Nächtliche Medikamentenverwechslung auf Intensivstation: Gabe eines Muskelrelaxans statt eines Betablockers

Ein Patient auf Intensivstation entwickelte noch während der Nachtschicht in den frühen Morgenstunden eine tachykarde Rhythmusstörung. Der hinzugerufene Arzt gab an die Pflegekraft die mündliche Anordnung, vorsichtig einen Betablocker zu spritzen. Auf die Frage der Pflegekraft, ob sie Beloc® (Metoprolol, Betablocker) spritzen solle, antwortete der Arzt, dass dieses unter Umständen zu lange wirken könnte und sie lieber Esmolol (Brevibloc®, ultrakurzwirksamer Betablocker) nehmen solle, aber vorsichtig und titriert. Gleich anschließend musste sich der Arzt um einen anderen Patienten kümmern und wurde nach etwa 5 Minuten von diesem weggerufen, weil es dem Patienten, der die Rhythmusstörung entwickelt hatte, nicht gut ginge. Es fiel auf, dass die Herzfrequenz noch höher war und der Patient mit großen, ängstlichen Augen im Bett lag und nach Luft schnappte. Die Frage nach Atemnot wurde bejaht. Es stellt sich heraus, dass der Patient nicht Esmolol, sondern Esmeron® (Rocuronium, ein mittellang wirksames Muskelrelaxans) bekommen hatte. Es wurde umgehend eine Intubationsnarkose zur Sicherung der Atemwege und Bewusstseinsausschaltung des versehentlich wach relaxierten Patienten eingeleitet.