Schlaganfallprävention

Antikoagulation nach Schlaganfall bei Patienten mit Vorhofflimmern: Bridging oder kein Bridging?


Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen

Mit einem Kommentar des Autors
Ein Bridging mit niedermolekularem Heparin bei Patienten mit ischämischem Insult und Vorhofflimmern hat keinen therapeutischen Nutzen bezüglich der Verhinderung von ischämischen Ereignissen und führt zu einer erhöhten Rate an Blutungskomplikationen, so das Ergebnis einer in „Stroke“ veröffentlichten Analyse zweier prospektiver Studien.

Vorhofflimmern ist ein wichtiger Risikofaktor für den Schlaganfall. Das Rezidivrisiko nach einem ischämischen Insult ist bei Patienten mit Vorhofflimmern, wenn sie nicht antikoaguliert werden, um den Faktor 5 erhöht gegenüber Patienten im Sinusrhythmus. Die Prophylaxe erfolgt heute überwiegend mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) und in seltenen Fällen durch Vitamin-K-Antagonisten. Umstritten ist nach wie vor, ob und in welcher Form das Zeitintervall zwischen dem ischämischen Insult und dem Beginn der oralen Antikoagulation überbrückt werden soll. In der Vergangenheit hatten einige Leitlinien eine Überbrückung mit niedermolekularem Heparin empfohlen. Diese Fragestellung wurde jetzt in zwei prospektiven Studien untersucht. Bei der Arbeit handelt es sich um eine Post-hoc-Analyse beider Studien, in die Patienten mit ischämischem Insult und Vorhofflimmern eingeschlossen wurden (Tab. 1). Verglichen wurden Patienten, bei denen zwischen dem Schlaganfall und dem Beginn der oralen Antikoagulation keine antithrombotische Therapie oder die Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS) erfolgte, mit Patienten, bei denen ein Bridging mit niedermolekularem Heparin in voller Dosis erfolgte. Der primäre Endpunkt war die Kombination aus ischämischem Insult, transienter ischämischer Attacke, systemischer Embolie, symptomatischer zerebraler Blutung und schwerwiegenden extrakraniellen Blutungen über einen Zeitraum von 90 Tagen nach dem akuten Schlaganfall.

Tab. 1. Studiendesign [Altavilla et al. 2019]

Erkrankung

Schlaganfallprävention

Studienziel

Einfluss einer Überbrückungstherapie je nach Art der Therapie

Studientyp/Design

Post-Hoc-Analyse der multizentrischen, prospektiven Beobachtungsstudien RAF und RAF-NOACs

Patienten

1810, Follow-up: 1780

Intervention

  • Bridging mit niedermolekularem Heparin (n = 371)
  • Nonbridging (n = 1409)

Primärer Endpunkt

Kombinierter Endpunkt aus Schlaganfall, transitorischer ischämischer Attacke, systemischer Embolie, symptomatischen Hirnblutungen und schweren extrazerebralen Blutungen

Sponsor

Firmenunabhängig

RAF: Early recurrence and cerebral bleeding in patients with acute ischemic stroke and atrial fibrillation; RAF-NOACs: Early recurrence and major bleeding in patients with acute ischemic stroke and atrial fibrillation treated with non-vitamin-K oral anticoagulants

Ergebnisse

Es wurden 1810 Patienten eingeschlossen, bei denen nach einem akuten ischämischen Insult eine orale Antikoagulation erfolgte. Die Patienten waren im Mittel 75 Jahre alt und etwa die Hälfte hatte paroxysmales Vorhofflimmern. Bei 371 Patienten (20 %) erfolgte eine Bridging-Therapie mit niedermolekularem Heparin in PTT-wirksamer Dosis. 41 der 371 Patienten in der Bridging-Gruppe erhielten zudem Thrombozytenfunktionshemmer. Prädiktoren für eine Bridging-Therapie waren höheres Lebensalter und der Nachweis einer Leukoariose (zerebrale Mikroangiopathie). Den primären Endpunkt erreichten

  • 42 von 371 Patienten in der Bridging-Gruppe (11,3 %) und
  • 72 von 1409 Patienten (5,1 %) bei den Patienten, die nicht gebridged wurden.

Dieser Unterschied war statistisch signifikant (p = 0,0001). In einer multivariaten Analyse war das Bridging auch signifikant mit ischämischen Ereignissen und Blutungskomplikationen assoziiert.

Kommentar

Die in der Zeitschrift Stroke publizierte Analyse bestätigt, was wir seit mehr als 15 Jahren von älteren randomisierten Studien bereits wussten. In diesen Studien war bei Patienten mit akutem ischämischem Insult und Vorhofflimmern eine Vollheparinisierung mit der Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern verglichen worden. Die Studien hatten einheitlich keinen therapeutischen Nutzen der Vollheparinisierung, aber ein erhöhtes Blutungsrisiko belegt [1]. Diese Studie bestätigt zum wiederholten Mal die Empfehlungen der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, nämlich, dass das Zeitintervall zwischen akutem ischämischem Insult und Beginn der Antikoagulation mit Thrombozytenfunktionshemmern überbrückt werden sollte.

Quelle

Altavilla R, et al. Anticoagulation after stroke in patients with atrial fibrillation. Stroke 2019;50:2093–100.

Literatur

1. Whiteley WN, et al. Targeted use of heparin, heparinoids, or low-molecular-weight heparin to improve outcome after acute ischaemic stroke: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol 2013;12:539–45.

Arzneimitteltherapie 2019; 37(10):367-378.