Senkung erhöhter Blutdruckwerte bei akuten intrazerebralen Blutungen

Etwa 15 % aller Schlaganfälle sind in Europa durch intrazerebrale Blutungen bedingt. Bei den meisten Patienten liegt zum Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme ein erhöhter (meist systolischer) Blutdruck vor. In zwei großen randomisierten Studien wurde der Einfluss einer intensiven Blutdrucksenkung verglichen mit einer moderaten Blutdrucksenkung bei Patienten mit akuten zerebralen Blutungen untersucht: in der INTERACT2- [1] und der ATACH-II-Studie [2]. Beide Studien schlossen Patienten mit spontanen, nichttraumatischen intrazerebralen Blutungen ein, verpassten aber ihren primären Endpunkt. In einer vordefinierten gepoolten Analyse individueller Patientendaten wurde jetzt der Einfluss der Blutdrucksenkung auf den funktionellen Outcome untersucht mit der Frage, ob es Parameter gibt, die einen Therapieerfolg voraussagen können.

Es handelte sich um eine Analyse individueller Patientendaten aus zwei randomisierten Studien, bei denen jeweils eine aggressive blutdrucksenkende Therapie mit einer Standardtherapie bei Patienten mit akuten, nichttraumatischen intrazerebralen Blutungen untersucht wurde (Tab. 1). In die Analyse einbezogen wurden die Blutdruckreduktion innerhalb der ersten Stunde, der erreichte systolische Blutdruck und die Variation des systolischen Blutdrucks über 24 Stunden. Der primäre Endpunkt war der funktionelle Status, gemessen mit der Verteilung der Scores der modifizierten Rankin-Skala (mRS) nach 90 Tagen. Die systolischen Blutdruckwerte wurden als kontinuierliche Variable in die statistische Analyse einbezogen.

In den beiden Studien wurden zusammen 3829 Patienten randomisiert und behandelt. Das mittlere Alter der Patienten betrug 63 Jahre und 37 % waren Frauen. 65 % der Studienteilnehmer wurden in Asien rekrutiert. Der mediane Wert auf der National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) betrug 11. Die mittlere Zeit zwischen Beginn der Symptomatik und Randomisierung betrug 3,6 Stunden. In der Behandlungsgruppe mit aggressiver blutdrucksenkender Therapie betrug die mediane Reduktion des systolischen Blutdrucks nach einer Stunde 29 mm Hg (Ausgangswert 178 mm Hg). Erreicht wurde ein systolischer Blutdruck von 147 mm Hg. Die Variabilität des systolischen Blutdrucks betrug 14 mm Hg. In der statistischen Analyse war der erreichte systolische Blutdruck als kontinuierliche Variable mit dem funktionellen Outcome signifikant assoziiert. Eine Reduktion des systolischen Blutdrucks um 10 mm Hg verbesserte die Prognose um 10 % (Odds-Ratio 0,90; 95%-Konfidenzintervall 0,87–0,94; p < 0,001).

Die gepoolte Analyse der beiden randomisierten Studien zeigt einen Zusammenhang zwischen Blutdrucksenkung und funktionellem Outcome. Der erreichte Zielblutdruck war allerdings nicht mit dem funktionellen Outcome assoziiert. Für einige der Endpunkte wie Tod oder eine Verschlechterung des neurologischen Status fand sich sogar eine U-förmige Verteilung, das heißt, sowohl sehr niedrige wie sehr hohe Blutdruckwerte waren mit den entsprechenden Endpunkten assoziiert. Für die Größenzunahme der Blutung ergab sich kein signifikanter Zusammenhang zwischen Blutdruck und diesem Endpunkt. Zusammengefasst liefert die gepoolte Analyse wichtige Argumente, erhöhte systolische Blutdruckwerte bei Patienten mit intrazerebralen Blutungen zu senken. Angesichts des geringen therapeutischen Nutzens muss dies allerdings nicht überstürzt und aggressiv geschehen.

Moullaali TJ, et al. Blood pressure control and clinical outcomes in acute intracerebral haemorrhage: a preplanned pooled analysis of individual participant data. Lancet Neurol 2019;18:857–64.

1. Anderson CS, et al. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2013;368:2355–65.

2. Qureshi AI, et al. Intensive blood-pressure lowering in patients with acute cerebral hemorrhage. N Engl J Med 2016;375:1033–43.