Gesundheitsökonomische Aspekte der Therapie von Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts


Jürgen Schölmerich, Regensburg*

Nicht nur das Beispiel der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen zeigt, dass in Deutschland Untersuchungen zu gesundheitsökonomischen Aspekten gastrointestinaler Erkrankungen nach wie vor Mangelware sind, obwohl solche Analysen gerade angesichts der laufenden Diskussion um die Weiterentwicklung des Gesundheitssystems wesentliche Grundlage für eine längerfristige Konzeption wären. Die oft geäußerte Meinung, dass das deutsche System eine optimale Versorgung der Bevölkerung garantiert, lässt sich ohne solche Analysen schlecht aufrechterhalten, wie am Beispiel verschiedener chronischer Erkrankungen kürzlich deutlich wurde. Gerade das Beispiel des kolorektalen Karzinoms und des Missverhältnisses zwischen Früherkennung und Nachsorge zeigt dies ebenfalls sehr deutlich. Analysen bezüglich optimaler medikamentöser Therapie sind insbesondere angesichts der Entwicklung neuer und auch sehr teurer Therapieverfahren zwingend erforderlich und müssten von den Kostenträgern gefördert werden.
Arzneimitteltherapie 2003;21:242-7.

In vielen Bereichen des Gesundheitswesens wird mehr über die Kosten als über die Effekte der Diagnostik und Therapie gesprochen. Ärzte sind zunehmend gezwungen, ihre klinische Praxis und ihre Maßnahmen als kosteneffektiv zu rechtfertigen [18]. Eine Anzahl von Arbeiten der nationalen und internationalen Literatur befasst sich mit den ökonomischen Aspekten von Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts und der Leber [16, 20]. Um Therapie-Empfehlungen zu bewerten, ist es erforderlich, einige Grundbegriffe der Gesundheitsökonomie ebenso wie wichtige Analysen bezüglich einzelner Krankheitsbilder zu kennen. Im Folgenden soll hierzu ein kurzer Überblick gegeben werden.

Definitionen und Begriffe

Unter Gesundheitsökonomie wird die systematische Anwendung ökonomischer Analysenkonzepte auf die Probleme der Aufteilung von knappen Mitteln und Produktionsfaktoren innerhalb des Gesundheitswesens verstanden. Der normative Aspekt der Gesundheitsökonomie befasst sich mit Fragen der Bewertung von Leben, Lebensqualität und Gesundheit und versucht, diese ökonomisch zu bewerten und zu erfassen. Der positive Aspekt befasst sich mit dem Gesundheitsverhalten, beispielsweise Anreizwirkungen auf „Leistungserbringer“ und „Nutzer“ [25].

Direkte und indirekte Kosten, Preis

Kosten reflektieren die sächlichen und personellen Ressourcen, die erforderlich sind, um eine Leistung zu erbringen, und demzufolge nicht für etwas anderes verwandt werden können, da sie „verbraucht“ werden. Direkte Kosten beinhalten dabei zum Beispiel Krankenhauspflegesatz, Arzneimittel und Laborkosten, während indirekte Kosten beispielsweise den Verlust an Lebenszeit oder -qualität, Arbeitsausfall oder Reduktion des Einkommens reflektieren. Letztere sind schwieriger zu messen.

Im Gegensatz zu den Kosten steht der Preis, der durch den Markt und zum Beispiel die Produktionsgröße/Zeitinvestition reguliert oder definiert wird und nicht unbedingt die wahren Kosten widerspiegelt.

Kosten-Effektivitäts-Analyse

Die Kosten-Effektivitäts-Analyse versucht, die Nettokosten einer Dienstleistung und das Ergebnis (z. B. Kosten pro gewonnenes Lebensjahr oder Kosten pro gefundene Erkrankung) zu analysieren. Die beobachteten „Quotienten“ können für verschiedene Erkrankungen verglichen werden.

Kosten-Nutzwert-Analyse

Diese Form der Analyse erweitert das Konstrukt, in dem sie die „Outcomes“ nach ihrer Bedeutung, zum Beispiel für das Individuum oder auch für die Gesellschaft, gewichtet. Hier ergibt sich dann zum Beispiel ein Verhältnis von Kosten zu Qualitäts-adjustiertem gewonnenem Lebensjahr.

Es werden also Quantität und Qualität des „Ergebnisses“ berücksichtigt. Der Begriff des „Qualitäts-adjustierten Lebensjahres“ entspricht hierbei einem Lebensjahr bei vollständiger Gesundheit [25]. Somit lassen sich unterschiedliche Interventionen – oder medizinische Leistungen – vergleichen.

Kosten-Nutzen-Analyse

Hier wird explizit analysiert, ob die Kosten einer Maßnahme den dabei erhaltenen Nutzen „wert sind“. Dies wird dadurch erreicht, dass auch dem Nutzen die gleichen (meist finanziellen) Einheiten zugeordnet werden wie den Kosten, zum Beispiel ein gewonnenes Lebensjahr in Euro oder US-Dollar ausgedrückt wird. Auf diese Weise lassen sich verschiedene Gesundheitsprogramme miteinander vergleichen. Eine Übersicht sowie Anwendungsbeispiele zu diesem Themenbereich finden sich in der Literatur [25, 29].

Daten zu einzelnen Erkrankungen/Organsystemen in der Gastroenterologie

Reizdarm und Reizmagen

Funktionelle Magen-Darm-Störungen, allen voran die funktionelle Dyspepsie und das Reizdarmsyndrom, zählen in der Allgemeinpraxis mit 12 % und in der gastroenterologischen Praxis mit bis zu 30 % zu den häufigsten Problemen der ambulanten Medizin. Bei ungewöhnlich hohem Leidensdruck der Patienten bedingen die relativ aufwändige apparative Diagnosesicherung mit Labor, Abdomensonographie und Endoskopie sowie die notwendige intensive ärztliche Zuwendung einschließlich medikamentöser Maßnahmen einen relativ hohen Kostenaufwand. Deutlich, um das 5- bis 10fache höher, schlagen jedoch bei der volkswirtschaftlichen Belastung die indirekten Kosten durch Arbeitsausfall und Berentung zu Buche [20]. Nach Angaben des Bundesverbands der Betriebskrankenkassen fielen 1996 in Deutschland allein auf die Diagnose „Gastroduodenitis“ knapp 1 Mio. Arbeitsunfähigkeitstage pro Jahr. Für das Jahr 1991 wurden für die funktionelle Dyspepsie 50 Mio. DM (ca. 25 Mio. Euro) für die stationäre, 943 Mio. DM (ca. 471,5 Mio. Euro) für die ambulante Betreuung und 290 Mio. DM (ca. 145 Mio. Euro) für Arzneimittel geschätzt.

Die indirekten Kosten ergaben für den Arbeitsausfall 11 Mrd. DM (ca. 5,5 Mrd. Euro) und für Berentung 100 Mio. DM (ca. 50 Mio. Euro). Ähnliche Zahlen finden sich in Schweden. Es liegen einzelne Untersuchungen zur Diagnostik, deutlich weniger zur therapeutischen Strategie vor. So ergab eine Studie, dass eine initiale Endoskopie eine Kosteneffektivität aufwies [4]. Eine weitere Untersuchung ergab im Gegensatz dazu, dass beim irritablen Darmsyndrom endoskopische Prozeduren nicht am Anfang der Diagnostik stehen sollten [40].

Refluxerkrankung

Zur gastroösophagealen Refluxerkrankung liegen etliche Untersuchungen vor, die hier nur auszugsweise referiert werden sollen. Eine generelle Analyse zeigte, dass eine empirische Therapie kostengünstiger ist als eine Diagnostik, solange therapeutisch weder operative Verfahren noch eine mehr als 10-jährige antisekretorische Behandlung erwogen werden [38]. Eine Kosten-Nutzen-Analyse aus England zeigte, dass ein „Step-up“-Vorgehen, das mit Prokinetika oder H2-Rezeptor-Antagonisten beginnt, dem Allgemeinarzt den kostengünstigsten therapeutischen Ansatz bei Patienten mit Erstdiagnose einer unkomplizierten Refluxerkrankung bietet [6]. Eine randomisierte Studie verglich die Gabe von Protonenpumpenhemmern mit der offenen Antirefluxchirurgie. Es ergab sich, dass die direkten 5-Jahres-Kosten für die Gabe von Omeprazol in Dänemark, Norwegen und Schweden signifikant niedriger lagen als für das operative Vorgehen, während in Finnland das Gegenteil der Fall war. Wenn auch indirekte Kosten berücksichtigt wurden, war das operative Vorgehen in allen Ländern deutlich aufwändiger als die medikamentöse Therapie [22]. Eine Kosten-Nutzwert-Analyse ergab, dass sowohl die Gabe von Protonenpumpenhemmern als auch die laparoskopische Fundoplicatio ähnlich effektiv waren (4,33 Qualitäts-adjustierte Lebensjahre/Patient), dass aber die Kosten für Omeprazol nur zwei Drittel des operativen Vorgehens betrugen. Nach zehn Jahren ergab sich ein Kostengleichstand. Eine ganz wesentliche Einflussgröße war die Lebensqualität in Abhängigkeit von postoperativen Symptomen und der Langzeitmedikation.

Die Autoren folgerten, dass Personen mit einer langen Lebenserwartung Vorteile von einer operativen Behandlung haben, wenn die postoperative Morbidität niedrig und die Effizienz der Operation hoch ist [14] (Abb. 1). Mehrere Untersuchungen wiesen darauf hin, dass die indirekten Kosten für die Refluxerkrankung ähnlich hoch liegen wie die direkten Kosten, wobei eine reduzierte Produktivität während der Arbeit und reduzierte Arbeitszeit wegen der Erkrankung die wesentlichen Einflussgrößen waren [13]. Schließlich hat eine neuere Untersuchung gezeigt, dass die Gabe von rezeptfrei erhältlichen H2-Rezeptor-Antagonisten nur selten vollständige Beschwerdefreiheit ergab und dass die Verfügbarkeit dieser Substanzen die Häufigkeit der Arztbesuche wegen entsprechender Beschwerden nicht reduzierte [36]. Eine kürzliche Übersicht referiert zahlreiche weitere Studien zu diesem Gebiet [26].

Ulkuserkrankung/Helicobacter pylori

Die Behandlung der Helicobacter-pylori-Infektion bei Patienten mit Ulkuserkrankung hat inzwischen einen unbestrittenen Durchbruch erzielt. Angesichts der weiten Verbreitung des Erregers wird die Eradikationsindikation insbesondere auch unter ökonomischen Gesichtspunkten weiter intensiv diskutiert [43].

Verschiedene Studien befassen sich sowohl mit dem Screening bezüglich Helicobacter pylori bei dyspeptischen Patienten unter dem Aspekt der Karzinomprävention als auch mit der gesundheitsökonomischen Analyse der unterschiedlichen Therapieansätze bei der Ulkuskrankheit bei Läsionen, die mit der Einnahme von nicht-steroidalen Antiphlogistika assoziiert sind, sowie schließlich bei der resultierenden oberen gastrointestinalen Blutung.

Eine Untersuchung aus England analysierte Patienten unter 45 Jahren, die sich beim Allgemeinarzt mit Dyspepsie-Symptomen vorstellten. Wenn die erwarteten kumulativen Kosten über die nächsten 10 Jahre berechnet wurden, ergab sich, dass eine Eradikationsbehandlung entsprechend dem Ausgang eines serologischen Tests, der bei positivem Befund durch eine Endoskopie ergänzt wurde, kostengünstiger war als eine Therapie mit H2-Rezeptor-Antagonisten. Wenn die initialen Kosten der Diagnostik addiert wurden, ergab sich allerdings, dass es acht Jahre dauern würde, bis dieser Spareffekt realisiert wird [3]. Ein Screening mit dem Ziel der Verhinderung von Magenkarzinomen einschließlich unterschiedlicher Folgemaßnahmen erwies sich als kosteneffektiv in einem Simulationsmodell, die Kosteneffektivität variierte weit in Abhängigkeit von der angenommenen Reduktion des Karzinomrisikos [10] (Abb. 2). Der geschätzte Effekt lag bei einer Population im Alter von 40 Jahren bei 12 Jahren Lebensverlängerung/1 000 gescreenten Personen. Zahlreiche weitere entsprechende Analysen wurden kürzlich zusammengefasst [43].

Eine randomisierte Multicenterstudie bei Patienten mit Ulcus duodeni ergab, dass eine Eradikationstherapie im Vergleich zu säurehemmenden Therapien deutlich kostengünstiger war und dass zudem das klinische Ergebnis besser war [39]. Die Kosteneffektivität der unterschiedlichen Eradikationsregime wurde ebenfalls mehrfach verglichen, es liegen jedoch keine für Deutschland anwendbaren Analysen vor [43].

Die Analyse von zwei Studien bei Patienten mit NSAID-assoziierten Läsionen ergab, dass Omeprazol im Vergleich zu Ranitidin beim Magenulkus günstiger abschneidet, während Misoprostol gegenüber Omeprazol bei der Behandlung von Erosionen Vorteile ergab. Da die entsprechenden Studien aber nicht auf die Kosten-Effektivitäts-Analyse ausgerichtet waren, können diese Ergebnisse nicht unmittelbar in den Alltag übertragen werden [17].

Schließlich wurde gezeigt, dass zumindest unter nordamerikanischen Bedingungen eine frühe Endoskopie bis zu 46 % von Patienten mit nicht Varizen-bedingter oberer Gastrointestinalblutung einer ambulanten Behandlung zuordnen kann, was zu erheblichen Kosteneinsparungen führt [19].

Pankreatitis

Obwohl die akute Pankreatitis nicht unerhebliche Krankenhauskosten mit sich bringt, die größtenteils durch die intensivmedizinische Behandlung bedingt sind, und die chronische Pankreatitis durch ihren langzeitlichen Verlauf und die dadurch bedingten hohen indirekten Kosten ebenfalls erheblich ökonomische Bedeutung haben dürfte, liegen diesbezüglich kaum valide Analysen vor [Übersicht bei 23].

Lebererkrankungen

Erwartungsgemäß liegen für die chronischen Virushepatitiden zahlreiche gesundheitsökonomische Analysen vor, wie dies bei den meisten Erkrankungen, für die aufwändige teure Medikamente verfügbar sind, der Fall ist. So wurde errechnet, dass ein Screeningprogramm für die Hepatitis-C-Infektion eine dreimal bessere Kosteneffektivität aufwies als beispielsweise die Untersuchung eines Zervix-Abstrichs, hingegen viermal weniger kosteneffektiv war als das Screening bezüglich der Hypertonie (Tab. 1). Als Konsequenz wurde vorgeschlagen, dass Screening-Programme auf bekannte Risikogruppen und zusätzlich neu definierte Risikofaktoren (Piercing, Tätowierungen, Gefängnisaufenthalte, Cocain-Gebrauch) fokussiert werden [12]. Pharmakoökonomische Studien haben die Kosteneffektivität der Interferon-Behandlung für die chronische Hepatitis C untersucht und gezeigt, dass diese kostengünstiger ist als beispielsweise die Pneumokokken-Impfung nach Milz-Exstirpation oder das Mammographie-Screening, hingegen weniger kosteneffektiv als das Hämoccult-Screening bezüglich des kolorektalen Karzinoms [46]. Die Analyse der Daten einer randomisierten Studie an 354 Patienten mit Rezidiv nach Interferon-Therapie ergab, dass eine erneute Behandlung mit der Kombination von Interferon und Ribavirin einen Gewinn von zwei Qualitäts-adjustierten Lebensjahren gegenüber einer erneuten Monotherapie ergab, während die Kosten nur mäßig anstiegen [47]. Die entsprechende Therapie wurde daher aus gesundheitsökonomischer Sicht empfohlen. Entsprechende Konsensusstatements wurden veröffentlicht [5].

Ebenfalls zahlreiche Untersuchungen liegen für die Komplikationen der Leberzirrhose vor. Eine Analyse an 153 Patienten ergab, dass ein Drittel der gesamten Kosten bei Patienten mit Lebererkrankungen im späten Stadium für solche Patienten aufgewendet wurden, die im Mittel innerhalb eines Monats verstarben [45], was einerseits auf die schlechte Prognose dieser Erkrankung und andererseits auf die hohen Kosten der Behandlung verweist. Mehrere Arbeiten haben sich mit gesundheitsökonomischen Aspekten der Varizen-Blutung befasst. So ergab sich, dass die Kosten im Vergleich zwischen Sklerotherapie und Ligaturbehandlung nicht wesentlich unterschiedlich waren [11]. Bezüglich der Rezidivprophylaxe ergab sich, dass der transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt (TIPS) kurzfristig kostengünstiger war als die endoskopischen Verfahren, von denen wiederum die Bandligatur günstiger abschnitt als die Sklerotherapie [32]. Zur Primärprophylaxe zeigte sich in einer Modellrechnung, dass die Gabe von Propranolol Einsparungen zwischen 450 und 14 600 US-Dollar über eine 5-Jahres-Periode bewirkt, wobei das Ausmaß der Einsparungen vom individuellen Blutungsrisiko abhängt. Die Sklerotherapie war deutlich unterlegen, die Shunt-Chirurgie war nicht kosteneffektiv [41].

Kosten-Nutzen-Analysen bezüglich der spontanen bakteriellen Peritonitis mithilfe von Markow-Modellen und einer Sensitivitätsanalyse haben ergeben, dass unter US-amerikanischen Bedingungen eine Prophylaxe ganz erhebliche Kosteneinsparungen mit sich bringt [15, 50] (Tab. 2). Schließlich wurde gezeigt, dass ein Überwachungsprogramm bezüglich hepatozellulärem Karzinom bei Patienten mit Leberzirrhose wenig kosteneffektiv war und die Kosten-Effektivitäts-Analyse Kosten von 17 934 US-Dollar pro behandelbarem Karzinom und 113 000 US-Dollar für ein gewonnenes Lebensjahr ergab. Die Studie konnte allerdings keine Aussagen zum Kosten-Nutzwert-Verhältnis machen, das angesichts der Grunderkrankung möglicherweise begrenzt sein könnte [2].

Schließlich wurde die Kosteneffektivität von Ursodeoxycholsäure bei primär biliärer Zirrhose analysiert [28] wobei publizierte, kontrollierte Studien benutzt wurden. Da das relative Risiko einer späteren Transplantation oder der Entwicklung von Varizen in der Plazebo-Gruppe deutlich höher lag, errechnete sich eine jährliche Kosteneinsparung von 1 372 US-Dollar pro Patient.

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Das Beispiel der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, für deren Behandlung ebenfalls sehr teure Medikamente aus dem Bereich der „Biologics“ entwickelt werden, zeigt, dass in Deutschland wenig verlässliche Zahlen sowohl zur Gesamtzahl der Patienten als auch zu den durch sie verursachten direkten oder gar indirekte Kosten vorliegen.

In den USA werden die entsprechenden Zahlen für den Morbus Crohn auf 1,0 bis 1,2 Mrd. Dollar, für die Colitis ulcerosa auf 0,4 bis 0,6 Mrd. Dollar (direkt) geschätzt, die indirekten Kosten sollen sich auf 1,8 bis 2,6 Mrd. Dollar belaufen. Der Großteil der direkten Kosten wird durch Hospitalaufenthalte und chirurgische Maßnahmen verursacht, die Aufwendungen für Medikamente werden derzeit auf 10 % der Kosten geschätzt. Einzelne Studien lassen annehmen, dass 75 % der Patienten mit Morbus Crohn und 90 % der Patienten mit Colitis ulcerosa bei adäquater Behandlung und Überwachung voll arbeitsfähig sind [42]. Neuere Analysen zeigen, dass 25 % der Patienten 80 % der Kosten verursachen [9] (Tab. 3). Die Gesamtzahl der Krankenhausaufnahmen von Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen war deutlich größer für nicht dem Verdauungstrakt zuzuordnende Diagnosegruppen als für solche mit durch die Darmerkrankung begründeten Aufenthalten [1]. Longitudinale Untersuchungen haben gezeigt, dass die operative Therapie zwar initial deutlich kostenträchtiger ist, längerfristig aber die Remissionsdauer positiv beeinflusst und somit auch aus ökonomischer Sicht von Nutzen ist [37].

Aus Deutschland liegen neue Zahlen vor, die darauf hinweisen, dass beispielsweise für die Diagnostik von Fisteln und Abszessen die Magnetresonanztomographie durchaus kosteneffektiv sein kann [31].

Im Rahmen des Kompetenznetzwerks CED werden derzeit zahlreiche Untersuchungen zu gesundheitsökonomischen Aspekten von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen durchgeführt, die Ergebnisse bleiben abzuwarten. Dass solche Daten vonnöten sind, ergibt sich zwangsläufig aus der derzeit laufenden Diskussion um die Neuordnung des Gesundheitssystems [33].

Gastrointestinale Tumoren

Zur Diagnostik und Therapie gastrointestinaler Tumoren liegen einige Untersuchungen vor, selten jedoch aus dem deutschen Sprachraum. Hier wurde mehrfach betont, dass klare gesundheitsökonomische Analysen bezüglich der Prävention und Früherkennung vonnöten sind [30]. Vergleichende Untersuchungen verschiedener europäischer Länder haben gezeigt, dass sich erhebliche Unterschiede innerhalb Europas bezüglich der Ressourcen-Nutzung und der Behandlung von Patienten mit kolorektalem Karzinom finden [24]. Amerikanische Analysen zeigen, dass Screening-Strategien kosteneffektiv sind, aber nicht zu Einsparungen führen.

Die chirurgische Therapie ist ebenfalls kosteneffektiv, Sekundäroperationen sind diesbezüglich nicht eindeutig untersucht. Die adjuvante Chemotherapie mit Fluorouracil (5-FU) und Levamisol ergab bei Kosten von 2 000 US-Dollar pro gewonnenem Lebensjahr ebenfalls positive Aspekte. Vergleiche zwischen verschiedenen Regimen liegen nicht vor. Zur palliativen Therapie fehlen relevante Daten. Bezüglich der Nachsorge sind die Studien ebenfalls uneinheitlich, eine endoskopische Nachsorge scheint nicht kosteneffektiv zu sein [34, 35]. Eine theoretische Analyse bezüglich des postoperativen Managements ergab, dass die derzeit am meisten angewandte Strategie mit adjuvanter Chemotherapie für das Tumorstadium III und Nachsorge für Stadium II und III beim Kolonkarzinom nicht kosteneffektiv ist, hier sind jedoch sicherlich weitere Untersuchungen an realen Patientengruppen erforderlich [21]. Schließlich hat eine Analyse gezeigt, dass eine Positronen-Emissionstomographie (PET) die Kosteneffektivität beim Management von Rezidiven kolorektaler Karzinome steigert [27].

Deutlich weniger Untersuchungen liegen bezüglich der anderen gastrointestinalen Tumoren vor. So wurde beispielsweise errechnet, dass ein Screeningprogramm bezüglich des Barrett-Karzinoms enorme Kosten verursacht und nur begrenzten Wert hat. Interessanterweise war das Verfahren für Männer sehr viel günstiger als für Frauen [48]. Bezüglich der Behandlung des Ösophaguskarzinoms erwies sich die Resektion initial als wesentlich kostenträchtiger, eine Kosten-Nutzen-Analyse ergab aber deutliche Vorteile einer Resektion gegenüber palliativen Optionen [8].

Zum Magen- und Pankreaskarzinom liegen ebenfalls relativ wenig Daten vor [7, 44]. Dies steht im Kontrast zu der Tatsache, dass das Pankreaskarzinom bei Männern bzw. Frauen an vierter bzw. fünfter Stelle der Krebstodesfälle steht. Bei den Kosten dominieren die Hospitalkosten die direkten Kosten; die indirekten Kosten sind um den Faktor 4 höher als die direkten Kosten. Die vorliegenden Analysen zeigen, dass eine palliative Chemotherapie mit 5-FU und Leucovorin das Überleben um 22 Tage verlängerte, aber 50 % höhere Kosten verursachte. So ergab sich eine Kosteneffektivität von 114 000 US-Dollar pro gewonnenem Lebensjahr. Beim Magenkarzinom wurden das FAM- und das ELF-Schema analysiert, wobei Letzteres deutlich kostenträchtiger ist. Hier ergab sich im Vergleich zu „best supportive care“ ein Quotient von 19 000 US-Dollar pro gewonnenem Lebensjahr [7].

Bezüglich des Gallengangkarzinoms zeigte eine theoretische Analyse, dass die initiale Anlage eines Plastikstents und dann bei der ersten Okklusion die Anlage eines Metallstents bei den offenbar länger Überlebenden ökonomisch sinnvoll ist. Diese Berechnungen sind jedoch extrem abhängig von den lokalen Kosten der unterschiedlichen Stents sowie der ERCP [49].

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Prof. Dr. Jürgen Schölmerich, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I, Klinikum der Universität, 93042 Regensburg

Abb. 1. Kosten für zusätzliches QALY (Qualitäts-adaptiertes Lebensjahr) bei operativer versus medikamentöser Therapie der Refluxösophagitis [nach 14]

Abb. 2. Risikoreduktion für das Magenkarzinom in Abhängigkeit von der Helicobacter-pylori-Eradikation und dem Testverfahren [nach 10]

Tab. 1. Kostenanalyse unterschiedlicher Screeningprogramme [nach 12]

Programm

Kosten pro entdecktem Fall (US-$)

Hochdruck

308

Hypercholesterolämie

418

Hepatitis-C-Infektion

1 246

Zervix-Abstrich

4 000

Hämoccult-Test (KRK)

5 000

Hepatitis-B-Infektion

7 082

Sigmoidoskopie (KRK)

75 000

Mammakarzinom

127 900

Tab. 2. Kosten-Nutzen-Analyse der Antibiose zur Prophylaxe der spontanen bakteriellen Peritonitis (SBP) [nach 15]

Patientengruppe

Spareffekt (US-$/Patientenjahr)

Norfloxacin

Co-trimoxazol

Aszites, keine SBP in Anamnese

2 216

2 934

Aszitesprotein < 1,0 g/dl

3 980

4 692

SBP in Anamnese

8 545

9 251

Tab. 3. Jährliche direkte Gesundheitskosten bei Morbus Crohn [nach 9]

1994/95, USA, 607 Patienten
aus Versicherungsgruppe

Jährliche Kosten (US-$)

Mittelwert

Median

Patienten mit Klinikaufenthalt (n = 117)

37 135

21 671

Patienten mit Steroiden/Immunsuppression (n = 31)

10 033

5 581

Alle anderen (n = 459)

6 277

2 703

Alle Patienten

12 417

3 668

25 % der Patienten  $ 80 % der Kosten

Arzneimitteltherapie 2003; 21(08)