Koronardilatation

Abciximab zusätzlich zu ASS und Clopidogrel

Dr. med. Annette Schlegel, Stuttgart

Bei Patienten, deren Risiko für ischämische Komplikationen bei interventionellen Eingriffen als niedrig bewertet wird, reicht die Behandlung mit Acetylsalicylsäure und Clopidogrel aus. Hochrisikopatienten profitieren von der zusätzlichen Gabe eines Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten.

Die Ruptur einer atherosklerotischen Plaque oder eine Endothelverletzung ist die pathophysiologische Grundlage des akuten Koronarsyndroms. Eine Plättchenadhäsion oder -aggregation und Aktivierung der Gerinnungskaskade sind die unmittelbaren Folgen. Ein zentraler Schritt bei der Bildung eines Blutgerinnsels ist die Verbindung von Thrombozyten mit dem Protein Fibrinogen. Diese Verbindung erfolgt über den Glykoprotein-(GP-)IIb/IIIa-Rezeptor der Thrombozyten.

Acetylsalicylsäure (ASS, z. B. Aspirin®) ist der am längsten bekannte, preiswerteste Thrombozytenfunktionshemmer und nach wie vor auch Mittel der ersten Wahl. Unter Berücksichtigung von Kontraindikationen ist der Einsatz von Acetylsalicylsäure bei allen Patienten mit akutem Koronarsyndrom und als Ergänzung eines geplanten interventionellen Eingriffs zu empfehlen. Im Anschluss daran sollte Acetylsalicylsäure lebenslang gegeben werden.

In den letzen Jahren hat die Therapie mit Thienopyridinen wie Clopidogrel (Plavix®, Iscover®), so genannten ADP-Rezeptorantagonisten, zunehmend Eingang in die klinische Routine gefunden. Die plättchenaggregationshemmende Wirkung wird etwas stärker bewertet als bei Acetylsalicylsäure. Mit der kombinierten Gabe von Acetylsalicylsäure und Clopidogrel können zwei Aktivierungswege der Thrombozyten gleichzeitig blockiert werden. Die Kombinationstherapie senkt bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom das Risiko, an Herzinfarkt, Schlaganfall oder anderen kardiovaskulären Ereignissen zu versterben. Auch bei der Prävention von Gefäßthrombosen nach interventionellen Eingriffen ist der synergistische Effekt der Kombination bedeutsam. Allerdings steigt gleichzeitig auch das Blutungsrisiko.

Die GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten Abciximab (ReoPro®), Eptifibatid (Integrilin®) und Tirofiban (Aggrastat®) sind die wirksamsten, jedoch auch teuersten Thrombozytenfunktionshemmer. Das Wirkungsmaximum wird bereits Minuten nach der ersten Bolusinjektion erreicht.

In einer randomisierten, doppelblinden Studie mit 2 159 Patienten, die sich einer PTCA unterzogen, wurde die Dreifach-Kombination von Clopidogrel, Acetylsalicylsäure und Abciximab mit der Zweifachkombination Clopidogrel plus ASS verglichen. Die zusätzliche Gabe von Abciximab konnte das Risiko für ischämische Ereignisse nach elektiver Stentimplantation bei Patienten mit niedrigem bis mäßigem Ausgangsrisiko nicht senken. Dagegen wurde das Thrombozytopenie-Risiko erhöht und Bluttransfusionen waren häufiger. Patienten, deren Risikoprofil bezüglich ischämischer Komplikationen eher als niedrig bewertet wird, sollten daher nur mit Acetylsalicylsäure und Clopidogrel behandelt werden. Hochrisikopatienten, mit erhöhten Serum-Troponin-Konzentrationen, relevanter kardialer Vorgeschichte oder ST-Senkungen im EKG, profitieren im Gegensatz dazu von der kombinierten Gabe aller drei Medikamente (Tab. 1).

Quellen

Lange RA, et al. Antiplatelet therapy for ischemic heart disease. N Engl J Med 2004;350:277-80.

Kastrati A, et al. A clinical trial of abciximab in elective percutaneous coronary intervention after pretreatment with clopidogrel. N Engl J Med 2004;350:232-8.

Tab. 1. Thrombozytenfunktionshemmer bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom oder Koronardilatation (PTCA; die Kostenangaben sind der Originalarbeit im N Engl J Med entnommen und beziehen sich auf die Preise in den USA)

Wirkstoff/Medikament	Zielgruppe	Sättigungsdosis	Erhaltungsdosis pro Tag	Zeitpunkt der Sättigungsdosis	Therapiedauer	Kosten [US-$/ Tag]
Akutes Koronarsyndrom
Acetylsalicylsäure	Alle Patienten	162–325 mg oral	162–325 mg oral	Sofort	Lebenslang	0,04
Clopidogrel	Alle Patienten*	300 mg oral	75 mg oral	Sofort**	9–12 Monate	4
Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten
– Abciximab	Keine	–	–	–	–	–
– Eptifibatid	Hochrisikopatienten#	180 µg/kg KG intravenös (i. v.); (max. 22,6 mg)	2 µg/kg/min i. v.	4–24 h vor PTCA	48–72 h oder 18–24 h nach PTCA	600– 1 800
– Tirofiban	Hochrisikopatienten	0,4 µg/kg/min i. v. über 30 min	0,1 µg/kg/min i. v.	4–24 h vor PTCA	48 h oder 12–18 h nach PTCA	500–1 200
Koronardilatation
Acetylsalicylsäure	Alle Patienten	162–325 mg oral	162–325 mg oral	> 30 min vor PTCA	Lebenslang	0,12
Clopidogrel	Alle Patienten	300–600 mg oral	75 mg oral	≥ 4 h vor PTCA	9–12 Monate	4
Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten
– Abciximab	Hochrisikopatienten	0,25 mg/kg i. v.	0,125 µg/kg/min i. v. (max. 10 µg/min)	Sofort, vor PTCA	12 h nach PTCA	1 740
– Eptifibatid	Hochrisikopatienten	180 µg/kg i. v. (max. 22,6 mg) zwei Boli mit 10 min Abstand	2 µg/kg/min i. v.	Sofort, vor PTCA	18–24 h nach PTCA	600–1 800
– Tirofiban	Keine	–	–	–	–	–

*Außer vor geplanten invasiven Eingriffen

**Wenn nach angiographischem Befund kein invasiver Eingriff erforderlich ist

#Patienten mit erhöhten Serum-Troponin-Konzentrationen, relevanter kardialer Vorgeschichte oder ST-Senkungen im EKG

Arzneimitteltherapie 2004; 22(08)