurde, fand man allerdings bei Infliximab-behandelten Patienten keinen zusätzlichen Nutzen von Methotrexat gegenüber Placebo [9]. Auch die Kombination von Adalimumab mit Azathioprin war in der neuesten Studie sowie in einer Metaanalyse früherer Studien einer Monotherapie mit Adalimumab nicht überlegen [3, 25]. Umso erstaunlicher ist, dass letzthin zahlreiche Studien hochrangig publiziert wurden, die genau diese Kombination als Standard einsetzten [5, 12].

Die Wirksamkeit von Azathioprin, Infliximab und der Kombination wurde auch bei CU in der UC-SUCCESS-Studie untersucht. Auch wenn die klinische Remission mit der Kombination besser als mit den jeweiligen Monotherapien war, überraschte, dass Infliximab bezogen auf klinische Remission genauso wirksam war wie Azathioprin in der Monotherapie. Außerdem zeigte sich kein Unterschied zwischen einer Infliximab-Monotherapie und der Kombinationstherapie bezogen auf die Endpunkte mukosale Heilung und Ansprechen [17]. Es ist daher unverständlich, weshalb die kürzlich publizierte DGVS-Leitlinie zur Colitis ulcerosa für die fulminante, steroidrefraktäre CU eine primäre Kombinationstherapie empfiehlt [14].

Die Daten für Ustekinumab in Kombination mit einem Immunsuppressivum (Azathioprin oder MTX) sind nur als Post-hoc-Analyse untersucht und suggerieren einen Zusatznutzen [26]. Ähnliche Daten gibt es für Vedolizumab [1].

Zwischenfazit

Zusammenfassend ist festzustellen, dass eine Kombinationstherapie bestehend aus Infliximab und Azathioprin beim MC wirksamer ist als die jeweilige Monotherapie, dass dies aber nicht eindeutig für die CU gilt. Es gibt keine eindeutigen Belege, dass eine Kombinationstherapie bestehend aus Adalimumab und Azathioprin einer Adalimumab-Monotherapie überlegen ist.

Gefahren einer Kombinationstherapie

Unter den verfügbaren Medikamenten, die bei CED schon länger eingesetzt werden können, sind lediglich Mesalazin und E. coli Nissle 1917, allenfalls noch Budesonid, als nebenwirkungsarm einzustufen. In der Monotherapie wird für alle anderen Immunsuppressiva – das heißt systemische Glucocorticoide, klassische Immunsuppressiva und Biologika – zumindest von einer gewissen Hemmung der Infektionsabwehr ausgegangen, wobei Ustekinumab sich bisher noch relativ günstig darstellt. Soweit bekannt ist, geht eine Kombinationstherapie mit mehreren Immunsuppressiva mit erhöhten und potenzierten Infektionsraten einher [22]. Hinweise auf eine Potenzierung der sonstigen Akuttoxizitäten von Thiopurinen (z. B. Knochenmarksuppression oder Pankreatitis) oder beispielsweise Anti-TNF-α-Antikörpern (z. B. psoriatiforme Effloreszenzen) sind dagegen nicht beschrieben. Eine Auflistung der häufigsten Akuttoxizitäten findet sich in Tabelle 1.

Tab. 1. Akuttoxizität und frühe Nebenwirkungen von gängigen CED-Medikamenten (weitere Informationen in den Fachinformationen)

Gruppe

Name

Kurzfristige Nebenwirkungen

Häufig

Gelegentlich

Aminosalicylate

Mesalazin

Sulfasalazin

Anämie, Leukopenie, Inappetenz, Übelkeit, Kopfschmerzen, Husten, Müdigkeit

Glucocorticoide

Budesonid

Cushing, Dyspepsie, Infektionen, Myalgien, Kopfschmerz, Depression, Wundheilungsstörung, Exanthem

Ulcera ventriculi

Prednisolon

Infektionen, Leukozytose, Cushing, Ödeme, Diabetes, Exanthem, arterielle Hypertonie, Gereiztheit, Euphorie, Schlafstörung

Depression, Psychose, Katarakt, Ulzera

Klassische Immunsuppressiva

Azathioprin

Infektionen, Leukopenie, Thrombopenie, Übelkeit, Alopezie

Pankreatitis, Hepatitis, Anämie, Allergie

Methotrexat

Leukopenie, Thrombopenie, Anämie, Kopfschmerz, Müdigkeit, Pneumonie, Alveolitis, Stomatitis, Hepatitis, Leberfibrose

Pharyngitis, Diabetes, Exanthem, Haarausfall, Infektionen

Biologika

Adalimumab

Infektionen, Leukopenie, Überempfindlichkeit, Hyperlipidämie, Kopfschmerzen, Parästhesien, Schwindel, Hypertonie, Husten, Übelkeit, erhöhte Transaminasen, Hautausschlag, Myalgien

Reaktionen an der Injektionsstelle, Brustschmerz, gastrointestinale Blutung, Pankreatitis, Sehstörungen

Golimumab

Infektionen, Leukopenie, Anämie, Überempfindlichkeit, Depression, Schlaflosigkeit, Schwindel, Kopfschmerz, Parästhesien, Hypertonie, Asthma, Dyspepsie, erhöhte Transaminasen, Hautausschlag

Thrombopenie, Sehstörungen

Infliximab

Infektionen, Leukopenie, Anämie, Lymphadenopathie, Überempfindlichkeit, Depression, Schwindel, Kopfschmerz, Parästhesien, Hypertonie, Übelkeit, Hepatitis, Hautausschlag

Thrombopenie, Lupus-ähnliches Syndrom, Herzinsuffizienz

Ustekinumab

Infektionen, Schwindel, Kopfschmerz, oropharyngealer Schmerz, Rückenschmerzen, Myalgien, Arthralgien, Müdigkeit

Überempfindlichkeit, Erythem oder Reaktionen an der Injektionsstelle

Vedolizumab

Nasopharyngitis, sonstige Infektionen, Kopfschmerz, Parästhesien, Hypertonie, anale Abszesse, Analfissur, Übelkeit, Hautausschlag, Arthralgie, Myalgie, Müdigkeit, Fieber

Mundsoor, Vulvovaginalmykose

Von besonderer Bedeutung sind die Nebenwirkungsprofile in der Langzeittherapie, soweit diese bisher bekannt sind. Dabei muss berücksichtigt werden, dass Azathioprin bereits seit den frühen 1960er- und sein Metabolit 6-Mercaptopurin sogar seit den frühen 1950er-Jahren bekannt ist; Infliximab ist dagegen erst seit Mitte der 1990er-Jahre, alle andere Biologika sogar sehr viel später gekommen.

Malignomrisiko

Noch 1994 wurde für Azathioprin im Lancet berichtet, dass es kein erhöhtes Malignomrisiko gäbe [7]. Dies wurde sogar im Jahr 2002 von der Oxforder Arbeitsgruppe bestätigt [10]. Heute wissen wir, dass in der Langzeittherapie mit Azathioprin sowohl für das Non-Hodgkin-Lymphom als auch für zumindest nicht-melanotischen Hautkrebs ein Risiko in der Monotherapie besteht [11]. Nachdem lange das Malignomrisiko für Anti-TNF-α-Antikörper als nicht relevant erhöht galt, gab es zuletzt vermehrt Hinweise, dass Non-Hodgkin-Lymphome und maligne Hauttumoren, insbesondere Melanome, etwas häufiger unter diesen Antikörpern auftreten (Tab. 2). Belastbare Daten zur Malignominzidenz in der Langzeittherapie mit Vedolizumab und Ustekinumab liegen bisher noch nicht vor.

Tab. 2. Langfristige Nebenwirkungen von gängigen CED-Medikamenten (weitere Informationen in den Fachinformationen)

Gruppe

Name

Langfristige Nebenwirkungen

Selten

Sehr selten

Aminosalicylate

Mesalazin

Niereninsuffizienz, Pankreatitis, Hepatitis

Sulfasalazin

Niereninsuffizienz, Pankreatitis, Hepatitis

Glucocorticoide

Prednisolon

Osteoporose, Diabetes, Hypertonie, Infektionen

Katarakt

Klassische Immunsuppressiva

Azathioprin

Alopezie

Nicht-melanotischer Hautkrebs, Non-Hodgkin-Lymphome

Methotrexat

Leberfibrose, Leberzirrhose, Lungenfibrose

Biologika

Adalimumab

Hautausschlag, Verschlechterung einer Herzinsuffizienz

Melanome, nicht-melanotischer Hautkrebs, Non-Hodgkin-Lymphome

Golimumab

Hautausschlag, Verschlechterung einer Herzinsuffizienz

Melanome, nicht-melanotischer Hautkrebs, Non-Hodgkin-Lymphome

Infliximab

Hautausschlag, Verschlechterung einer Herzinsuffizienz, allergische Infusionsreaktion

Melanome, nicht-melanotischer Hautkrebs, Non-Hodgkin-Lymphome

Ustekinumab

Infektionen, Allergie

Vedolizumab

Gastrointestinale Infektionen, infusionsbedingte Reaktion

Neuere Studien haben die Frage adressiert, ob Malignome unter einer Kombinationstherapie gehäuft auftreten. In einer französischen Kohorte der GETAID mit knapp 20 000 CED-Patienten untersuchte man die Frage, ob das standardisierte Risiko für Non-Hodgkin-Lymphome durch eine Thiopurin-, Anti-TNF-α-Antikörper- oder Kombinationstherapie erhöht sei. Die standardisierte Inzidenzrate war um den Faktor 4,8, 1,74 bzw. 7,03 erhöht. Während sich die Inzidenzrate nach Absetzen von Thiopurinen normalisierte, blieb ein erhöhtes Risiko nach Absetzen von Anti-TNF-α-Antikörpern bestehen [2]. Wie dieselbe Studie nochmals unterstrich, sind insbesondere Patienten über dem 60. Lebensjahr von diesem Risiko betroffen. Einen methodisch anderen Zugang wählte Lemaitre, ebenfalls aus Frankreich, in einer 2017 veröffentlichten Studie [15]. Diese basierte auf einer Datenbank der Krankenversicherung von knapp 190 000 Patienten. Der bereinigte Risikoquotient (adjustiertes Hazard-Ratio [aHR]) betrug in dieser Studie für alle Lymphome unter Azathioprin 2,6, unter Anti-TNF-α-Antikörper 2,4 und unter der Kombination 6,1, wobei die Kombinationstherapie besonders das Risiko für Hodgkin-Lymphome steigerte (aHR 12,1; Non-Hodgkin-Lymphome: aHR 4,5).

Das sehr seltene und meist letal verlaufende hepato-splenische T-Zell-Lymphom bekommen vor allem Männer, die unter 35 Jahre alt sind. Sowohl in der Monotherapie mit Azathioprin als auch in der Kombination von Azathioprin mit einen Anti-TNF-α-Antikörper wurde diese Erkrankung beschrieben [13]. Gerade die Kombinationstherapie sollte also bei jungen Männern nur eingesetzt werden, wenn alle andere Therapieoptionen zu keinem Erfolg geführt haben. Da dieses sehr seltene Lymphom fast immer nach mehr als einem Jahr Therapiedauer aufgetrat, sollte eine Kombinationstherapie in dieser Patientengruppe – falls irgend möglich – auf maximal 12 Monate begrenzt werden.

Thiopurinantagonisten können insbesondere bei älteren Patienten das Risiko für nicht-melanotischen Hautkrebs erhöhen. Für Anti-TNF-α-Antikörper ist ein erhöhtes Risiko für Melanome, eventuell auch für nicht-melanotischen Hautkrebs beschrieben. Eine FDA-basierte Datenbank-Analyse suggeriert, dass die Kombination von Thiopurinantagonisten plus Anti-TNF-α-Antikörpern das Risiko für sowohl melanotischen als auch nicht-melanotischen Hautkrebs steigert [16].

Daten zur langfristigen Verträglichkeit von Vedolizumab, Ustekinumab und zukünftig Tofacitinib (Januskinase-Inhibitor, der in Kürze für die CU zugelassen wird) in Kombination mit Thiopurinantagonisten liegen nicht vor.

Schlussfolgerungen

Mukosale Heilung ist ein relatives Therapieziel bei CED-Patienten, auch wenn es bisher in erster Linie als prognostisch günstig zu werten ist. Zusätzlich zur klinischen Evaluation sind die Darm-Sonographie und die Stuhl-Calprotektin-Bestimmung wichtige Ergänzungen. Allerdings braucht nicht jeder Patient eine Biologika-Therapie. Eine Kombinationstherapie mit einem Biologikum und einem Thiopurinantagonisten ist nur durch Studien beim MC und nur für die Kombination Infliximab plus Azathioprin belegt. Diese Kombination geht mit einer höheren Infektionsrate, einer höheren Lymphomrate und einer höheren Rate von sowohl melanotischem als auch nicht-melanotischem Hautkrebs einher. Je älter das Patientenkollektiv ist, desto eher können solche Malignome auftreten. Somit sollte nur bei Hochrisikopatienten primär eine Kombinationstherapie eingesetzt werden. Nach unserer Erfahrung und nach Literaturlage sind dies besonders junge Patienten, die einen langstreckigen Dünndarmbefall haben, bereits mehrfache Dünndarmoperationen hatten, ausgeprägte und somit nicht nur perianale Fisteln haben und vielleicht auch noch Patienten, die einen starken Befall des oberen Gastrointestinaltrakts aufweisen.

Alternative zur Kombinationstherapie

Alternativ zur Kombinationstherapie stehen uns als Therapeuten auch immer die operativen Verfahren zur Verfügung. Hier sind jedoch auch Risiken abzuwägen. Neben dem Narkoserisiko steht gerade die chirurgische Morbidität im Fokus. Anastomoseninsuffizienzen, Ileus, Blutungen, Wundheilungsstörungen, Abszesse usw. sind zu berücksichtigen. Jeder MC-Patient, der raucht, muss spätestens nach einer Operation einen Nicotinabusus vollständig beenden.

Zusammenfassung

Zusammenfassend ist festzustellen, dass die Kombinationstherapie von Infliximab plus Azathioprin bessere Remissionsraten, aber auch besseres Mucosal healing und weniger Hospitalisierungen zeigt. Aufgrund des höheren Risikos von Infektionen, Lymphomen und Hautkrebs sollte diese Therapie jedoch nur einem ausgewählten Patientengut mit schwierigen Verläufen und hohem Risiko angeboten werden. Alternativ sollte auch immer über ein operatives Vorgehen nachgedacht werden.

Abkürzungsverzeichnis

CED

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

CU

Colitis ulcerosa

MC

Morbus Crohn

MTX

Methotrexat

TNF

Tumornekrosefaktor

Dr. med. Katrin Hirschmann, Oberärztin der Medizinischen Klinik I, St. Marien- und St. Annastiftskrankenhaus Ludwigshafen

Prof. Dr. med. Jörg Hoffmann, Chefarzt der Medizinischen Klinik I, St. Marien- und St. Annastiftskrankenhaus Ludwigshafen

[Fotos: Prof. Dr. med. Jörg Hoffmann und Dr. med. Katrin Hirschmann/Fotoagentur Klaus Landry Fotograf@t-online.de]

Interessenkonflikterklärung

Dr. K. Hirschmann erklärt, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Prof. Dr. J. Hoffmann war in den letzten fünf Jahren Referent der Firmen Falk, Janssen, MSD, Pfizer und Takeda, war beratend tätig für die Firmen Astra, Falk, Janssen, MSD, Pfizer, Steigerwald und Takeda.

Literatur

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Dr. med. Katrin Hirschmann, Prof. Dr. med. Jörg Hoffmann, St. Marien- und St. Annastiftskrankenhaus, Medizinische Klinik I, Salzburgerstr. 15, 67067 Ludwigshafen, E-Mail: joerg.hoffmann@st-marienkrankenhaus.de

Current research on the therapy of inflammatory bowel diseases – biologics and immunosuppressants as combo-therapy for everybody?

Aims for the treatment of inflammatory bowel disease (Crohn’s disease and ulcerative colitis) are clinical remission, the deep remission (plus mucosal healing) or intestinal healing (plus histological healing). In order to reach one of these aims it is being discussed if the combination therapy of biologics und immunosuppressants is better than monotherapy. In summary of recent data, the combination therapy of Crohn’s disease with infliximab und azathioprine is better than each monotherapy. Currently, there are no clear data on ulcerative disease. However, the combination therapy includes increased risks. Thus, the combination therapy should only be used for high risk patients.

Key words: inflammatory bowel disease, biologics, immunosuppressants, combo-therapy

Arzneimitteltherapie 2018; 36(09):286-292.