Antibiotika und Antimykotika bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen


Grit Ackermann, Leipzig*

Arzneimitteltherapie 2009;27:15–22.

Viele Patienten werden mit bereits bestehender eingeschränkter Nierenfunktion ins Krankenhaus eingewiesen oder entwickeln eine Niereninsuffizienz während ihres Krankenhausaufenthaltes. Auf der Intensivstation stellen Patienten mit akutem Nierenversagen das Krankengut mit der höchsten Letalitätsrate dar. Die bedarfsgerechte Applikation von antimikrobieller Chemotherapie ist durch die Besonderheiten in der Elimination und der Pharmakokinetik bei Nierenersatztherapie außerordentlich wichtig.

Die Creatinin-Clearance kann von Tag zu Tag stark schwanken und die unterschiedlichen Halbwertszeiten der Antibiotika bedingen eine breite Variabilität der pharmakologischen Abläufe. Die Proteinbindung verschiedener Arzneistoffe kann bei schweren Funktionsstörungen normal, erhöht oder erniedrigt sein. Ursachen dafür sind ein veränderter Albumin-Spiegel, die Kumulation endogener Bindungsinhibitoren, die qualitative Veränderung des Stoffes durch seine Metaboliten, die bei Niereninsuffizienz kumulieren können. Metabolische Prozesse wie Hydroxylierung oder Desacetylierung werden ebenfalls beeinträchtigt.

Eine exakte Dosisanpassung ist für jede geringe Funktionsänderung im klinischen Alltag nicht praktikabel. Die klinische Situation, speziell die von Intensivpatienten, Leberfunktionsstörungen, Alter, Geschlecht und Gewicht, sind wichtige Parameter für die Dosierung verschiedener Medikamente. Starke Wassereinlagerungen (Aszites, Ödeme) mit größerem Verteilungsvolumen wasserlöslicher Antibiotika führen oftmals zur Unterdosierung.

Die in dieser Zusammenstellung erfassten Dosierungsempfehlungen sind aus dem Studium verschiedener fachspezifischer Literatur und aus eigenen Erfahrungen entstanden. Auf spezifische technische Besonderheiten der einzelnen Dialyse- bzw. Filtrationsverfahren (Membranporengröße, Filtrationsvolumen, Filtrationsrate) konnte in diesem Rahmen nicht gesondert eingegangen werden, differenzierte Literatur dazu ist zurzeit auch nicht verfügbar. Die Therapievorschläge beziehen sich auf häufig angewandte Verfahren.

Die hier zusammengestellten Tabellen (s. Tab. 1 und 2) enthalten Angaben zu Eigenschaften von antimikrobiellen Chemotherapeutika, die den Autoren für diese spezielle Patientengruppe wichtig erscheinen. Substanzen, für die entsprechende Daten nicht bzw. noch nicht zur Verfügung stehen, wurden nicht in die Tabelle aufgenommen. Außerdem sind Dosierungsvorschläge für Patienten mit unterschiedlichen Stadien der eingeschränkten Nierenfunktion und verschiedenen Dialyseverfahren aufgeführt.

Tab. 1. Dosierung antimikrobieller Substanzen bei eingeschränkter Nierenfunktion

Substanz

Halbwertszeit t1/2 [h]

Plasmaeiweiß-bindung

Dosis und Dosierungsintervalle bei eingeschränkter Creatinin-Clearance, Dialyse und Hämofiltration

Normal

Anurisch

Normale
Nierenfunktion

10−50 ml/min

<10ml/min

CAPD

Elimination

Hämodialyse

Elimination

CAVH/CVVH/CAVHD

Elimination

Penicilline

Penicillin G i.v.*
(Benzylpenicillin)

0,5

6−20

50%

0,5−4 Mio. U/4−6 h

(max. 60 Mio. U)

0,4−3 Mio. U/4−6 h

0,1−2 Mio. U/4−6 h

(max. 10 Mio. U)

0,1−2 Mio. U/4−6h

(max. 10 Mio. U)

keine

0,1−2 Mio. U/4−6 h

+ 0,5 Mio. nD

15−30%

0,4−3 Mio. U/4−6 h

k.A.

Penicillin V p.o.
(Phenoxymethylpenicillin)

0,6

4,1

60%

0,5−1,5 Mio. U/6−8 h

0,5−1,5 Mio. U/6−8 h

0,3−0,5 Mio. U/8 h

0,3−0,5 Mio. U/8 h

k.A.

0,3−0,5 Mio. U/8h nD

k.A.

n.e.

Flucloxacillin i.v.*

0,5

3

95%

1,2 g/6 h

(max. 10 g)

1,5g/6 h

1g/8 h

1g/8 h

keine

1g/8 h

keine

1,5g/6 h

k.A.

Amoxicillin i.v.*

0,9−2,3

5−20

17%

1,2g/6−8h

(max. 20 g)

0,5−1g/12 h

0,5−0,75g/12 h

0,5−0,75g/12 h

keine

0,5−0,75g/12 h

+ 0,5g nD

40%

0,5−1g/12 h

k.A.

Ampicillin i.v.*

1

10−20

18%

1,2g/6−8 h

(max. 20 g)

1−2g/12 h

1−2g/24 h

0,25g/12 h

keine

0,5g/12 h

+ 1g nD

40%

1−2g/12 h

k.A.

Amoxicillin/
Clavulansäure p.o.*

0,7−1,5

12−16

20%

0,625−1,2 g/8 h

0,625g/8 h

0,625g/12−24 h

0,625g/12−24 h

keine

0,625g/12−24 h

+ 0,625g nD

30−50%

n.e.

Ampicillin/
Sulbactam i.v.*

1

10−20

25%

1−3g/6−8 h

(max. 12 g)

1−3g/12 h

0,75−1,5g/24 h

0,75−1,5g/24 h

o. 0,3g/12h i.p.

keine

0,75−1,5g/24h

+ 1,5−3g nD

40%

1−3g/12 h

k.A.

Mezlocillin i.v.*

0,8−1,2

1,6−4,3

16−24%

2−5g/6−8 h

2−5g/6−8 h

1,5−3,5g/12 h

1,5−3,5g/12 h

o. 100−200mg/l Dialysat

keine

1,5−3,5g/12 h

+ 1g nD

24%

2−4g/12 h

k.A.

Sulbactam i.v.*

1

21

38%

1 g/6−8 h

(max. 4 g)

2g/24 h

1g/24 h

1g/24 h

k.A.

2g/24 h

+1g nD

100%

0,75g/12 h

k.A.

Piperacillin/
Tazobactam i.v.*

0,8−1

2−5

16−22%

4,5 g/8 h

(4g Pip + 0,5g Taz)

4,5g/12 h

4,5g/12 h

4,5g/12 h

keine

4,5g/12 h

+2,25g nD

40−50%

Abwechselnd

4g/16h Pip

u. 4,5g/16 h Pip-Taz

k.A.

* überwiegend renale Elimination; CAPD kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse; HD Hämodialyse; CAVH/CVVH kontinuierliche arterio-venöse/veno-venöse Hämofiltration; CAVHD kontinuierliche arterio-venöse Hämodiafiltration;
k.A. keine Angaben; i.p. intraperitoneal, nD nach Dialyse, n.e. nicht empfohlen

Cephalosporine

Cefixim p.o.

3,1

12

60−65%

0,2 g/12 h

o. 0,4 g/24 h

0,2g/12 h

o. 0,4g/24 h

0,2g/24 h

0,2g/24 h

keine

0,2g/24h nD

keine

n.e.

Ceftibuten p.o.*

2,5

20

60−65%

0,4g/24 h

0,2g/24 h

0,1g/24 h

0,2g/24 h

k.A.

0,2g/24h nD

65%

n.e.

Cefpodoximproxetil p.o.*

2,5

26

20−40%

0,1−0,2g/12 h

0,1−0,2g/24h

0,1−0,2g/48 h

0,1−0,2g/48 h

k.A.

0,2g/24h nD

50%

n.e.

Cefuroximaxetil p.o.*

1,2

17

30−50%

0,25−0,5g/12 h

0,25−0,5g/12 h

0,25−0,5g/12 h

0,25−0,5g/12 h

keine

0,25−0,5g/12 h nD

75%

n.e.

Cefazolin i.v.*

2,2

40

80−85%

1−2g/8−12 h

(max. 12g/d)

1,5g/12 h

1g /24 h

0,5g/12 h

keine

1g/24 h

+ 0,5−1g nD

45%

1,5g/12 h

k.A.

Cefuroxim i.v.

1,2

17

26−50%

1,2g/8 h

(max. 6g/d)

1g/12 h

0,5−1g/24−48 h

0,5−1g/

24−48 h

keine

0,75g vD

+ 0,75g nD

75%

1g/12 h

k.A.

Cefotaxim i.v.*

1,7

15−35

13−38%

1−2 g/8−12 h

(max. 12g/d)

1−2g/12−24 h

0,5g/12 h

1g/24 h

keine

0,5g/12 h

+ 1g nD

39−62%

1g/12 h

k.A.

Ceftriaxon i.v.

7−8

15

76−95%

1−2g/24 h

(max. 6 g)

1−2g/24 h

1−2g/24 h

0,5−1g/24 h

o. 1g/24h i.p.

keine

1−2g/24h nD

0−15%

1−2g/24 h

k.A.

Cefotiam i.v.*

1

8

40%

2−4 g/8 h

2g/12 h

0,75−1g/24 h

0,75−1g/24 h

keine

0,75−1g/24 h

+ 2g nD

30−50%

2g/12 h

25%

Ceftazidim i.v. *

2

13−25

10%

1−2g/8−12 h

(max. 6 g)

1g/24 h

0,5g /24−48 h

1g/24 h

+ 1g nD

o. 1g/12.h i.p.

100%

1g/12h

+ 1g nD

55−88%

1g/12 h

k.A.

Carbapeneme, Monobactame

Imipenem/

Cilastatin i.v.*

1

1

4

12

25%

0,5−1g/6−8 h

(max. 4 g)

0,5g/6 h

0,5−0,75g/12 h

0,5−0,75g/12 h

i.p.: 500mg in 1. Beutel, dann 100mg/l

k.A.

0,5−0,75g/12h

+ 0,5g nD

70−80%

0,5g/12h

18−73% Imipenem

47−82% Cilastatin

* überwiegend renale Elimination; CAPD kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse; HD Hämodialyse; CAVH/CVVH kontinuierliche arterio-venöse/veno-venöse Hämofiltration; CAVHD kontinuierliche arterio-venöse Hämodiafiltration;
k.A. keine Angaben; i.p. intraperitoneal, nD nach Dialyse, n.e. nicht empfohlen

Meropenem i.v.*

1

6−10

25%

0,5−1g/8 h

(max. 6 g)

0,5−1g/12 h

0,5−1g/24 h

0,5g/24 h

k.A.

0,5−1g/12 h

+ 0,5g nD

70−80%

0,5−1g/12 h

k.A.

Ertapenem i.v.*

4,5

14,1

95%

1 g/24 h

0,5–1g/24 h

0,5g/24 h

k.A.

0,5g/24h

150mg nD

30%

k.A.

Aminoglykoside

Amikacin i.v.* p

2−3

30−86

<10%

15mg/kg/24 h

1,5−5mg/kg/24 h

1,5−3mg/kg/24 h

1,5−3mg/kg/24 h nD

o. 15−20mg/I Dialysat

50%

1,5mg/kg/24 h

+ 7,5mg/kg nD

53%

1,5−5mg/kg/24 h

k.A.

Gentamicin i.v.* p

2

20−60

0−20%

4mg/kg/24 h

(max. 5mg/kg)

2−2,5mg/kg/24 h

1−2mg/kg/24 h

20−40mg/24 h

o. i.p. 1,5−2mg/kg in 1. Beutel, dann
6mg/l Dialysat

20%

1−2mg/kg/24 h

+ 1mg/kg nD

50%

2−2,5mg/kg/24 h

k.A.

Streptomycin i.v.* p

2,5

100

35%

15mg/kg/24 h

7,5mg/kg/48 h

7,5mg/kg/72 h

20−40mg/l Dialysat

100%

7,5mg/kg/72 h

+ 3,5−5mg/kg nD

66%

7,5mg/kg/48 h

k.A.

Makrolide, Ketolide

Azithromycin p.o.*

12−68

k.A.

20%

500mg/4 h

(3 d)

250−500mg/24 h

250mg/24 h

250−500mg/24 h nD

(keine)

250−500mg/24h nD

(keine)

n.e.

Clarithromycin p.o.

4−5

22

72%

0,25−0,5g/12 h

0,25g/12−24 h

0,25g/12−24 h

0,25g/12−24 h nD

(keine)

0,25g/12−24 h nD

(keine)

n.e.

Erythromycin i.v.

2

6

70−80%

0,25−0,5 g/6−8 h

0,25−0,5g/6−8 h

0,25−0,5g/6−8 h

0,25−0,5g/6−8 h

o. 75−150mg/l Dialysat

keine

0,25−0,5g/6−8 h

keine

0,25−0,5g/6−8 h

k.A.

Roxithromycin p.o.

8−13

10−26

96%

0,15g/12 h

0,15g/12 h

0,15g/12 h

0,15g/12 h nD

(keine)

0,25/12−24 h nD

(keine)

n.e.

Telithromycin p.o.

10

15

70%

800mg/24 h

800mg/24 h

800mg/24 h

k.A.

800mg/24h nD

k.A.

k.A.

* überwiegend renale Elimination; p Spiegelbestimmung; CAPD kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse; HD Hämodialyse; CAVH/CVVH kontinuierliche arterio-venöse/veno-venöse Hämofiltration; CAVHD kontinuierliche arterio-venöse Hämodiafiltration; k.A. keine Angaben; i.p. intraperitoneal, nD nach Dialyse, n.e. nicht empfohlen

Lincosamide

Clindamycin i.v.

Clindamycin p.o.

2−4

3−5

60−95%

300−600mg/6−8 h

150−450mg/6−8 h

300−600mg/6−8 h

150−450mg/6−8h

300−600mg/8 h

150−450mg/8 h

300−600mg/6−8 h

keine

150−450mg/6−8 h

keine

300−600mg/6−8 h

keine

150−450mg/6−8 h

keine

300−600mg/6−8 h

k.A.

n.e.

Chinolone

Ciprofloxacin i.v.*

Ciprofloxacin p.o.*

4

6−9

20−40%

0,2−0,4g/12 h

0,5−0,75g/12 h

0,2−0,4g/12 h

0,5−0,75g/12 h

0,2g/12 h

0,25/12 h

0,2g/12h o. 500mg p.o. dann 25mg/l

0,5g dann

25mg/l o.

50mg/l Dialysat

<4%

0,2g/12h nD

0,25g/12 h n.D.

30%

0,2g/12 h

n.e.

k.A.

Levofloxacin i.v.*

Levofloxacin p.o.*

6−7,6

78

30−40%

0,25g/12 h

0,25g/12 h

0,25g/48 h

0,25g/48 h

0,25g/48 h

0,25g/48 h

0,25g/48 h

0,25g/48 h

keine

0,25g/48h nD

0,25g/48h nD

21%

0,15g/24 h

n.e.

k.A.

Moxifloxacin p.o.

12

k.A.

40−42%

400mg/24 h

400mg/24 h

400mg/24 h

k.A.

keine

k.A.

keine

400mg/24 h

keine

Glykopeptide

Teicoplanin i.v.* p

30−60

100−240

90%

400mg/12 h

(3 Dosen),

weiter

200−400mg/24 h

400mg/12 h

(3 Dosen),

weiter

200mg/Woche

400mg/12 h

(3 Dosen),

weiter

400mg/Woche

400mg/12 h

(3 Dosen),

weiter

400mg/Woche

keine

400mg/12 h

(3 Dosen),

weiter

400mg/Woche

keine

400mg/12 h

(3 Dosen),

weiter

200mg/24 h

k.A.

Vancomycin i.v.* p

4−8

160−240

10−55%

0,5−1g/6−12 h

(max. 2 g)

o. 15mg/kg/6−12 h

0,5−1g/24 h

1g/Woche

1g/Woche

o. 15−30mg/l Dialysat

20%

1g/1−2 Wochen

keine

0,5−1g/24 h

k.A.

Oxazolidinone

Linezolid i.v.

Linezolid p.o. *

5

5−6

7

31%

600mg/12 h

600mg/12 h

600mg/12 h

k.A.

k.A.

600mg/12h nD

30% in 3 h

k.A.

k.A.

Verschiedene

Metronidazol i.v.*

7

8−15

5−20%

500mg/8 h

500mg/8 h

500mg/12 h

500mg/12 h

keine

500mg/12 h

+ 500mg nD

40%

500mg/8 h

k.A.

Doxycyclin i.v.

15−17

18−25

80−90%

100−200mg/24 h

100–200mg/24 h

100–200mg/24 h

100–200mg/24 h

keine

100–200mg/24 h

keine

100–200mg/24 h

k.A.

* überwiegend renale Elimination; p Spiegelbestimmung; CAPD kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse; HD Hämodialyse; CAVH/CVVH kontinuierliche arterio-venöse/veno-venöse Hämofiltration; CAVHD kontinuierliche arterio-venöse Hämodiafiltration; k.A. keine Angaben; i.p. intraperitoneal, nD nach Dialyse, n.e. nicht empfohlen

Anti-Tuberkulosemittel

Ethambutol p.o.* p

4

7−15

40%

15−25mg/kg/24 h

15mg/kg/24−36 h

15mg/kg/48 h

15mg/kg/48 h

keine

15mg/kg/48 h

+15mg/kg nD

12%

k.A.

k.A.

Isoniazid p.o.*

0,7−4

8−17

20−30%

5−10mg/kg/24 h

(max. 600mg)

5mg/kg/24 h

5mg/kg/24 h

5mg/kg/24 h

keine

5mg/kg/24 h

+ 5mg/kg nD

67%

k.A.

k.A.

Rifabutin p.o.

38

k.A.

80%

0,45−0,6g/24 h

0,45−0,6g/24 h

0,225−0,3g/24 h

k.A.

k.A.

k.A.

k.A.

n.e.

Rifampicin p.o.

1,5−5

1,8−11

75−90%

10mg/kg/24 h

10mg/kg/24 h

10mg/kg/24 h

10mg/kg/24 h

keine

10mg/kg/24 h

keine

10mg/kg/24 h

k.A.

Antimykotika

Amphotericin B i.v.*

20 h−

15 d

20h−

15d

95%

1mg Testdosis

0,1−0,25mg/kg/24 h

Erhöhung bis

0,75−1mg/kg/24h (max. 5 g)

1mg Testdosis

0,1−0,25mg/kg/24 h

Erhöhung bis

0,75−1mg/kg/24 h

1mg Testdosis

0,1−0,25mg/kg/24h (−36 h)

Erhöhung bis

0,75−1mg/kg/24h (−36 h)

1mg Testdosis

0,1−0,25mg/kg/24h (−36 h)

Erhöhung bis

0,75−1mg/kg/24h (−36 h)

keine

1mg Testdosis

0,1−0,25 mg/kg/24h (−36 h)

Erhöhung bis

0,75−1mg/kg/24h (−36 h)

keine

1mg Testdosis

0,1−0,25 mg/kg/24 h

Erhöhung bis

0,75−1mg/kg/24 h

k.A.

Caspofungin i.v.

9−11

k.A.

97%

1 × 70mg/kg/24 h

dann 50mg/kg/24 h

1 × 70mg/kg/24 h

dann 50mg/g/24 h

1 × 70mg/kg/24 h

dann 50mg/kg/24 h

1 × 70mg/kg/24 h

dann 50mg/kg/24 h

keine

1 × 70mg/kg/24 h

dann 50mg/kg/24 h

keine

1 × 70mg/kg/24 h

dann 50mg/kg/24 h

keine

Fluconazol i.v. * p

25−30

100

12%

400−800mg/24 h

2 × normale Dosis dann

100−200mg/24 h

2 × normale Dosis dann

100−200mg/24 h

100mg/24h nD

o. 150mg/2 l Dialysat

100%

100mg/24 h

+ 200mg nD

50−100%

200mg/24 h

73%

Flucytosin i.v.* p

3–6

75−200

<10%

25−50mg/kg/6 h

37,5mg/kg/12−24 h

37,5mg/kg/2−6 d

(Spiegel!)

0,5−1g/24h nD

100%

37,5g/kg/2−6 d

+37,5mg/kg nD

100%

37,5mg/kg/12−24 h

k.A.

Itraconazol p.o. p

21

25−36

95%

200−300mg/12−24 h

200−300mg/12−24 h

100mg/12−24 h

100mg/12−24 h

keine

100mg/12−24 h

keine

100mg/12−24 h

k.A.

Voriconazol i.v.

Voriconazol p.o.

6−9

6−9

58%

2 × 6mg/kg/12 h

dann 4mg/kg/12 h

2 × 200mg/12h dann 100mg/kg/12 h

n.e.

2 i.v. 200mg/12 h dann 100mg/kg/12 h

n.e.

2 × 200mg/12 h dann
100mg/kg/12 h

k. A.

k.A.

k. A.

2 × 200mg/12h dann

100mg/kg/12 h

8%

k. A.

k.A.

* überwiegend renale Elimination; p Spiegelbestimmung; CAPD kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse; HD Hämodialyse; CAVH/CVVH kontinuierliche arterio-venöse/veno-venöse Hämofiltration; CAVHD kontinuierliche arterio-venöse Hämodiafiltration; k.A. keine Angaben; i.p. intraperitoneal, nD nach Dialyse, n.e. nicht empfohlen

Tab. 2. Medikamentenspiegel ausgewählter antimikrobieller Substanzen

Substanz

Talspiegel

Spitzenspiegel

Bemerkungen

Amikacin

<10mg/l

56−64mg/l

Ethambutol

2−5mg/l

Fluconazol

6mg/l

20mg/l

Flucytosin

>25mg/l

<100mg/l

50−100mg/l bei Endokarditis

Gentamicin

<2mg/l

16−24mg/l bei Einmaldosierung/Tag

Itraconazol

0,25mg/l

2mg/l

Streptomycin

3−5mg/l

25−50mg/l

Teicoplanin

10mg/l

53−112mg/l

Vancomycin

5−10mg/l bei 12-stündl. Gabe, 10−15mg/l bei 6-stündl. Gabe

20−50mg/l

Bei Dauerinfusion sollten 15mg/l nicht überschritten werden

Definitionen

Verteilungsvolumen (Vd) in l/kg KG

Menge eines Medikamentes im Körper im Verhältnis zu seiner Plasmakonzentration.

Vd ist abhängig von Bindung an Plasma- und Zellproteine, von Lipophilie, Hydrophilie und z.B. Urämie.

Starke Wassereinlagerungen (Aszites, Ödeme) mit größerem Verteilungsvolumen wasserlöslicher Antibiotika führen oftmals zur Unterdosierung.

Clearance in ml/min

Pro Zeiteinheit durch Nieren, Leber, Darm, Haut oder Lunge aus dem Körper entfernte Medikamentenmenge.

Proteinbindung

Bindung der Medikamente an Albumin und andere Plasma-Eiweiße.

Nur der ungebundene Teil ist pharmakologisch aktiv, wird metabolisiert und ausgeschieden, durch Hämofiltration eliminiert.

Proteinbindung ist abhängig u.a. von pH, Bilirubin, Konzentration der Proteine, Heparin, freie Fettsäuren, Inhibitoren bei Urämie.

Halbwertszeit (t1/2)

Zeit bis zur Elimination der Hälfte einer Substanz.

Abhängig von Verteilungsvolumen.

Siebkoeffizient (S) einer Membran

Verhältnis von Konzentration einer bestimmten Substanz im Filtrat zu Konzentration im Plasma.

*Vorabdruck aus Medizinisch-pharmakologisches Kompendium Band 8 „Antibiotika und Antimykotika – Substanzen, Krankheitsbilder, erregerspezifische Therapie“, herausgegeben von Grit Ackermann, 3., völlig neu bearbeitete und erweiterte Auflage, Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, 2009:483–97.

Formeln

Das Anliegen der vorliegenden Zusammenstellung der Dosierung verschiedener antimikrobieller Chemotherapeutika bei Nierenerkrankungen besteht darin, in übersichtlicher Form Informationen für den Intensivmediziner und Nephrologen, aber auch für den niedergelassenen Arzt mit niereninsuffizienten und dialysepflichtigen Patienten darzustellen.

Die verschiedenen Stadien der Nierenfunktionsstörung spiegeln sich unter anderem im Serum-Creatinin und in der glomerulären Filtrationsrate (GFR) wider. Für Patienten mit stabiler Nierenfunktion ist die aufwendige Creatinin-Clearance-Bestimmung durch die Berechnung dieses Parameters mit Hilfe der Formeln von Cockcroft und Kampf ersetzbar (s.u., Umrechnungsfaktormg/dl in mmol/l: 88,4).

In einer Studie von 1628 Patienten mit Nierenerkrankungen wurde im Rahmen der „Modification of Diet in Renal Diseases Study Group“-Studie (MDRD-Studie) eine Formel zur Abschätzung der GFR validiert und von den europäischen Guidelines zur Bestimmung der GFR bei Patienten mit Niereninsuffizienz empfohlen. In die lange Formel gehen Creatinin, Albumin und Harnstoff im Serum sowie das Alter und Geschlecht ein. Die kurze Formel verzichtet auf Albumin und Harnstoff, schätzt aber die GFR vergleichbar gut ein wie die lange Formel. Sie bestimmt die GFR lediglich aus dem Serumcreatinin und dem Alter. Die höchste Verlässlichkeit liegt im Bereich von 20 bis 70 ml/min pro 1,73 m², deshalb ist sie auch zur Verlaufskontrolle bei Patienten mit Niereninsuffizienz geeignet. Da die Formel nur bei nierenkranken Patienten validiert wurde, sollte die Formel bei Gesunden, diabetischen Patienten, Schwangeren, Kindern, Personen über 70 Jahre, extremer Körperlänge, Übergewicht, verminderter Muskelmasse und Vegetariern mit Vorsicht angewendet werden.

Formel nach Cockcroft:

(für norm- bzw. untergewichtige Patienten)

*ClCrea = (140 – Alter) × Gewicht [kg]

Serum-Creatinin [mg%] × 72

Formel nach Kampf:

(für stark übergewichtige Patienten)

*ClCrea = (174 – Alter) × Größe [m]

Serum-Creatinin [mg%] × 2,3

* bei Frauen: ClCrea × 0,85

Korrigierte MDRD-Formel nach Levy:

GFR (ml/min/1,73 m²) = 186 × (Creatinin i. S./0,95)–1,154 × (Alter)–0,203 × (0,742 bei Frauen) × (1,21 bei Patienten mit schwarzer Hautfarbe)

Die aus unterschiedlichen Gründen problematische Bestimmung der GFR mit der MDRD-Formel (Störfaktoren der Creatinin-Bestimmung, individuelle Unterschiede durch Muskelmasse und Ernährung, fehlende internationale Standardisierung, unzureichende Validierung bei Gesunden und Kindern) wird heute zunehmend durch die Messung von Cystatin C im Serum ersetzt. Wegen der besseren Sensitivität/Spezifität der Cystatin-C-Bestimmung wird die Ermittlung der endogenen Clearance unter Verwendung der weniger störanfälligen Cystatin-C-Bestimmung als Goldstandard angesehen. Leichte Einschränkungen der Nierenfunktion werden besser erkannt, die Probleme des Creatinin-blinden Bereichs entfallen.

Verfahren der Nierenersatztherapie

Auf spezifische technische Besonderheiten (Membranporengröße, Filtrationsvolumen, Filtrationsrate bei CAVH, CVVH, CAVHD) konnte in diesem Rahmen nicht gesondert eingegangen werden. Die in den Tabellen aufgeführten Therapievorschläge beziehen sich auf häufig angewandte Verfahren.

Peritonealdialyse (CAPD)

Bei der kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse (CAPD, eingeführt 1976) werden typischerweise 1−2,5 l Dialysat in den Peritonealraum instilliert, welches dort für 4h tagsüber oder 10h über Nacht verbleibt. Die Fähigkeit zum Passieren der Peritonealmembran hängt von verschiedenen Faktoren ab: Molekulargewicht, Proteinbindung, Verteilungsvolumen, Ladung, Wasser- o. Fettlöslichkeit der Substanz. Außerdem spielen die Blutflussrate, die Dialysezeit sowie die Dextrose-Konzentration im Dialysat eine Rolle. Moleküle mit einem Molekulargewicht <5200 Dalton können normalerweise die Membran passieren.

Die Assoziation von Peritonitis-Fällen mit CAPD ist bekannt und wird mittels der intraperitonealen (i.p.) Verabreichung von Antibiotika behandelt. Da durch die i.p. Gabe von antimikrobiellen Chemotherapeutika systemische Serumspiegel erreicht werden können, ist es möglich, systemische Infektionen mit i.p. verabreichten Medikamenten zu behandeln.

Hämodialyse (HD)

Während der Hämodialyse werden Medikamente vorwiegend per Diffusion entfernt. Mit steigendem Molekulargewicht nimmt die Bedeutung des Einflusses von Blutflussrate und Dialyseflussrate ab, und die Bedeutung der konvektiven Komponente steigt.

Hämofiltration (CAVH, CVVH, CAVHD)

Die kontinuierliche Hämofiltration wird entweder ohne Blutpumpe mit Arterie und Vene als Gefäßzugang (CAVH – Continuous Arterio-Venous Hemofiltration) oder mit Blutpumpe und zwei venösen Gefäßzugängen durchgeführt (CVVH – Continuous Veno-Venous Hemofiltration).

Kontinuierliche arterio-venöse Hämodiafiltration

Die kontinuierliche arterio-venöse Hämodiafiltration (CAVHD) kombiniert die Vorteile von Hämodialyse und Hämofiltration. Der Anteil entfernter Substanzen aus dem Blut ist um ein mehrfaches höher als bei HF oder HD.

Vorteil gegenüber anderen Verfahren:

  • suffiziente Elimination harnpflichtiger Substanzen,
  • wenig kreislaufbelastend bei kontinuierlichem Einsatz,
  • günstige Voraussetzung für die Dosisanpassung von Medikamenten.

Hämofilter bestehen aus hochpermeablem Polysulphon oder Polyamid. Z.B. alle Moleküle mit einem Molekulargewicht <5000 Dalton passieren Polyamid-Membranen ohne Hinderung, und nahezu alle Pharmaka haben ein Molekulargewicht <5000 Dalton. Durch Bindung an Plasmaproteine und an Dialyse-/Hämofiltrations-Membranen ist der Siebkoeffizient dennoch meist <1.

Die Creatinin-Clearance kann von Tag zu Tag stark schwanken und die unterschiedlichen Halbwertzeiten der Antibiotika bedingen eine breite Variabilität der pharmakologischen Abläufe. Eine exakte Dosisanpassung ist für jede geringe Funktionsänderung im klinischen Alltag nicht praktikabel. Für Substanzen mit enger therapeutischer Breite ist die Spiegelbestimmung (s. Tab. 2) wichtig.

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Priv.-Doz. Dr. med. Grit Ackermann, Medizinische Kooperationsgemeinschaft für Laboratoriumsmedizin und Mikrobiologie, Riebeckstraße 65, 04317 Leipzig, E-Mail: grit.ackermann@laborleipzig.de

Arzneimitteltherapie 2009; 27(01)