21. Jahrgang Heft 08, August 2003

Neue Leitlinien zur Thromboembolie-Prophylaxe

Wie hilfreich sind sie?

Adefovirdipivoxil bei chronischer Hepatitis-B-Infektion

Mit der Einführung von Adefovirdipivoxil im April 2003 steht zur Therapie der chronischen Hepatitis-B-Virus-(HBV-)Infektion in Deutschland erstmalig ein Nucleotid-Analogon zur Verfügung. Klinische Studien zeigen, dass die Therapie mit Adefovirdipivoxil (Hepsera®) – analog zum Nucleosidanalogon Lamivudin (Zeffix®) – von den Patienten sehr gut vertragen wird und das Medikament schnell und wirksam die HBV-Replikation hemmt. Dadurch kommt es zu einer histologischen und biochemischen Hemmung der Progression der Lebererkrankung. Dies gilt für Patienten mit chronischer Hepatitis-B-Infektion mit und ohne Leberzirrhose und auch bei Vorliegen einer YMDD- (Lamivudin-Resistenz) oder preCore-Stop-Mutation (HBeAg-negativ) im HBV-Genom. Im Gegensatz zur Lamivudin-Therapie kommt es unter der Therapie mit Adefovirdipivoxil zu keiner Selektion von Mutanten im Bereich des YMDD-Motivs der HBV-Polymerase. Ein Nachteil: Adefovirdipivoxil ist im Vergleich zu Lamivudin fünfmal teurer. Daher sollte streng geprüft werden, welches der beiden Medikamente primär zum Einsatz kommt. Sollte jedoch unter einer Lamivudin-Therapie eine Resistenzmutante selektioniert werden, steht jetzt mit Adefovirdipivoxil eine potente Alternative zur Verfügung, um die Virusreplikation und damit die Progression der Lebererkrankung zu hemmen.
Arzneimitteltherapie 2003;21:226-31.

Auf dem Weg zum künstlichen Blut?

Stand der Forschung bei sauerstofftragenden Blutersatzmitteln

Vielfach unbemerkt sind in einigen Ländern sauerstofftragende Blutersatzmittel zugelassen worden. Sie gehören zwei Substanzgruppen an: Lösungen auf Hämoglobin-Basis, die einen guten Sauerstofftransport bei Raumluftatmung ermöglichen, und Emulsionen synthetischer Perfluorcarbone, bei denen die Atemluft mit Sauerstoff angereichert werden muss. Nachdem Probleme der Verträglichkeit gelöst sind, besteht der Hauptnachteil dieser Blutersatzmittel in der kurzen Plasmaverweildauer mit Halbwertszeiten unter zwei Tagen. Für elektive chirurgische Eingriffe liegen ausreichend Daten vor, dass beide Substanzgruppen Fremdblut sparen können. In tierexperimentellen Simulationen von Notfallsituationen wie Ischämie, hämorrhagischem Schock und zerebralen Notfällen zeigten künstliche Sauerstoffträger einen Nutzen. Bisher konnte dieser in klinischen Studien jedoch nicht belegt werden. Als therapielimitierende Nebenwirkung von Hämoglobin-Lösungen gilt die starke Stickstoffmonoxidbindung von freiem Hämoglobin mit möglicher Vasokonstriktion und Minderdurchblutung peripherer Gewebe. Es gibt Vorschläge, das Problem durch technische Aufbereitung des Hämoglobins zu beseitigen. Einige künstliche Sauerstoffträger sind in der klinischen Erprobung bereits weit fortgeschritten und werden zusammen mit den zugelassenen Produkten breite klinische Erfahrungen ermöglichen.
Arzneimitteltherapie 2003;21:233-41.

Gesundheitsökonomische Aspekte der Therapie von Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Nicht nur das Beispiel der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen zeigt, dass in Deutschland Untersuchungen zu gesundheitsökonomischen Aspekten gastrointestinaler Erkrankungen nach wie vor Mangelware sind, obwohl solche Analysen gerade angesichts der laufenden Diskussion um die Weiterentwicklung des Gesundheitssystems wesentliche Grundlage für eine längerfristige Konzeption wären. Die oft geäußerte Meinung, dass das deutsche System eine optimale Versorgung der Bevölkerung garantiert, lässt sich ohne solche Analysen schlecht aufrechterhalten, wie am Beispiel verschiedener chronischer Erkrankungen kürzlich deutlich wurde. Gerade das Beispiel des kolorektalen Karzinoms und des Missverhältnisses zwischen Früherkennung und Nachsorge zeigt dies ebenfalls sehr deutlich. Analysen bezüglich optimaler medikamentöser Therapie sind insbesondere angesichts der Entwicklung neuer und auch sehr teurer Therapieverfahren zwingend erforderlich und müssten von den Kostenträgern gefördert werden.
Arzneimitteltherapie 2003;21:242-7.

GUSTO V

Kombinierte Reperfusionstherapie auch nach einem Jahr ohne Überlebensvorteil

In der GUSTO-V-Studie senkte die Kombination Reteplase/Abciximab bei Patienten mit frischem Myokardinfarkt die Rate nicht tödlicher ischämischer Ereignisse im Vergleich zu einer Monotherapie mit Reteplase zwar signifikant. Dies wirkte sich aber nicht auf die Langzeit-Mortalität aus, wie die Ein-Jahres-Analyse der Studie jetzt ergab.

Koronarstents

Folsäure unwirksam?

Bluthochdruck und KHK

Verapamil- und Atenolol-basierte Therapie vergleichbar wirksam

Eine Therapie mit Verapamil (z. B. Isoptin®) oder Atenolol (z. B. Tenormin®) in Kombination mit dem ACE-Hemmer Trandolapril (z. B. Gopten®) und dem Diuretikum Hydrochlorothiazid war vergleichbar wirksam zur Blutdruckkontrolle und zur Verringerung von Tod, nicht tödlichen Herzinfarkten und Schlaganfällen. Dies ergab die über zwei Jahre dauernde INVEST-Studie.

Sekundärprävention ischämischer Ereignisse

Clopidogrel bei Diabetikern besser wirksam als Acetylsalicylsäure?

Bei der Untergruppe der Patienten mit Diabetes mellitus sind 75 mg Clopidogrel in der Sekundärprävention von vaskulärem Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall und Rehospitalisierung besser wirksam als Acetylsalicylsäure allein. Dies wird nicht mit einer erhöhten Blutungsrate erkauft.

Schlaganfallprävention

Ximelagatran mindestens gleich wirksam wie Warfarin

Bei Patienten mit Vorhofflimmern, die ein hohes Risiko für Schlaganfall haben, ist der orale Thrombin-Inhibitor Ximelagatran vergleichbar wirksam wie Warfarin, wie die SPORTIF-III-Studie ergab. Größere unerwünschte Ereignisse traten mit Ximelagatran seltener auf. Blutungen waren insgesamt seltener, bei den größeren Blutungen war der Unterschied jedoch nicht signifikant. Ximelagatran kann ohne engmaschiges Monitoring in fester Dosierung gegeben werden.

Candesartan

Migräneprophylaxe mit einem Angiotensin-Rezeptorenblocker

In einer Plazebo-kontrollierten Cross-over-Studie war der Angotensin-Rezeptorantagonist Candesartan (Atacand®, Blopress®) wirksam zur Migräneprophylaxe.

NMDA-Antagonist

Memantin bei vaskulärer Demenz

Memantin (z. B. Ebixa®) verlangsamt im Vergleich zu Plazebo die Abnahme kognitiver Funktionen bei Patienten mit vaskulärer Demenz.

CSE-Hemmer

Weniger Depressionen bei älteren Menschen

Retrospektive Studie

Nichtsteroidale Antirheumatika und zerebrale Blutungen

Die Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika führt nicht zu einem erhöhten Risiko intrazerebraler Blutungen.

Parkinson-Behandlung

Doch keine Neuroprotektion?

Die Symptome der Parkinson-Krankheit beruhen auf einem fortschreitenden Abbau dopaminerger Neuronen. Diesen Untergang der Neuronen zu verlangsamen oder gar aufzuhalten wäre also der optimale Therapieansatz. Ob die bisher verfügbaren Substanzen neuroprotektive Eigenschaften haben, ist allerdings fraglich.

LDL-Cholesterol

Besser deutlich unter 100mg/dl?

Bislang wird für Risikopatienten mit koronarer Herzkrankheit oder Diabetes mellitus eine Senkung des LDL-Cholesterols auf 100 mg/dl angestrebt. Es gibt jedoch Hinweise, dass der optimale Wert deutlich darunter liegt, möglicherweise im Bereich zwischen 60 und 85 mg/dl.

HIV-Therapie

Resistenzen von Anfang an vermeiden

Die lang anhaltende Wirksamkeit der HIV-Behandlung wird entscheidend von der Wahl der ersten Therapie beeinflusst. Wichtige Ursache für den Wirkungsverlust der initialen Therapie sind Resistenzmutationen im Virusgenom, die sich auch auf die Folgetherapien negativ auswirken. Mit der fixen Kombination des Proteasehemmers Lopinavir mit niedrig dosiertem Ritonavir (Kaletra®) wurde bisher seit vier Jahren in klinischen Studien und seit zwei Jahren im klinischen Alltag kein resistenzbedingtes Therapieversagen beobachtet. Der Proteasehemmer vermindert auch die Resistenzentwicklung gegen begleitend eingesetzte HIV-Medikamente.

Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten

Welche Indikationen bleiben übrig?

Zugelassen sind Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten für definierte Indikationen im koronaren Stromgebiet, zum Beispiel perkutane koronare Interventionen. Der Einsatz der Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten bei extrakardialen Indikationen wie Schlaganfall und peripheren Gefäßverschlüssen wird in Pilotstudien untersucht.