Marcus Rall, Jörg Zieger, Eric Stricker, Silke Reddersen, Patricia Hirsch und Peter Dieckmann, Tübingen
Der Fall
Ein Perfusor mit einer Mischung aus Lokalanästhetikum und Opioid für die postoperative Analgesie über einen Periduralkatheter (PDK) auf Normalstation wurde dort versehentlich an den zentralen Venenkatheter (ZVK) des Patienten statt an den PDK angeschlossen. Bevor der Fehler durch Abklingen der analgetischen Wirkung bemerkt werden konnte, waren bereits etwa 10 ml der Lösung ungewollt intravenös verabreicht worden. Nach Erkennen der Fehlkonnektion wurde der Perfusor umgehend wieder an den PDK angeschlossen und der Patient im weiteren Verlauf engmaschig überwacht. Komplikationen traten in diesem Fall nicht ein.
Eine derartige Verwechslung kann potenziell lebensbedrohlich sein, da größere Mengen intravenös verabreichten Lokalanästhestikums sowohl zerebrale Krämpfe als auch schwere Herzrhythmusstörungen (durch die Kardiotoxizität des Medikaments) auslösen können.
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