Schilddrüsenerkrankungen

Langzeittherapie und Nachsorge


Dr. Tanja Liebing, Stuttgart

Die Erarbeitung optimaler Konzepte in der Langzeittherapie von benignen und malignen Schilddrüsenerkrankungen war das zentrale Thema des von der Merck Pharma GmbH veranstalteten Wiesbadener Schilddrüsensymposiums am 8. März 2008. Als Ziele der Nachsorge einer Schilddrüsenoperation und Radioiodtherapie nannten die Referenten eine euthyreote Stoffwechsellage und die Vermeidung einer Hypothyreose. Kontrovers ist die Datenlage zur Vorgehensweise bei der Struma nodosa.

Jährlich werden etwa 100 000 Schilddrüsenoperationen und 50 000 Radioiodtherapien durchgeführt. Therapieempfehlungen in der Nachsorge nach erfolgten Behandlungen kommt daher eine große Bedeutung zu, zum einen, um Rezidive zu verhindern, zum anderen, um mögliche Folgen der Eingriffe, wie Hypothyreose oder Hypoparathyreoidismus wirksam zu therapieren.

Radioiodtherapie benigner Schilddrüsenerkrankungen

Substitution mit Levothyroxin (T4) nach Schilddrüsenoperation

Therapeutisch relevant für die Nachsorge nach Schilddrüsenoperation sind mögliche interventionelle Komplikationen wie Hypothyreose und postoperativer Hypoparathyreoidismus. Die Substitution von Schilddrüsenhormonen (Levothyroxin [T4]) ist abhängig vom Ausmaß der Schilddrüsenresektion. Nach erfolgter totaler Thyreoidektomie muss eine Substitution erfolgen. Die Dosierung ist gewichtsadaptiert, die Standarddosierung beträgt 1,6–1,8 µg/ kg Körpergewicht pro Tag. Langfristig sollten die TSH-Werte einmal jährlich kontrolliert werden. Der Ziel-TSH-Wert unter Therapie liegt bei 0,8–1 mU/l (Regulation der Schilddrüse siehe Abb. 1).

Liegen die TSH-Zielwerte zu hoch, sollte unbedingt auch die Compliance des Patienten überprüft werden. Der Patient sollte darauf hingewiesen werden, dass die Schilddrüsenhormone morgens nüchtern 30 Minuten vor dem Frühstück einzunehmen sind. Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass Faktoren, die zu einer verminderten Säureproduktion im Magen führen, mit einer verminderten Schilddrüsenhormonproduktion einhergehen. Dazu zählen Erkrankungen wie die atrophische Gastritis oder Infektionen mit Helicobacter pylori (H. pylori), aber auch die Einnahme von Protonenpumpenhemmern.

Besonderheiten der Nachsorge nach Radioiodtherapie

Bei der Radioiodtherapie wird Iod mittels des Natriumiodid-Symporters in der Schilddrüse angereichert. Als Isotop wird I-131 verwendet. Damit eine optimale Iodaufnahme erfolgen kann, ist eine Iodkarenz erforderlich. Die Radioiodtherapie sollte anschließend unter maximaler TSH-Stimulation erfolgen.

Nach einer Radioiodtherapie einer Hyperthyreose (Schilddrüsenautonomie, Morbus Basedow) ist meist eine thyreostatische Therapie bis zum Eintritt der Wirkung der Radioiodtherapie erforderlich. Nach Radioiodtherapie sind regelmäßige Kontrollen (Klinik, TSH, Szintigrafie, Sonografie) notwendig, damit eine möglicherweise entstehende Hypothyreose frühzeitig erkannt werden kann. Die Substitution mit Schilddrüsenhormonen wird erforderlich, wenn der TSH-Wert ≥ 4 mU/l beträgt. Es wird mit einer niedrigen Dosierung von T4 von 50 µg/Tag begonnen, die stufenweise bis zum TSH-Zielwert von 0,8–1 mU/l erhöht wird. Die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer Hypothyreose steigt mit zeitlichem Abstand zur Radioiodtherapie. Auch noch nach Jahrzehnten kann eine substitutionsbedürftige Unterfunktion eintreten.

Postoperativer Hypoparathyreoidismus

Die Häufigkeit eines postoperativen Hypoparathyreoidismus variiert abhängig von der OP-Indikation, Expertise des Operateurs oder den anatomischen Besonderheiten. Bei bis zu 30 % der Patienten wird eine transiente Hypokalzämie festgestellt. Ursache ist eine ischämische, reversible Beeinträchtigung der Funktion der Nebenschilddrüsen. Die Therapie erfolgt mit 1–2 g Calcium/Tag und 0,5–1 µg Calcitriol (1,25-OH-Vitamin-D3)/Tag. Serum-Calcium, Urin-Calcium und Creatinin-Wert sollten viertel- bis halbjährlich kontrolliert werden, sodass eine Hyperkalzämie schnell erkannt werden kann. Ziel der Therapie ist es, stabile Serum-Calcium-Konzentrationen im unteren Referenzbereich zu erreichen und eine Hyperkalzurie zu vermeiden.

Rezidiv der Grunderkrankung

Nach Schilddrüsenoperation und Radioiodtherapie kommt dem frühzeitigen Erkennen eines eventuell auftretenden Krankheitsrezidivs eine große Bedeutung zu. Klinisch zeigt sich eine erneute Hyperthyreose durch erniedrigte TSH-Werte kombiniert mit erhöhten fT3 (freies T3)- und/oder fT4-Werten. Derzeit gibt es keine eindeutigen Empfehlungen zur optimalen Struma-Prophylaxe, in zukünftigen Studien sollte geklärt werden, ob in Deutschland eine postoperative Kombinationstherapie aus Iod und Schilddrüsenhormon zur Prävention einer Rezidivstruma der reinen Substitution mit Schilddrüsenhormon überlegen ist.

Radioiodtherapie und Nachsorge des Schilddrüsenkarzinoms

Bei 1,5 % aller malignen Tumoren bei Frauen und bei 0,5 % bei Männern handelt es sich um maligne Schilddrüsentumore. Die Inzidienz nimmt mit steigendem Lebensalter zu, es gibt etwa 4 000 Neuerkrankungen pro Jahr. Fernmetastasen betreffen hauptsächlich Lunge und Skelett. Die Prognose differenzierter Schilddrüsenkarzinome ist sehr günstig.

Therapie der Wahl ist die totale Thyreoidektomie. Dadurch wird nicht nur vorhandenes Tumorgewebe, sondern auch benignes iodspeicherndes Gewebe entfernt. Letzteres ist notwendig, um anschließend eine effektive Radioiodtherapie durchführen zu können.

Um Rezidive und Nebenwirkungen frühzeitig erkennen bzw. verhindern zu können, sind Nachsorge und medikamentöse Nachbehandlung erforderlich. Der Patient erhält eine lebenslange Schilddrüsenhormontherapie, deren Dosis anhand des TSH-Werts kontrolliert wird. Der TSH-Zielwert ist je nach Leitlinie und Rezidivrisiko unterschiedlich (Tab. 1). Eine Aktualisierung der ISTO/DGN-Leitlinie (Informationszentrum für Standards in der Onkologie/Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin) wird demnächst erscheinen.

Ein weiterer wichtiger Parameter in der Nachsorge ist der Serum-Thyreoglobulinwert (Tg), der mit der Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen von Metastasen korreliert.

Um einen Hypoparathyreoidismus feststellen zu können, werden außerdem die Serum-Elektrolyte bestimmt und gegebenenfalls mit Calcium und Vitamin-D-Derivaten behandelt.

Konservative Therapie der Struma nodosa

Die Struma nodosa ist eine endemische Erkrankung, die je nach Iodaufnahme regional gehäuft auftritt. Sie beginnt meist im Kindesalter. Bei genetischer Prädisposition und zusätzlich langjährigem Iodmangel kann es zur Zellproliferation innerhalb der Schilddrüse mit fokalen Mutationen und schließlich Knotenbildungen kommen. Die Knotenprävalenz steigt mit zunehmendem Alter.

Mit der konservativen Therapie soll eine Stabilisierung des sich dynamisch verschlechternden Befunds und eine Prophylaxe weiterer Knotenbildung erreicht werden. Es existieren verschiedene Therapieansätze:

  • Keine Therapie
  • T4 (suppressiv vs. nicht suppressiv)
  • T4 (nicht suppressiv) plus Iodid
  • Iodid-Monotherapie

Momentan ist die Datenlage jedoch begrenzt und heterogen. Größere, langzeitkontrollierte, randomisierte Studien liegen nicht vor. Die Auswertung bisher verfügbarer Studien liefert Anhaltspunkte dafür, dass die voraussichtlich besten Resultate mit T4-Dosen, die eine niedrig-normale TSH-Einstellung (0,5–1 µU/ml) zum Ziel haben, plus Gabe von Iodid erzielt werden können.

  • Zukünftige Studien und Therapiestrategien sollten auf die Frage „Was will die Therapie?“ ausgerichtet sein:
  • Reduktion der Knotengröße > 50 %
  • Komplettes Verschwinden der Knoten durch die Therapie

Verhinderung einer erneuten Knotenbildung, Größenstabilität oder Regredienz vorhandener Knoten und auf lange Sicht Vermeidung einer Struma-Operation

Verlauf und medikamentöse Therapie bei Thyreoiditiden

Die Einteilung von Thyreoiditiden erfolgt in autoimmune und nicht-autoimmune Formen. Die Hashimoto-Thyreoiditis und die Postpartum-Thyreoiditis gehören zu den autoimmunen Formen, so auch die durch Medikamente ausgelöste Thyreoiditis; zu den häufigsten nicht-autoimmunen Thyreoiditiden zählt die Thyreoiditis de Quervain.

Hashimoto-Thyreoiditis

Autoimmunthyreoiditiden können vorübergehend zu einer Hyperthyreose führen. In dieser Phase ist das TSH supprimiert und die T3- und T4-Konzentration erhöht. In der euthyreoten Phase sind erhöhte Anti-TPO(Thyreoperoxidase)- und Anti-Thyreoglobulin-Antikörper-Konzentrationen zu finden, TSH- und periphere Schilddrüsenhormonkonzentrationen sind normal. Die subklinische oder latente Hypothyreose ist charakterisiert durch erhöhte TSH-Werte und normale T3- und T4-Konzentrationen. Bei Fortschreiten der Destruktion der Schilddrüse fallen die T3- und T4-Konzentrationen schließlich ab. Im Endstadium (atrophische Thyreoiditis) liegt dann meist eine hypothyreote Stoffwechsellage vor.

Bereits in der subklinischen oder latenten Hypothyreose kann die Indikation für Schilddrüsenhormone je nach Höhe des TSH-Werts und den Beschwerden des Patienten gegeben sein. Es ist erwiesen, dass ein Großteil der Patienten, die einen TSH-Wert > 10 mU/l und eine hohe Konzentration von Schilddrüsenautoantikörpern aufweisen, innerhalb von 10 Jahren eine manifeste Hypothyreose entwickelt.

Ob eine prophylaktische Therapie mit T4 bereits bei euthyreoten Zuständen sinnvoll ist, ist umstritten. Die Ergebnisse einer Studie mit 21 Patienten mit euthyreoter Hashimoto-Thyreoiditis, in der die prophylaktische T4-Gabe über ein Jahr versus keine Therapie verglichen wurde, zeigte, dass in der T4-Gruppe TPO-Antikörper und B-Lymphozyten signifikant reduziert werden konnten (p < 0,05). Auch serologische und zelluläre Marker für die Erkrankung konnten reduziert werden. Das Schilddrüsen-Volumen veränderte sich durch die Therapie nicht. Die prophylaktische T4-Behandlung könnte also sinnvoll sein, allerdings liegen bis dato noch keine Langzeitstudien vor, die den klinischen Nutzen belegen könnten. Eine andere Studie mit an Diabetes mellitus Typ 1 erkrankten Kindern mit euthyreoter Autoimmunthyreoiditis zeigte jedoch keine signifikanten Änderungen der TPO- und der TG-Antikörper-Konzentration. Lediglich das Volumen der Schilddrüse konnte durch die 24 Monate dauernde T4-Therapie signifikant reduziert werden.

Postpartum-Thyreoiditis

Die Postpartum-Thyreoiditis tritt bei genetisch disponierten Frauen in bis zu 10 % der Fälle innerhalb der ersten Monate nach der Geburt auf. Dabei können hyper- und/oder hypothyreote Phasen auftreten. Liegt eine Hypothyreose vor, erfolgt eine Substitution mit Schilddrüsenhormonen. Regelmäßige Kontrollen sind durchzuführen, auch wenn eine Euthyreose bereits erreicht ist.

Medikamentös-induzierte Thyreoiditis

Eine Autoimmunthyreoiditis kann durch zahlreiche Medikamente, wie Amiodaron, Interferon alfa oder Lithium, ausgelöst werden. Aufgrund seines Iodidanteils von mehr als 30 % kann Amiodaron sowohl eine Iod-induzierte Hyperthyreose als auch eine Hypothyreose – durch Iodexzess induziert – hervorrufen. Bei der Hyperthyreose lassen sich Typ I und Typ II unterscheiden. Typ I entsteht durch eine exzessive Synthese von Schilddrüsenhormonen und wird mit hochdosiertem Thiamazol (60–120 mg) oder Perchlorat behandelt. Zeigt die Behandlung keinen Erfolg, ist eine Thyreoidektomie indiziert. Beim Typ II liegt eine inflammatorische Destruktion der Schilddrüse vor und es kommt zur Freisetzung von Schilddrüsenhormonen aus den zerstörten Follikeln. Die Behandlung erfolgt mit hochdosierten Glucocorticoiden.

Ist Selen (noch) indiziert?

Ob die Gabe von Selen den Autoimmunprozess positiv beeinflussen kann, wird derzeit kontrovers diskutiert. Die Datenlage ist uneinheitlich. Kürzlich publizierte Studien weisen auf ein erhöhtes Risiko für die Entstehung eines Typ 2 Diabetes bei erhöhten Selen-Serumkonzentrationen hin. Daher wird die Zusatztherapie mit Selen derzeit nicht empfohlen.

Zusammenfassung

Nachsorge und Langzeitbehandlung nach Schilddrüsenoperation und Radioiodtherapie nehmen einen wichtigen Stellenwert ein und sind Voraussetzung für die Vermeidung von Rezidiven und der Entstehung von Hypothyreose und Hypoparathyreoidismus. Es ist eine euthyreote Stoffwechsellage anzustreben, Hypothyreosen sind zu vermeiden. Das trifft auch für die Behandlung von Autoimmunthyreoiditiden wie der Hashimoto-Thyreoiditis zu. Die Therapiestrategie der Struma nodosa ist derzeit noch uneinheitlich. Bisherige Studien weisen auf einen möglichen Vorteil einer niedrig-normalen TSH-Einstellung hin. Zukünftige randomisierte Studien mit Langzeitkontrolle sollen Klarheit bringen.

Quellen

Prof. Dr. med. Dagmar Führer, Leipzig; Dr. med. Marcus Middendorp, Frankfurt a. M.; Prof. Dr. med. Frank Grünwald, Frankfurt a. M.; Prof. Dr. med. Christian Menzel, Wiesbaden; Dr. med. Sonja Weber, Frankfurt a. M.; Prof. Dr. med. Karl-Michael Derwahl, Berlin. Wiesbadener Schilddrüsen-Symposium 2008 „Schilddrüsentherapie 2008 – Langzeittherapie und Nachsorge von Schilddrüsenerkrankungen“, veranstaltet von der Merck Pharma GmbH am 8. März 2008, Wiesbaden.

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Abb. 1. Wirkungen der Schilddrüsenhormone und Regulation der T3- und T4-Konzentration [nach Mutschler E. et al. Anatomie Physiologie Pathophysiologie des Menschen. 6. Auflage 2007]


Tab. 1. TSH-Zielwerte verschiedener Fachgesellschaften in der Nachsorge des Schilddrüsenkarzinoms

European Thyroid Association (ETA)

Patienten mit hohem Risiko

≤ 0,1 mU/l

Patienten mit niedrigem Risiko

0,5–1,0 mU/l

American Thyroid Association (ATA)

Anhaltende Erkrankung

< 0,1 mU/l

Patienten mit hohem Risiko

0,5–1,0 mU/l (für 5–10 Jahre)

Patienten mit niedrigem Risiko

0,3–2,0 mU/l

Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin (DGN)

Bis zum Beweis der Remission

< 0,1 mU/l

Dann Verweis auf andere Leitlinien

Arzneimitteltherapie 2008; 26(09)