Stefan Fischer, Stuttgart
Wie lautet die Zulassung?
Trelegy Ellipta®/Elebrato Ellipta® (Fluticasonfuroat/Umeclidinium/Vilanterol) ist angezeigt für die Erhaltungstherapie bei erwachsenen Patienten mit moderater bis schwerer chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD),
- die mit einer Kombination aus einem inhalativen Glucocorticoid (ICS) und einem langwirksamen Beta2-Agonisten (LABA) oder
- mit einer Kombination aus einem LABA und einem langwirksamen Muscarinrezeptor-Antagonisten (LAMA)
nicht ausreichend eingestellt sind.
Wie lautet der Beschluss des G-BA?
Die aktuelle Bewertung des G-BA bezieht sich auf die Zulassungserweiterung bei Patienten, die mit einer Kombination aus LABA/LAMA nicht ausreichend eingestellt sind. Die Nutzenbewertung bei Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf LABA/ICS ist bereits abgeschlossen.
„Erwachsene Patienten mit moderater bis schwerer COPD, die mit einer Kombination aus einem LABA und einem LAMA nicht ausreichend eingestellt sind: Ein Zusatznutzen ist nicht belegt.“
Was war die zweckmäßige Vergleichstherapie?
Bei Patienten, die mit einer LABA/LAMA-Kombination nicht ausreichend eingestellt sind, legte der G-BA die Dreifachtherapie (LAMA/LABA/ICS) als geeignete Eskalation fest. Dies entspricht den aktuellen GOLD-Leitlinien von 2019 [1].
Wie ist die Studienlage?
Der Hersteller legte zwei Studien vor. Die eingeschlossenen Patienten wiesen trotz einer COPD-Erhaltungstherapie von mindestens drei Monaten vor Studieneinschluss eine moderate bis sehr schwere Atemwegsobstruktion (Schweregrade 2 bis 4 nach GOLD) auf.
Im Folgenden werden nur Patienten berücksichtigt, die vor Studienbeginn kein ausreichendes Ansprechen auf LABA/LAMA gezeigt hatten. Patienten, die vor Studienbeginn ICS erhalten hatten, werden nicht aufgeführt.
Studie IMPACT
In der randomisierten, doppelblinden Studie erhielten die Patienten
- Fluticasonfuroat/Umeclidinium/Vilanterol (n = 389)
- Fluticasonfuroat/Vilanterol (n = 349)
- Umeclidinium/Vilanterol (n = 196)
Die jährliche Exazerbationsrate für moderate oder schwere Exazerbationen betrug unter Dreifachtherapie 0,84 und unter ICS/LABA 1,11.
Studie FULFIL
In der randomisierten, doppelblinden Studie erhielten die Patienten
- Budesonid/ Formoterol (n = 114)
- Fluticasonfuroat/Umeclidinium/Vilanterol (n = 98)
Die jährliche Exazerbationsrate für moderate oder schwere Exazerbationen betrug unter Dreifachtherapie 0,38 und unter ICS/LABA 0,27.
Warum hat der G-BA so entschieden?
Der G-BA hat die beiden vorgelegten Studien bei seiner Entscheidung nicht berücksichtigt, da die Vergleichsgruppen nicht die zweckmäßige Vergleichstherapie erhalten hatten. Folglich liegen aus seiner Sicht keine Daten für die Bewertung vor und der Zusatznutzen gilt als nicht belegt.
Kommentar
Die Ergebnisse der Fixkombination Fluticasonfuroat/Umeclidinium/Vilanterol in den Studien IMPACT und FULFIL sind keineswegs schlecht. Ganz im Gegenteil: Sie haben mit dazu beigetragen, dass die Dreifachtherapie bei Patienten, die mit LAMA/LABA nicht ausreichend eingestellt sind, neuer medizinischer Standard wurde. Paradoxerweise weisen sie daher nicht mehr die Überlegenheit gegenüber einer zweckmäßigen Vergleichstherapie nach, da die Dreifachtherapie selbst die neue Vergleichstherapie ist.
Dieser Wechsel hat sich schon seit einiger Zeit abgezeichnet. Daher hätte man vielleicht noch einen Vergleichsarm mit einer anderen LAMA/LABA/ICS-Kombination in die Studie einschließen können.
Umgekehrt ergibt sich aus dieser speziellen Lage aber nicht unbedingt ein Nachteil für den Hersteller. Zwar darf der Preis des Produkts nicht den einer zweckmäßigen Vergleichstherapie überschreiten, aber diese setzt sich nun auch aus drei Wirkstoffen zusammen.
Aus praktischer Sicht muss man anmerken, dass es für den Patienten Vorteile haben könnte, wenn er nur einen statt zwei Inhalatoren nutzt. Die Nichtunterlegenheit der Fixkombination in dieser Situation wurde nachgewiesen [2].
Quelle
Gemeinsamer Bundesausschuss. Beschluss „Arzneimittel-Richtlinie/Anlage XII: Fluticasonfuroat/Umeclidinium/Vilanterol (neues Anwendungsgebiet: COPD, die mit einer Kombination aus LAMA und LABA nicht ausreichend eingestellt ist). https://www.g-ba.de/downloads/39-261-3775/2019-05-02_AM-RL-XII_Fluticasonfuroat-Umeclidinium-Vilanterol_D-413_BAnz.pdf (Zugriff am 31.05.19).
Literatur
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseae. Global Strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2019 Report. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7-FINAL-14Nov2018-WMS.pdf (Zugriff am 31.05.19).
2. Bremner PR, et al. Single-inhaler fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol versus fluticasone furoate/vilanterol plus umeclidinium using two inhalers for chronic obstructive pulmonary disease: a randomized non-inferiority study. Respir Res 2018;19(1):19. doi: 10.1186/s12931-018-0724-0.
Dr. rer. nat. Stefan Fischer, E-Mail: sfischer@dav-medien.de
Arzneimitteltherapie 2019; 37(09):313-314