Reisen mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen

„Unvorbereitetes Wegeilen bringt unglückliche Wiederkehr“
(Johann Wolfgang von Goethe)

Die verschiedenen Bioklimata werden hauptsächlich durch thermische Bedingungen, die lufthygienische Situation sowie unterschiedliche Strahlungsverhältnisse geprägt [1, 2]. Einen Belastungsfaktor kann hier beispielsweise die Behinderung der Wärmeabgabe des Menschen darstellen. Schonfaktoren können ein möglichst hoher Grad an Luftreinheit oder das Fehlen von Allergenfaktoren sein. Ein bioklimatischer Reizfaktor kann beispielsweise durch eine verstärkte Abkühlung des Organismus aufgrund niedriger Temperaturen oder höherer Windgeschwindigkeiten gegeben sein. In Deutschland können verschiedene typische Bioklimata unterschieden werden (z. B. Küsten- und Seeklima, Flachlandklima, Mittelgebirgsklima, Hochgebirgsklima). Jedes dieser Klimata ist aufgrund seiner ihm eigenen Mischung aus Schon-, Reiz- und Belastungsfaktoren für bestimmte Patienten besonders geeignet.

Für Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen sind besonders empfehlenswert [1, 3]:

• Hochgebirgsklima (Regionen zwischen 1 200 und 2 000 m über NN): Bedeutsam sind hier vor allem die fehlende Wärmebelastung sowie die thermische Reizintensität durch im Mittel höhere Windgeschwindigkeiten.
• Mittelgebirgsklima (Regionen zwischen 400 und 700 m über NN): Höhenreiz und Strahlungsintensität sind hier im Vergleich zum Hochgebirgsklima deutlich abgeschwächt, zusätzlich Schonfaktoren des Waldklimas mit geringen Temperaturgegensätzen und gleichmäßigerem Wasserdampfgehalt.

Auch das trockenwarme Mittelmeerküstenklima wird von vielen Rheuma-Patienten als wohltuend beschrieben. Geeignet sind hierbei vor allem stabile Wetterlagen im Frühjahr und Herbst, wenn keine sommerlichen Überwärmungsbedingungen herrschen.

Bei der rheumatoiden Arthritis wird das reizintensive Nordseeklima häufig als ungünstig beschrieben [1]. Eine spezielle Form einer Kombination balneologischer mit klimatherapeutischen Maßnahmen stellt die Thalasso-Therapie der Arthritis psoriatica am Toten Meer dar. Antipsoriatische Effekte können jedoch auch durch eine Thalasso-Therapie am Mittelmeer oder an der Nord- oder Ostsee erreicht werden.

Klimatologische Heilaspekte eines Orts können sowohl gezielt im Rahmen einer Kur als auch als zusätzlicher Aspekt bei einem Erholungsurlaub genutzt werden [4]. Auch heute noch stellen rheumatische Erkrankungen eine der wichtigsten Indikationen für eine kurörtliche Therapie dar. Insbesondere Patienten mit rheumatoider Arthritis oder seronegativen Spondylarthritiden können hierbei profitieren. Bei hochaktiven Formen sollte eine solche Kur jedoch stets in Form einer ärztlich überwachten klinischen Behandlung erfolgen.

Über den therapeutischen Nutzen von Reisen von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen außerhalb der Kurmedizin liegen nur wenige Veröffentlichungen aus dem skandinavischen Bereich vor [5–7]. Diese zeigen zwar eine vorübergehende Verbesserung des Befindens der Patienten, stellen jedoch ausdrücklich die Spezifität dieser Beobachtung für Rheuma-Patienten in Frage.

Starke und direkte Sonneneinstrahlung sollte, da es unter UV-Exposition zu einer Aktivierung der Grunderkrankung kommen kann, von Patienten mit einem systemischen Lupus erythematodes gemieden werden. Bestimmte Medikamente (z. B. Methotrexat) können ebenfalls zu einer UV-Überempfindlichkeit führen (Tab. 1). Die Patienten sollten vor allem vor Reisen in den Süden auf diese mögliche Nebenwirkung hingewiesen werden und einen ausreichenden Sonnenschutz anwenden (Lichtschutzfaktor > 30).

Generell sind Regionen mit einem raschen Wechsel von Hoch- und Niederdruck-Wetterlagen für viele Patienten belastend. Insbesondere können sich Tiefdruckwetterlagen mit fallenden Temperaturen, aber steigendem Luftdruck negativ auf die Gelenke auswirken. Auch nasses, kaltes Wetter und tagelanger Nebel, wie es beispielsweise im Frühjahr und Herbst an kalt gemäßigten Meeren (Nord- und Ostsee, Nordatlantik) herrscht, kann häufig zu einer Verstärkung der rheumatischen Beschwerden führen. Schwülwarmes tropisches Klima stellt einen ausgeprägten Belastungsfaktor dar und kann zumindest für Patienten mit einer mittleren bis hohen Entzündungsaktivität nicht empfohlen werden. Bei der Auswahl des Reiseziels sowie beim Verhalten vor Ort sollte berücksichtigt werden, dass zu intensive Klimareize zum Auslösen eines akuten Schubs beitragen können.

Auch bei höhergradigen Behinderungen kann es möglich sein, eine Erholungsreise durchzuführen. In Deutschland haben sich mehrere Veranstalter auf Reisen für Menschen mit Behinderungen spezialisiert, unter anderem die Firma rfb-Touristik (www.rfb-touristik.de) oder grabo-tours (www.grabo-tours.de). Über die Zugänglichkeit einiger Sehenswürdigkeiten oder anderer Einrichtungen für behinderte Patienten kann man sich auf der Internetseite www.paraculture.at (leider seit 2002 nicht mehr aktualisiert) informieren. Weitere Informationen bieten unter anderen die Organisation „Mobility International Schweiz“ (www.mis-ch.ch) oder die Internetseite www.behinderung.org/urlaub. Auch in Reisebüros sollte gezielt nach Unterstützung bei der Reise gefragt werden.

Eine Auslandskrankenversicherung sowie eine Reiserücktrittsversicherung sollten in jedem Fall vor Antritt der Reise abgeschlossen werden. Sofern möglich, sollte die Reise so geplant werden, dass eine Rückreise auch im Falle eines akuten Schubs der rheumatischen Grunderkrankung und möglicherweise damit auftretender Immobilität angetreten werden kann.

Zusätzlich zu den regelmäßig einzunehmenden Medikamenten, die auf Vorrat mitgenommen werden sollten, sind ein Desinfektionsmittel für Wunden, Verbandsmaterial sowie ein Fieberthermometer empfehlenswert. Im Handgepäck mitgenommen werden können der Rheumapass sowie Medikamentenausweise, beispielsweise für Glucocorticoide. Ein medizinisches Wörterbuch in der Sprache des Urlaubslands kann sich ebenfalls als nützlich erweisen.

Sofern keine Kontraindikationen bestehen, sollten unterwegs vorrangig nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) zur Schmerzbekämpfung eingesetzt werden, möglich sind unter anderem

• Diclofenac (Halbwertszeit [HWZ] 4 h, Tagesdosis 75–150 mg, z. B. Voltaren®),
• Ibuprofen (HWZ 2 h, Tagesdosis 400–1 200 mg, z. B. Aktren®) oder
• selektive Cyclooxygenase-2(Cox-2)-Hemmer, wie Etoricoxib (HWZ 24 h, Tagesdosis 60–90 mg, Arcoxia®) oder Celecoxib (HWZ 15–17 h, Tagesdosis 100–200 mg, Celebrex®).

Bei Vorliegen von Kontraindikationen gegen NSAR können auch reine Analgetika, beispielsweise Paracetamol (Einzeldosis 500–1 000 mg, z. B. ben-u-ron®) oder Metamizol (Einzeldosis 500 mg, z. B. Novalgin®), eingenommen werden. Sind Medikamente erforderlich, die der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtmVO) unterliegen (z. B. Buprenorphin – z. B. Temgesic®; Morphin – z. B. MST®; Fentanyl – z. B. Durogesic®), so ist bei Reisen ins Ausland eine amtliche ärztliche Bescheinigung mitzuführen.

Glucocorticoide sollten als „Notfallmedikament“ in ausreichender Menge rezeptiert werden. So kann im Fall eines akuten Schubs die Dosis im Sinn eines Glucocorticoid-Stoßes adaptiert werden (siehe Kasten). Auch in Stress-Situationen, beispielsweise bei fieberhaften Erkrankungen, kann eine Dosiserhöhung erforderlich sein.

Sofern möglich, sollten die regelmäßig erforderlichen Kontrollen des Blutbilds sowie der Leber- und Nierenwerte zumindest bis kurz vor Antritt der Reise nicht versäumt werden. Bei stabilen Werten ist jedoch auch im Einzelfall eine vorübergehende Streckung der Kontrollabstände möglich. Eine Umstellung der antirheumatischen und immunsuppressiven Medikation kurz vor Antritt der Reise sollte wegen der Gefahr von damit verbundenen neuen Nebenwirkungen möglichst vermieden werden. Ist eine parenterale Applikation von Methotrexat (z. B. Lantarel®, Metex®) durch den Patienten selbst oder von vor Ort ansässigen Ärzten während der Reise nicht möglich oder gesichert, so kann vorübergehend auf eine orale Gabe unter Beibehalten der Dosis umgestellt werden.

Chloroquin (Resochin®) und Hydroxychloroquin (Quensyl®) werden in der Rheumatologie zur Therapie des Lupus erythematodes und anderer Kollagenosen sowie seltener auch zur Behandlung einer (leicht verlaufenden) rheumatoiden Arthritis eingesetzt. Zur Malaria-Prophylaxe ist es laut WHO [10] zugelassen:

• In Gebieten ohne Chloroquin-Resistenz sowie ohne Plasmodium falciparum (Resistenzzone A ~ WHO 1999): Prophylaxe und als Notfallmedikament
• In Gebieten mit Chloroquin-Resistenz (Resistenzzone B ~ WHO 1999) oder hochgradiger Chloroquin-Resistenz oder Multiresistenz (Resistenzzone C ~ WHO 1999): Prophylaxe in Kombination mit Proguanil, nicht einzusetzen als Notfallmedikament

Wegen der hohen Resistenzrate der Malaria tropica empfiehlt die Deutsche Tropenmedizinische Gesellschaft Chloroquin allerdings nicht mehr zur Prophylaxe! Als Stand-by-Therapie spielt Chloroquin lediglich noch in Mittelamerika sowie auf Hispaniola (Dominikanische Republik, Haiti) eine Rolle [11].

Informationen über den aktuellen Resistenzstatus der Malaria können unter anderem beim Auswärtigen Amt (www.auswaertiges-amt.de) oder der WHO (www.who.int/topics/malaria/en) eingeholt werden.

Eine medikamentöse Chemoprophylaxe kann die Wahrscheinlichkeit, bei Reisen in betroffene Gebiete an einer Malaria zu erkranken, um 90 bis 95 % senken [11]. Es gibt zwei Arten der Chemoprophylaxe, die Suppressionsprophylaxe sowie die kausale Prophylaxe. Die Suppressionsprophylaxe verhindert die Vermehrung der Parasiten im Blut, jedoch nicht die Leberschizogenie. Sie sollte nicht nur während des Aufenthalts im Malaria-Gebiet, sondern auch bis vier Wochen danach eingenommen werden. So können Malaria-Episoden aus Leberschizonten verhindert werden. Dies gilt für fast alle Medikamente, die zur Malaria-Prophylaxe eingesetzt werden. Als kausale Prophylaxe ist zurzeit nur die Kombination aus Atovaquon und Proguanil (Malarone®) möglich. Dieses Medikament muss nach Verlassen des Malaria-Gebiets nur sieben Tage lang eingenommen werden.

Zur Suppressionsprophylaxe werden laut WHO [10] 300 mg Chloroquin/Woche (~ 2 Tabletten Resochin®, bei einem Körpergewicht von > 75 kg 450 mg/Woche ~ 3 Tabletten Resochin®) eine Woche vor bis vier Wochen nach Aufenthalt in der Malariaregion empfohlen. Eine Anpassung einer als Basistherapie bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen eingesetzten Chloroquin-Gabe ist hier nicht erforderlich. Bei einer bereits bestehenden Medikation mit Hydroxychloroquin kann die Malaria-Prophylaxe mit Chloroquin zusätzlich durchgeführt werden.

Interaktionen zwischen einer Malaria-Prophylaxe und anderen bestehenden DMARD- oder Biologika-Therapien werden nicht beschrieben. Es empfiehlt sich daher, bei einer Malaria-Prophylaxe mit Choloroquin die Dosis der anderen Medikamente unverändert beizubehalten.

Wenn in einer Malaria-Region oder im Anschluss an eine Reise in ein solches Gebiet Fieber auftritt, sollte die immunmodulierende Therapie umgehend unterbrochen und eine Malaria so rasch wie möglich ausgeschlossen werden (Ausstrich und dicker Tropfen) [11].

Eine Hauptsäule der Malaria-Prophylaxe ist die Expositionsprophylaxe. Die als Überträger der Malaria wirkenden weiblichen Anophelesmücken stechen überwiegend in der Dämmerung. Die Patienten sollten daher darauf hingewiesen werden, einen Aufenthalt im Freien in der Nacht sowie während der Morgen- oder Abenddämmerung möglichst zu vermeiden und unbedeckte Hautstellen mit mückenabweisenden Mitteln (Repellenzien) einzureiben. Die Kleidung sollte die Haut bedecken, während der Nachtruhe sollten Moskitonetze verwendet werden.

Bei Adalimumab (Humira®) handelt es sich um einen Tumornekrosefaktor-alpha-Rezeptorantagonisten auf der Basis rekombinanter humaner monoklonaler Antikörper. Die Substanz wird mit einer Dosis von 40 mg 14-tägig subkutan injiziert und liegt als Fertigspritze, die vom Patienten selbst appliziert werden kann, vor.

Wie bei allen anderen Biologika wird eine Kühlung von +2 °C bis +8 °C empfohlen (die Medikation darf nicht eingefroren werden). Der Transport sollte unterwegs in Kühltaschen erfolgen, idealerweise sollte eine regelmäßige Temperaturkontrolle mit Hilfe eines Thermometers durchgeführt werden.

Vor Antritt einer Auslandsreise müssen die jeweiligen Einfuhrbestimmungen des Gastlands (z. B. über das jeweilige Konsulat oder mit Hilfe der Fluggesellschaft) erfragt werden. Besonders bei Flugreisen ist ein ärztliches Attest über die medizinische Notwendigkeit des Präparats erforderlich. Die Fluggesellschaft sollte mindestens zwei Wochen vor Antritt der Reise über die Mitnahme von Spritzen informiert werden. Wie alle anderen wichtigen Medikamente sollten die Kühltaschen mit den Fertigspritzen im Handgepäck transportiert werden und vor Beginn des Flugs beim Bordpersonal abgegeben werden. Bei Transport im Laderaum im Koffer liegt die Temperatur häufig unter 2 °C. Während des Fluges müssen die Spritzen gekühlt bleiben. Von der Herstellerfirma kann ein Set mit der Bezeichnung „Reisen mit Humira® (kurze Informationsschrift für Patienten, „Patientenreisepass“ sowie ärztliches Attest in verschiedenen Sprachen) bezogen werden (www.abbott.de).

Anakinra (Kineret®) ist ein Interleukin-1-Rezeptorantagonist, der in der Dosis von 100 mg täglich subkutan injiziert wird. Hier gelten dieselben Bestimmungen für Kühlung und Transport wie bei Adalimumab.

Etanercept (Enbrel®), ein löslicher Tumornekrosefaktor-alpha-Rezeptor, wird in der Regel entweder zweimal pro Woche in der Dosis von 25 mg oder einmal wöchentlich in der Dosis von 50 mg subkutan appliziert. Etanercept liegt als Trockensubstanz vor und muss vor der Applikation in einer mitgelieferten Trägerflüssigkeit aufgezogen werden. Grundsätzlich muss das Präparat wie die anderen Biologika dauerhaft gekühlt bleiben. Laut Information der Herstellerfirma kann jedoch ein begrenzter Aufenthalt (etwa 12 h bei höchstens 25 °C) auch außerhalb der Kühlung toleriert werden. Insgesamt sollte Etanercept nicht länger als fünf Tage außerhalb der Kühlung gelagert werden, wenn es anschließend innerhalb der nächsten sechs Wochen aufgebraucht wird. Wird dieser Zeitraum überschritten, muss das Präparat verworfen werden. Diese fünf Tage beinhalten 5 x 24 Stunden, so dass man bemüht sein sollte, immer dann, wenn sich eine Kühlmöglichkeit ergibt, das Produkt auch dort zu lagern. Wie alle anderen Biologika sollte das Präparat nicht unterhalb von 0 °C abgekühlt werden, da sonst die Gefahr der Bildung von Haarrissen mit anschließendem Zerbrechen der Spritze besteht.

Infliximab (Remicade®) ist ein Tumornekrosefaktor-alpha-Rezeptorantagonist, basierend auf chimären monoklonalen Antikörpern. Die Infusionen mit Infliximab werden, nach einer initialen Aufsättigungsphase, abhängig von der Erkrankung und der Krankheitsaktivität etwa alle vier bis sechs Wochen verabreicht. Im Intervall ist eine Reise möglich. Der Patient sollte jedoch darüber aufgeklärt sein, dass der immunmodulatorische und immunsuppressive Effekt während dieser Zeit anhält (HWZ etwa 10 Tage). Die Gabe einer Infusion während einer Reise wird nur selten erforderlich sein und sollte in diesem Fall bereits zuvor geplant und durchgeführt werden.

Bei vielen Fernreisen sind vor Antritt der Reise Impfungen erforderlich. Eine Liste der aktuell empfohlenen und vorgeschriebenen Impfungen kann beispielsweise über die Internetadresse www.fit-for-travel.de, das Auswärtige Amt (www.auswaertiges-amt.de) oder die WHO (www.who.int) abgefragt werden. Aktuelle Impfempfehlungen werden regelmäßig von der „Ständigen Impfkommission am Robert-Koch-Institut“ (STIKO) herausgegeben (www.rki.de).

Von der STIKO wurden im September 2005 „Hinweise zu Impfungen für Patienten mit Immundefizienz“ veröffentlicht [12]. Da viele Patienten mit rheumatischen Krankheitsbildern entweder aufgrund ihrer Medikation (z. B. Glucocorticoide oder DMARD/Biologika) oder durch ihre Grundkrankheit (z. B. hochaktiver Lupus erythematodes) eine erworbene mehr oder minder schwere Immundefizienz aufweisen, können die von der STIKO ausgesprochenen Empfehlungen auf diese Patientengruppe übertragen werden (Tab. 2, Seite 274).

Grundsätzlich ist daran zu denken, dass gerade immunsupprimierte Patienten durch ihre damit verbundene vermehrte Infektneigung ein erhöhtes Risiko für impfpräventable Erkrankungen aufweisen. Sie profitieren daher besonders von einer Impfprophylaxe. Der Impferfolg ist – abhängig von der jeweiligen Erkrankung und Schwere der Immunsuppression – nicht immer im gewünschten Maße erreichbar. Eine Antikörper-Titerbestimmung kann zwar immer wieder Auskunft über den Impferfolg geben, es ist jedoch zu beachten, dass für viele Impfungen (z. B. Masern, Mumps, Meningokokken, Varizellen) die Titerbestimmungen nicht validiert oder standardisiert sind. Auch ist die klinische Relevanz vorhandener Antikörper-Titer vielfach umstritten.

Bei gestörter Immunabwehr kann die Durchführung einer Prophylaxe mit Lebendimpfstoff (abgeschwächte, jedoch noch lebensfähige Erreger) ein erhöhtes Infektrisiko bedeuten, da die Gefahr besteht, dass lebende Impferreger sich replizieren und lebensbedrohliche Komplikationen auslösen können. Während früher Lebendimpfstoffe bei Immundefizienz daher als absolut kontraindiziert galten, können sie heute dann gegeben werden, wenn „Kenntnis der speziellen immunologischen Restfunktion“ [12] (und eine tatsächliche Notwendigkeit) besteht. So ist beispielsweise eine jährliche Influenzaprophylaxe bei erhaltener immunologischer Restfunktion ausdrücklich zu empfehlen [13].

Totimpfstoffe sind für immunsupprimierte Patienten nicht mit einem erhöhten Risiko behaftet, Impfungen können also entsprechend den allgemeinen Impfempfehlungen (z. B der STIKO) durchgeführt werden (Tab. 3). Zu beachten ist jedoch, dass die Impfantwort abgeschwächt sein kann.

Detaillierte Empfehlungen für Impfungen bei Patienten mit einer pharmakologischen Immunsupression liegen bisher lediglich für die Glucocorticoid-Therapie vor (Empirische Leitlinie der American Academy of Pediatrics, AAP). Eine topische Glucocorticoid-Therapie oder lokale Glucocorticoid-Gaben (z. B. intraartikulär) stellen keine Kontraindikation für Lebendimpfstoffe dar. Bei einer alleinigen Glucocorticoid-Therapie von mehr als 20 mg Prednisolon-Äquivalent/Tag und einer Behandlungsdauer von > 14 Tagen ist eine Impfung mit Lebendimpfstoffen grundsätzlich einen Monat (Mindestabstand) nach Beendigung der Therapie möglich.

Zur Wirksamkeit von Reiseimpfungen bei Immundefizienz gibt es nur sehr wenige Daten. Da es sich bei FSME und Hepatitis A um Totimpfstoffe handelt, stellen diese aus Sicherheitsaspekten kein Problem dar. Gegen Typhus stehen mehrere Impfstoffe zur Verfügung. Da ein risikoarmer parenteraler Totimpfstoff (Vi-Kapsel-Polysaccharid-Vakzine; ViCPS) zur Verfügung steht. ist hier die orale Lebendvakzine kontraindiziert. Die Impfung gegen Gelbfieber ist als Lebendimpfung grundsätzlich kontraindiziert (im Einzelfall kann jedoch – bei Kenntnis des Immunstatus – individuell entschieden werden). Über den Langzeitschutz der in Deutschland zugelassenen Impfung gegen Cholera (inaktivierter Ganzkeim) liegen keine gesicherten Erkenntnisse vor. Wie bei vielen anderen Erkrankungen bieten bei der Cholera entsprechende Hygiene sowie die Expositionsprophylaxe den besten Schutz. Zurzeit wird von der WHO für kein Land die Cholera-Impfung empfohlen.

Für immunsuppressive Therapien, wie Methotrexat, Leflunomid (Arava®), Azathioprin (z. B. Imurek®) oder Tumornekrosefaktor-alpha-Antagonisten, liegen noch keine ausreichenden Empfehlungen und nur eine geringe Anzahl an publizierten Untersuchungen oder Studienergebnissen vor. Bisher sind in der Literatur keine schwerwiegenden Nebenwirkungen oder Komplikationen mit Impfungen unter pharmakologischer Immunsuppression berichtet worden [14].

Passive Impfungen (z. B. Diphtherie, Hepatitis B, Tetanus) sind mit vergleichbarem Erfolg wie bei Gesunden durchzuführen. NSAR, selektive Cox-2-Hemmer sowie Analgetika wirken nicht immunsuppressiv, so dass die alleinige Einnahme dieser Medikamente in der Regel kein Hindernis für eine Impfung mit Lebendimpfstoffen bedeutet. Mehrere Studien wurden zum Thema Pneumokokken- und Influenza-Impfung bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen und einer Therapie mit Tumornekrosefaktor-alpha-Antagonisten durchgeführt [15, 16, 17, 18]. In dieser Studie wurde nach der entsprechenden Impfung bei einer Therapie mit Etanercept oder Infliximab ein Anstieg der entsprechenden Antikörper gezeigt, der jedoch im Vergleich zu Kontrollgruppen etwas geringer ausfällt. Über die klinische Wertigkeit dieser Beobachtung kann noch keine Aussage getroffen werden. Komplikationen traten in Zusammenhang mit der Impfung nicht gehäuft auf (Tab. 4).

Die Arbeitsgruppe von Fomin et al. untersuchte bei insgesamt 82 Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis den Effekt einer Influenza-Impfung [19]. Die in dieser Patientengruppe verabreichten Immunsuppressiva waren

• Methotrexat (n = 56),
• Prednisolon in verschiedenen Dosierungen (z. B. Decortin®H, n = 48),
• Hydroxychloroquin (n = 25),
• Infliximab (n = 22),
• Etanercept (n = 5),
• Sulfasalazin (z. B. Azulfidine®, n = 33),
• Goldverbindungen (z. B. Auranofin, Ridaura®, n = 4),
• Leflunomid (n = 2) oder

eine Kombinationstherapie verschiedener Immunsuppressiva (n = 47).

Es zeigte sich nach der Impfung keine Zunahme der Krankheitsaktivität (wie sie immer wieder befürchtet, jedoch nur selten beschrieben wird). Unabhängig von der jeweiligen Medikation wiesen die Patienten einen guten, wenn auch hier etwas verminderten Anstieg der Antikörper auf. Eine Zunahme von Komplikationen war nicht zu beobachten. Auch Kapetanovic et al. [20] sahen für die von ihnen untersuchten Patienten mit einer Pneumokokken-Impfung bei rheumatoider Arthritis ein gutes Ansprechen ohne Anstieg der Komplikationsrate, so dass ausdrücklich zu einer Pneumokokken- und Influenza-Impfung geraten wurde – eine Empfehlung, die so auch vom American College of Rheumatology ausgesprochen wird. Daten über Impfungen mit anderen Impfstoffen bei Patienten mit rheumatischen Krankheiten liegen zurzeit nicht vor.

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass Totimpfungen bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen problemlos durchzuführen sind. Für Lebendimpfungen gelten, abhängig von der Krankheitsaktivität und der Immunsuppression allerdings deutliche Einschränkungen.

Gelbfieber tritt in tropischen Gebieten auf beiden Seiten des Atlantiks auf. Die Gelbfieberzone Afrikas erstreckt sich etwa von 15° nördlicher bis 10° südlicher Breite. In Südamerika reicht der Gelbfiebergürtel von 20° nördlicher bis 40° südlicher Breite, umfasst neun Länder und einzelne Inseln in der Karibik. Besonders gefährdet sind in dieser Region Bolivien, Brasilien, Ecuador, Kolumbien und Peru.

Für diese Länder (der aktuelle Stand sollte vor Buchen der Reise beim Robert Koch Institut oder beim für die jeweilige Region zuständigen Impfarzt erfragt werden) ist eine Gelbfieber-Impfung erforderlich. Da es sich hierbei um einen Lebendimpfstoff handelt, der bereits bei Gesunden häufiger schwere Nebenwirkungen hervorruft, sollte unter laufender Immunsuppression auf die Impfung und damit auch auf die Reisen in diese Länder verzichtet werden.

Impfungen gegen Cholera und Typhus werden von der Weltgesundheitsorganisation WHO nicht empfohlen, werden jedoch von einigen Reiseländern vor Einreise verlangt. Für beide Impfungen stehen Totimpfstoffe zur Verfügung.

Grundsätzlich empfiehlt es sich, stressarm zu reisen. Ungewöhnliche Belastungen sollten vorsichtig angegangen werden. Optimale Verkehrsmittel sind Auto oder Bahn. Bus- oder Flugreisen haben den Nachteil, dass der Rheuma-Patient über längere Zeit an einen Sitzplatz gebunden ist. Zur Gelenkschonung ist Reisen „ohne Gepäck“ zu empfehlen. Koffer können vom Reiseveranstalter oder von der Bahn von Haus zu Haus transportiert werden. Für das Handgepäck empfiehlt sich ein Rucksack oder eine Umhängetasche. Bereits bei der Buchung der Unterkunft sollte darauf geachtet werden, dass eventuell vorhandene Bewegungseinschränkungen des Patienten mitberücksichtigt werden, auch sollten für Rollstuhlfahrer die Zugangsmöglichkeiten einschließlich der Türbreiten im Badezimmer geklärt werden.

Der bei Interkontinentalreisen auftretende Jetlag führt bereits bei Gesunden zu einer nicht unerheblichen körperlichen und psychischen Belastung. Bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen ist allerdings eine Auslösung eines Schubs durch einen Jetlag nicht bekannt. Wichtigstes Problem in Zusammenhang mit einer mehrstündigen Zeitverschiebung ist die Anpassung des Einnahmezeitpunktes der Medikamente. Obwohl keine Studien hierzu speziell vorliegen, können folgende Empfehlungen gegeben werden:

• NSAR und Schmerzmittel sollten entsprechend dem o. a. Dosierungsintervall weitergegeben werden.
• Glucocorticoide sollten bei Reisen sowohl in West- als auch in Ostrichtung am Zielort zur neuen Morgenzeit gegeben werden. Bei Reisen in Ostrichtung (verringertes Zeitintervall) unterstützt dies zugleich das Resetting der inneren Uhr, bei Reisen in Westrichtung (verlängertes Zeitintervall) kann zusätzlich ein Drittel der Tagesdosis am Abend der Ankunft zur Überbrückung eingenommen werden.
• Bei allen anderen Immunsuppressiva und DMARD sollten am Ankunftsort die Einnahmen zur selben Ortszeit wie zu Hause erfolgen, um den Rhythmus des Tagesablaufs am Zielort im Vergleich zum Heimatort nicht zu sehr abweichen zu lassen.

Da ein Wirkspiegel für diese Medikamente in der Regel vor der Reise aufgebaut ist, beeinflusst eine um weniger als einen Tag verschobene Einnahme die Wirkung kaum. Auch Verkürzungen der Einnahmedauer bei Ostreisen steigern die Nebenwirkungsrate in der Regel nicht.

Viele Probleme lassen sich bereits im Vorfeld durch eine ausreichende Aufklärung (z. B. über eine Glucocorticoid-Stoßtherapie oder allgemeines, dem Klima oder anderen Gegebenheiten angepasstes Verhalten) abschwächen. In vielen Regionen findet man deutschsprachige Ärzte (weitere Informationen kann das jeweilige deutsche Konsulat geben, Adressen über www.auswaertiges-amt.de). Das Mitführen von englischsprachigen Patientenpässen ist in einem solchen Fall hilfreich.

Selten kann es vorkommen, dass ein während einer Reise erworbener Infekt zu einer Arthritis führt (Tab. 5).

Rheuma und Reisen schließen sich nicht aus. Dies gilt nicht nur für Kuraufenthalte, sondern gerade auch für Erholungsreisen oder so genannte Aktivreisen, die für die chronisch kranken Rheuma-Patienten oft einen entscheidenden Zuwachs an Lebensqualität bedeuten. Viele Fragen lassen sich im Vorfeld problemlos klären, so dass die Patienten den Gewinn an Mobilität, der durch neue Therapiestrategien erzielt wurde, auch im Urlaub optimal für sich nutzen können.

Travelling with systemic rheumatic diseases

The opportunity for travelling belongs to the key components of quality-of-life both for patients with rheumatic diseases as well as for healthy individuals. Due to the improvement of medical and physical treatment, an increasing number of patients with rheumatic diseases is able to participate even in journeys to distant regions. However, as consequence of the chronic rheumatic disease, specific problems concerning the exposure to different climatic regions, the activation of the immune system and the impact of the medical treatment need to be considered. Additional problems that are addressed in the review are vaccination and medical treatment prior to and during the scheduled journey of patients with rheumatic diseases.

Keywords: Rheumatoid arthritis, travel, vaccination, immunosuppression

Literatur

1. Gutenbrunner C, Hildebrand G. Handbuch der Balneologie und medizinischen Klimatologie. Berlin: Springer-Verlag, 1998.

2. Drexel H, Hildebrandt G, Schlegel KF, Weimann G. Physikalische Medizin, Band 1. Physiologische Grundlagen, Thermo- und Hydrotherapie, Balneologie und medizinische Klimatologie. Stuttgart: Hippokrates, 1990.

3. Deutscher Bäderverband e.V. Deutscher Bäderkalender. Gütersloh: Flöttmann Verlag, 1998.

4. www.heilklima.de

5. Kapstad B, Noreik K. Therapeutic journeys to the south for patients with rheumatism – medical treatment alternative or alternative medicine? Tidsskr Nor Laegeforen 1994;114:187–9.

6. Hafstrom I. Care in warm climate is good for patients with rheumatism. Both the functional ability and well-being is improved. Lakartidingen 1997;94:10894–6.

7. Johannsson M, Sullivan L. Influence of treatment and change of climate in women with rheumatoid arthritis. A controlled prospective study of psychological, medical and social effects. Scand J Rheumatol Suppl 1975;9:1–193.

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9. Schmidt KL. Checkliste Rheumatologie. 2. Auflage. Stuttgart: Thieme Verlag, 2000.

10. www.who.int

11. Hemmer CHJ, Lafrenz M, Lademann M, Lösch R, et al. Aktuelles zur Malaria – rechtzeitig auch an eine Infektion mit Plasmodien denken. Klinikarzt 2003;32:208–13.

12. Robert Koch Institut. Hinweise zu Impfungen für Patienten mit Immundefizienz. Epid Bull Nr. 39, September 2005.

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14. Arbeitskreis Rheumatologie Nordrhein-Westfalen. Empfehlungen für Impfungen bei Immunsuppression. Nach Empfehlungen des regionalen kooperativen Rheumazentrums Hannover, ergänzt durch Prof. Dr. B. Schneeweiß, Berlin, Mai 2000.

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17. Elkayam O, Caspi D, Reitblatt T, Charboneau D, et al. The effect of tumor necrosis factor blockade on the response to pneumococcal vaccination in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Semin Arthritis Rheum 2004;33:283–8.

18. Visvanathan S, Weiss R, Keenan G, et al. Response to pneumococcal vaccine in patients with early rheumatoid arthritis. ACR Annual Scientific Meeting, 2004 October 16–21, San Antonio, TX. Poster 930.

19. Fomin I, Caspi D, Levy V, et al. Vaccination against influenza in rheumatoid arthritis: the effect of disease modifying drugs, including TNF-alpha blockers. Ann Rheum Dis 2006;65:191–4.

20. Kapetanovic MC, Saxne T, Sjöholm A, et al. Influence of methotrexate, TNF-blockers and prednisolone on antibody responses to pneumococcal vaccine in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology 2006;45:106–11.

21. www.rheumanet.org

22. www.rki.de

Dr. med. Walter Hermann, Dr. med. Katinka Strube, Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner, Abteilung für Rheumatologie und klinische Immunologie, Kerckhoff-Klinik/Justus-Liebig Universität Gießen, Benekestr. 2–8, 61231 Bad Nauheim,
E-Mail: w.hermann@kerckhoff-klinik.de

Eine verstärkte UV-Empfindlichkeit wird nicht beschrieben für: Adalimumab, Anakinra, Chloroquin, D-Penicillamin, Etanercept, Glucocorticoide, Hydroxychloroquin, Infliximab, Leflunomid, Mycophenolatmofetil, Tilidin, Tramadol

S = Standardimpfung, A = Auffrischimpfung, I = Indikationsimpfung (in bestimmten Fällen zu empfehlen), B = beruflich erforderliche Impfungen, P = postexpositionelle Impfungen (nach Kontakt zu Krankheitserregern), R = Reiseimpfung