Leitlinien der Antibiotikatherapie der Infektionen an Kopf und Hals

Die Infektionen an Hals, Nase und Ohren erfordern in der täglichen Praxis häufig den Einsatz von Antibiotika. Zu einer optimalen Antibiotikatherapie gehören die richtige Diagnosestellung, die kritische Indikation zum Einsatz von Antibiotika, die Wahl des am besten geeigneten Antibiotikums und die Verlaufskontrolle mit Festlegung der Behandlungsdauer. Die kritische Indikationsstellung dient nicht nur dem Patienten, sondern auch der Allgemeinheit durch Verringerung von Kosten und Abnahme des Selektionsdrucks. Die Resistenzraten sind besonders in Ländern mit großem Antibiotikaverbrauch hoch. Neben den klinischen Symptomen können eine mikrobiologische Untersuchung mit Direktpräparat und Kulturanlage sowie eine Bestimmung der Leukozyten-, BSG-, CRP- und Procalcitonin-Werte zur Diagnostik und Verlaufsbeobachtung wesentlich beitragen.

Eine virale Infektion wird nicht antibiotisch behandelt. Ebenso ist eine leichte akute bakterielle Infektion bei einem immunkompetenten Patienten in der Regel keine Indikation für eine Antibiotikatherapie.

Je nach dem Erregerspektrum einer Infektion können im Allgemeinen mehrere Antibiotika wirksam sein. Bei der Wahl des am besten geeigneten Antibiotikums sind Schweregrad der Krankheit, Applikationsort und Pharmakokinetik des Wirkstoffs, Abwehrlage, Alter, bekannte Allergien, Leber- und Nierenfunktionsstörungen des Patienten, Infektionslokalisation, Wirkungsspektrum, Wirksamkeit und mögliche Nebenwirkungen von Antibiotika sowie der Preis in Betracht zu ziehen. Um den Selektionsdruck so niedrig wie möglich zu halten, sollte wenn möglich das Antibiotikum mit dem schmalsten Spektrum gewählt und die empfohlene Therapiedauer nicht überschritten werden.

Die Leitlinien für die Therapie der Infektionen an Kopf und Hals werden aufgrund der Häufigkeit der verursachenden Erreger und des Wirkungsspektrums der verschiedenen Antibiotika formuliert (kalkulierte Therapie).

Das Optimum einer Erregerisolierung mit Grampräparat und Kultur vor der Therapie einer Infektion mit unbekanntem verursachendem Erreger ist zumindest bei Patienten mit schweren Infektionen und mehreren, unterschiedlich empfindlichen Erregern oder mit Abwehrschwäche anzustreben und ist auch aus Gründen der Überwachung der Resistenzsituation von Vorteil. Bei mittelschweren Infektionen leistet die Anfertigung eines Grampräparats vom Untersuchungsmaterial wertvolle Dienste, da bei akuten Mittelohr-, Nasennebenhöhlen- oder Bronchialinfektionen durch das Ergebnis einer Gramfärbung zwischen den häufigsten pathogenen Erregern, beispielsweise grampositiven Diplokokken (Verdacht auf Pneumokokken) und gramnegativen Stäbchen (Verdacht auf Haemophilus influenzae), unterschieden werden kann oder zum Beispiel zwischen grampositiven Haufenkokken (Staphylococcus) und gramnegativen Stäbchen (Pseudomonas-Verdacht) in Fällen von Otitis externa oder chronischer Otitis media, wodurch die Antibiotikatherapie gezielter und preiswerter zu gestalten ist. Dieses Vorgehen, das auf der kalkulierten Therapie basiert und den Befund des Grampräparats berücksichtigt, wurde superkalkulierte Therapie genannt.

Ob oral oder parenteral antibiotisch behandelt werden soll, hängt vom Schweregrad der Infektion und von den individuellen Applikationsvoraussetzungen ab. Bei schwerkranken Patienten sollte bei der „Entscheidung des 1. Tages“ die Wahrscheinlichkeit, den noch unbekannten verursachenden Erreger zu treffen, möglichst groß sein. In Kenntnis des vorliegenden Behandlungsergebnisses sowie des gefärbten Abstrich-, Kultur- und Antibiogrammbefunds wird die eingeleitete Antibiotikatherapie 48 bis 72 Stunden später nochmals überdacht und in einer zweiten Entscheidung, das heißt in der „Entscheidung des 3. Tages“, eventuell gezielter gestaltet.

Durch neue Antibiotika hat sich der Indikationsbereich der oralen Therapie erweitert, so dass heute gewisse Antibiotika gegebenenfalls auch bei schweren Krankheiten oral verabreicht werden können. Als Beispiel seien die Fluorchinolone genannt. Aus toxikologischen und finanziellen Gründen sollte die orale Therapie immer bevorzugt werden, wenn eine ausreichende Wirksamkeit zu erwarten ist.

Grundsätzlich ist eine Antibiotikatherapie nach 3 bis 4 Tagen zu überprüfen. Spricht die Antibiotikatherapie nicht an, kommen folgende Ursachen in Frage:

1. Den Erreger betreffend:

• Der isolierte Erreger ist nicht der (alleinige) ursächliche Erreger (Kontamination, Mischinfektion)
• Bei fehlender Erregerisolierung an Infektionen durch Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen, Anaerobier usw. denken; wenn diese Erreger für das klinische Krankheitsbild verantwortlich sein können
• Resistenzentwicklung unter der Therapie (selten)
• Es liegt keine bakterielle Infektion vor (Virus- oder Pilzinfektion)
• Es liegt überhaupt keine Infektion vor (Kollagenose, Tumor, Medikamentenfieber, Hyperthyreose) (selten)

2. Die Antibiotika betreffend:

• Falsches Antibiotikum (vor allem bei fehlender Erregerisolierung)
• Fehlerhafte Resistenzbestimmung
• Nichtbeachtung der pharmakokinetischen Eigenschaften (Dosierung, Gewebegängigkeit, Einnahme vor oder mit den Mahlzeiten, usw.)

3. Den Patienten betreffend:

• Alter
• Immundefizienz (angeboren, Tumor, immunsuppressive Therapie usw.)
• Fremdkörper (Katheter, Shunt, Implantat)
• Schlechte Compliance (häufig bei ambulanter Therapie)
  

4. Die Indikation betreffend:

• Chirurgische Indikation

5. Die Therapieführung betreffend:

• Unzureichende Aufklärung des Patienten (Medikation, Risiken, Compliance-Kontrolle)
• Anleitung des Pflege- und Betreuungsumfelds

Nach den Ausführungen über grundsätzliche Prinzipien der Antibiotikatherapie wird auf den derzeitigen Konsens über die antibiotische Endokarditisprophylaxe nach den von der American Heart Association ausgehenden neuen Empfehlungen von 2007 (siehe Tab. 5 und 6) hingewiesen. Tabelle 5 zeigt eine Übersicht über Herzerkrankungen mit dem höchsten Risiko für einen ungünstigen Verlauf einer bakteriellen Endokarditis. Bei diesen Erkrankungen wird eine Endokarditisprophylaxe empfohlen. In Tabelle 6 sind die Richtlinien der Antibiotikaempfehlungen aufgezeichnet. Diese Empfehlungen betreffen chirurgische Maßnahmen des HNO-Fachbereichs mit Schleimhautinzisionen oder Biopsien wie Tonsillektomie und Adenotomie. Eine antibiotische Prophylaxe bei einer Bronchoskopie ist nicht angezeigt, es sei denn, eine Inzision der Schleimhaut des Respirationstraktes wird vorgenommen. Bei Patienten, bei denen eine Drainage eines Abszesses oder Empyems erfolgt, soll das Wirkungsspektrum des zu verabreichenden Antibiotikums Streptokokken der S.-anginosus-Gruppe, Staphylococcus aureus und Anaerobier umfassen. Daher sollte eine Aminopenicillin-Beta-Lactamase-Inhibitor-Kombination oder ein Cephalosporin der ersten Generation bzw. Clindamycin oder aber im Falle von Methicillin-resistenten S. aureus (MRSA) Vancomycin angewandt werden.

Die oralen Penicilline (Phenoxymethylpenicillin = Penicillin V, Phenoxypropylpenicillin = Propicillin und Benzathin-Penicillin V) sind nach wie vor bei Infektionen mit Erregern des „klassischen Penicillin-G-Spektrums“ (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae und der meisten oralen Anaerobier) bei Kindern und Erwachsenen Mittel der Wahl. Allerdings sollte die Penicillinresistenz der Pneumokokken, die bisher in Deutschland unter 1% Hochresistenz und 6% Intermediärreistenz liegt, sorgfältig beobachtet werden. Staphylococcus aureus und Moraxella catarrhalis werden überwiegend nicht erfasst, da die Mehrzahl der Stämme (etwa 80%) Penicillinasen bilden, die Penicilline inaktivieren.

Die verschiedenen Oralpenicilline sind in ihrer Wirksamkeit weitgehend gleichwertig. Zur Erzielung hoher Konzentrationen sollte Penicillin-V-Kalium möglichst eine Stunde vor den Mahlzeiten eingenommen werden, während es bei Benzathin-Penicillin V und Propicillin mit und ohne Mahlzeit zu genügend hohen Plasmakonzentrationen kommt.

Benzylpenicillin (Penicillin G) kann bei Erwachsenen intravenös in Dosen bis 30 Millionen I.E./Tag als Dauer- oder wiederholte Infusion verabreicht werden.

Allergien treten nach Penicillinen häufiger auf als nach anderen Beta-Lactam-Antibiotika. Schwere allergische Nebenwirkungen sind nach parenteraler Verabreichung häufiger als nach oraler Einnahme.

Über das Spektrum von Penicillin V hinaus erfassen die Aminopenicilline Ampicillin und Amoxicillin im Allgemeinen auch Enterokokken, Haemophilus influenzae und Haemophilus parainfluenzae, Listerien und Proteus mirabilis. Viele andere Enterobacteriaceae (z.B. Klebsiellen) sind resistent. In Deutschland findet sich bei Haemophilus influenzae eine Resistenzquote von 3 bis 5%. Während oder nach einer Aminopenicillin-Therapie muss bei 5 bis 10% der Patienten mit nichtallergischen Exanthemen gerechnet werden. Im Falle einer infektiösen Mononukleose darf eine bakterielle Superinfektion nicht mit einem Aminopenicillin behandelt werden, da die Aminopenicilline bei diesem Krankheitsbild fast immer ein schweres Exanthem hervorrufen. Aufgrund seiner wesentlich besseren Resorption ist oral Amoxicillin einzusetzen. Ampicillin kann in einer Dosierung von 3-mal 1 g i.v. bis zu 3- bis 4-mal 5 g/Tag in Kurzinfusionen gegeben werden, während Amoxicillin bis maximal 3-mal 2 g/Tag zugelassen ist.

Beta-Lactamase-Inhibitoren (Clavulansäure, Sulbactam, Tazobactam) erweitern in Kombination mit Aminopenicillinen deren Wirkungsspektrum. So können auch Beta-Lactamase-bildende Erreger erfasst werden: beispielsweise Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Escherichia coli oder Prevotella- und Porphyromonas-Arten (früher Bacteroides-melaninogenicus-Gruppe), das heißt, die Mehrzahl der in der HNO-Heilkunde relevanten Erreger außer Pseudomonas aeruginosa. Beim oralen Einsatz dieser Kombinationen muss mit einem Anstieg der gastrointestinalen Nebenwirkungen gerechnet werden. Die orale, besser verträgliche 7:1-Formulierung (weniger Durchfälle) braucht lediglich 2-mal täglich verabreicht werden und sollte die 4:1-Formulierung ersetzen. In schweren Fällen erfolgt die parenterale Verabreichung. Die beobachtete Hepatotoxizität nach der Amoxicillin-Clavulansäure-Kombination veranlasst, diese Kombination im Falle von deutlichen Leberschäden nicht anzuwenden und die Leberwerte während der Behandlung zu kontrollieren.

Sulbactam, der einzige Beta-Lactamase-Inhibitor, der als Monosubstanz zur Verfügung steht, ist für die freie Kombination mit Penicillin G, Mezlocillin, Piperacillin und Cefotaxim zugelassen.

Bei einer Infektion mit Beta-Lactamase-produzierendem Staphylococcus aureus, der nicht mehr auf ein Schmalbandpenicillin anspricht, sind Oxacillin, Dicloxacillin und Flucloxacillin aufgrund ihrer Penicillinase-Stabilität wirksam. Zur oralen Therapie stehen Dicloxacillin sowie Flucloxacillin und zur parenteralen Therapie Oxacillin und Flucloxacillin zur Verfügung. Spezielle Nebenwirkungen der parenteralen Verabreichung sind Erhöhungen der Leberwerte, Venenreizung und bei höchster Dosierung zerebrale Krämpfe. Neben den Beta-Lactamase-produzierenden Staphylokokken, die noch auf die oben erwähnten Isoxazolylpenicilline, die Kombinationen mit Beta-Lactamase-Inhibitoren, gewisse Cephalosporine und Carbapeneme ansprechen, gibt es Staphylococcus-aureus-Stämme, die nicht mehr auf die eben erwähnten Beta-Lactam-Antibiotika ansprechen und die im internationalen Schrifttum als MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) bezeichnet werden. Nota bene: Sämtliche MRSA dürfen nicht mit Penicillinen, Isoxazolylpenicillinen, Beta-Lactamase-Inhibitor-Kombinationen, Cephalosporinen und Carbapenemen behandelt werden, auch dann nicht, wenn der mikrobiologische Befund fälschlicherweise „sensibel“ lauten sollte.

Im letzten Jahrzehnt beobachtete man auch in Deutschland in vielen Krankenhäusern, besonders bei Patienten mit chronischen Staphylococcus-aureus-Infektionen, die neben der soeben erwähnten Methicillin-Resistenz noch auf weitere Antibiotikaklassen resistent waren und als multiresistente Staphylococcus-aureus-Stämme bezeichnet werden. Gegenwärtig haben die MRSA in Deutschland einen mittleren Anteil von bis zu 22,6% an allen untersuchten Staphylococcus-aureus-Stämmen aus klinisch relevantem Untersuchungsmaterial (2004/2006). Die Verbreitung Methicillin-resistenter Koagulase-negativer Staphylokokken (MR-KNS) oder Methicillin-resistenter Staphylococcus-epidermidis-Stämme (MRSE) nimmt in vielen Regionen der Welt und insbesondere in Deutschland beachtliche Ausmaße (3/4) an; sie sind häufig noch weniger sensibel als die Methicillin-resistenten Koagulase-positiven Staphylokokken-Stämme (MRSA). Seit dem Bekanntwerden des möglichen Auftretens von Infektionen mit MRSA außerhalb von Krankenhäusern ist es notwendig geworden, zwischen den im Krankenhaus erworbenen „hospital-acquired“ oder „healthcare-associated“ MRSA (hMRSA) und den außerhalb des Krankenhauses erworbenen „community-acquired“ oder „community-associated“ MRSA (cMRSA) zu unterscheiden. Bei den cMRSA gibt es Stämme, die durch Produktion des Zytotoxins Panton-Valentine-Leukozidin (PVL) eine erhöhte Virulenz aufweisen, und Stämme, die PVL-negativ sind. Andererseits muss darauf hingewiesen werden, dass die cMRSA-Stämme weitaus seltener resistent sind gegen Nicht-Beta-Lactam-Antibiotika, so dass beispielsweise Co-trimoxazol, Clindamycin oder Doxycyclin als wirksam getestet und bei leichteren Infektionen eingesetzt werden können. Neben der Prüfung auf MRSA ist eine Resistenzbestimmung sehr wichtig, auch wenn nahezu alle MRSA-Stämme Vancomycin-, Teicoplanin-, Linezolid-, Tigecyclin-, Daptomycin- und Quinupristin/Dalfopristin- sowie Rifampicin- und Fosfomycin-empfindlich sind. Die beiden letztgenannten Antibiotika werden nur im Rahmen einer Kombinationsbehandlung eingesetzt, da während der Behandlung eine Resistenzentwicklung schnell auftreten kann.

Als Maßnahmen gegen die Ausbreitung von MRSA-Stämmen gelten:

1. Die Detektion von Patienten mit MRSA-Besiedlung bzw. -Infektion,

2. Isolierung der Patienten mit entsprechender Pflege,

3. Dekolonisierung der Patienten,

4. Händedesinfektion und Einmalhandschuhe,

5. Restriktion von Antibiotika.

Bei Verdacht auf eine schwere MRSA-Infektion erfolgt neben der Schnelldiagnostik von MRSA die Isolation des Patienten und sofortige Einleitung einer Behandlung mit mehreren Antibiotika (Tab. 3) ebenso wie die Dekolonisierung des Patienten mit Anwendung von Mupirocin-Nasensalbe (Turixin®) und antimikrobiellen Waschlösungen. Liegt eine eindeutige Infektion vor und spricht MRSA nach dem Antibiogramm auf Co-trimoxazol und Rifampicin an, kann neben der sorgfältigen Dekolonisierung der Versuch einer oralen Verabreichung von Co-trimoxazol und Rifampicin vorgenommen werden. In leichten Fällen würde man zunächst auf eine systemische Antibiotikatherapie verzichten und lediglich eine Lokaltherapie mit Dekolonisation vornehmen. Da eine alleinige radikale Eradikation von MRSA-kontaminierten Nasen- und Nasennebenhöhlen nur in den Fällen erfolgreich sein kann, in denen keine weiteren Körperflächen besiedelt sind, ist neben einer Entnahme eines Abstrichs aus beiden Nasenvorhöfen, den zugänglichen Nasennebenhöhlen und dem Rachen eine Abklärung weiterer typischer, durch MRSA befallenen Gegenden, wie Stirn und Kopfhaar, Mundumfeld, Leiste und Rima ani, Achseln und äußerer Gehörgang sowie Wunden, Kathetereinstichstelle und gegebenenfalls Stuhl durchzuführen, damit die Dekontamination alle Herde umfasst.

Die Acylaminopenicilline Mezlocillin und Piperacillin sind gegen grampositive Kokken ähnlich wirksam wie Ampicillin und besitzen ein erweitertes Wirkungsspektrum im gramnegativen Bereich. Piperacillin ist gegen Pseudomonas aeruginosa wirksam und wird deshalb auch Pseudomonas-Penicillin genannt, das allein oder in Kombination mit einem Aminoglykosid-Antibiotikum eine Alternative zu den gegen Pseudomonas wirksamen Fluorchinolonen und Cephalosporinen darstellt. In Kombination mit einem Beta-Lactamase-Inhibitor (z.B. Tazobactam oder Sulbactam) eignen sich diese Breitspektrum-Penicilline zur empirischen Initialtherapie schwerer septischer Infektionen (z.B. Tazobac®). Exantheme sind seltener als nach Ampicillin. Gastrointestinale Störungen und Hypokaliämie, passagere Neutropenien und Neurotoxizität können nach hoher Dosierung vorkommen.

Die Cephalosporine zeichnen sich durch eine gute Wirksamkeit und Verträglichkeit aus. Bei echter Penicillinallergie ist der Patient gegen alle Penicillinderivate allergisch, aber nur in etwa 5% der Fälle auch gegen Cephalosporine. Nicht allergische Exantheme sind auch wesentlich seltener als bei den Aminopenicillinen, und die Mehrzahl der Patienten mit einem nicht allergischen Penicillinexanthem zeigt keine Kreuzallergie gegen Cephalosporine. Gastrointestinale Nebenwirkungen sind bei den alten oralen Cephalosporinen selten, bei den neueren je nach Substanz und Dosierung häufiger. Besonders gut verträglich sind Ceftibuten und Cefixim bei Erwachsenen. Nach einer Behandlung mit Cefaclor kann es sehr selten zu einem Serumkrankheit-ähnlichen Syndrom kommen.

Durch Nahrungsaufnahme wird die Bioverfügbarkeit der veresterten oralen Cephalosporine erhöht. Zwischen den verschiedenen Cephalosporinen bestehen zum Teil erhebliche Unterschiede im antibakteriellen und pharmakokinetischen Verhalten sowie in der Verträglichkeit. Die historische Einteilung der Cephalosporine, welche das Wirkungsspektrum berücksichtigt, hat sich bewährt.

Die Oralcephalosporine der 1. Generation, Cefalexin und Cefadroxil, sowie das parenterale Cephalosporin der 1. Generation, Cefazolin, haben eine gute Wirksamkeit gegen grampositive Erreger, wie Streptokokken, Pneumokokken und S. aureus einschließlich Penicillin-G-resistenter Stämme, jedoch keine oder nur eine schwache Wirksamkeit gegen Haemophilus influenzae und Enterobacteriaceae.

Die oralen Cephalosporine der 2. Generation Cefaclor, Loracarbef und Cefuroximaxetil haben im Vergleich zu den oralen Cephalosporinen der 1. Generation eine erhöhte Stabilität gegenüber den Beta-Lactamasen aus gramnegativen Bakterien und damit ein erweitertes antibakterielles Spektrum. Sie besitzen eine gute Aktivität gegen Streptokokken, Pneumokokken und S. aureus sowie gegen Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Klebsiellen und Proteus mirabilis. Cefaclor und Loracarbef haben die geringste Wirksamkeit, insbesondere sind zahlreiche Haemophilus-influenzae- und M.-catarrhalis-Stämme gegen Cefaclor und auch gegen Loracarbef resistent.

Die parenteralen Cephalosporine der 2. Generation Cefuroxim und Cefotiam kommen in schwereren Fällen zur Anwendung.

Das parenterale Cephamycin Cefoxitin ist gegen grampositive Kokken und auch gegen Haemophilus influenzae weniger wirksam als die anderen Cephalosporine der 2. Generation, besitzt jedoch eine gewisse Wirksamkeit gegen gramnegative Anaerobier.

Die oralen Cephalosporine der 3. Generation Cefixim und Ceftibuten haben eine stärkere Wirkung im gramnegativen Bereich, unter anderem gegen Haemophilus influenzae und M. catarrhalis, sowie eine geringere gegen grampositive Kokken und Anaerobier. Cefpodoximproxetil ist ein Cephalosporin der 3. Generation mit einer besseren Wirksamkeit im gramnegativen Bereich, dessen Wirkungsspektrum jedoch auch dem des Cefuroximaxetils gleicht.

Die parenteralen Cephalosporine der Gruppe 3a, Cefotaxim und Ceftriaxon haben neben einer guten Liquorgängigkeit eine verbesserte Wirksamkeit im gramnegativen Bereich und eine starke Wirksamkeit gegenüber Streptococcus pneumoniae, die man sich im Falle einer Penicillinresistenz zunutze machen kann. Cefotaxim ist am besten verträglich, während Ceftriaxon dank einer Halbwertszeit von 8 Stunden nur einmal pro Tag verabreicht zu werden braucht.

Das parenterale Cephalosporin der Gruppe 3b, Ceftazidim, besitzt ein antibakterielles Spektrum, das demjenigen der Cephalosporine der Gruppe 3a ähnlich ist, mit einer deutlich geringeren Aktivität gegen grampositive Bakterien, jedoch mit einer zusätzlichen Wirksamkeit gegen Pseudomonas aeruginosa.

Cefepim besitzt neben dem Cefotaximspektrum eine bessere Wirksamkeit gegen S. aureus (außer MRSA) und Pseudomonas aeruginosa.

Aztreonam, dessen Spektrum lediglich die gramnegativen aeroben Stäbchenbakterien abdeckt, wird als Alternative bei gramnegativen aeroben Stäbcheninfektionen, unter anderem Pseudomonas aeruginosa, bei Penicillin- oder Cephalosporinallergie und auch bei Neutropenie eingesetzt.

Das Wirkungspektrum der Carbapeneme Imipenem, Meropenem und Ertapenem ist sehr breit und umfasst grampositive und gramnegative aerobe und anaerobe Erreger. Oxacillin/Methicillin-resistente Staphylokokken sind auch gegen Carbapeneme resistent. Während die In-vitro-Aktivität von Imipenem im grampositiven Bereich etwas besser ist, ist diejenige von Meropenem im gramnegativen Bereich zum Teil deutlich höher. In der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde gelten sie als Reserveantibiotika, die sich zur Initialtherapie schwerer nosokomialer aerob-anaerober Mischinfektionen, besonders bei Versagen mit anderen Breitspektrum-Antibiotika, anbieten. Die Carbapeneme, außer Ertapenem, kommen als Alternative bei schweren Pseudomonas-Infektionen des Mittelohrs oder des äußeren Ohres in Kombination mit einem Aminoglykosid oder Ciprofloxacin in Frage, wenn ein Antibiotikum mit schmalerem Spektrum nicht wirksam ist. Sie sind vor allem Therapie der Wahl bei Infektionen, die durch Breitspektrum-Beta-Lactamasen(ESBL)-bildende gramnegative Bakterien verursacht werden. Bei 5 bis 10% der Patienten treten leichte gastrointestinale Reaktionen auf, bei 5% lokale Reaktionen (Thrombophlebitis), bei 3% allergische Reaktionen (Exantheme) und besonders bei Imipenem in 1 bis 2% der Fälle zentrale Nebenwirkungen. Die Verträglichkeit von Meropenem ist insbesondere hinsichtlich ZNS-Reaktionen günstiger. Carbapeneme sind bei Patienten mit Beta-Lactam-Allergien kontraindiziert.

Erythromycin und Josamycin gehören zu den älteren Vertretern der Makrolid-Antibiotika. Der wichtigste Vertreter dieser Gruppe ist Erythromycin mit guter Wirksamkeit gegen Streptokokken, einschließlich Pneumokokken, Bordetella pertussis sowie Corynebacterium diphtheriae, Moraxella catarrhalis, Mykoplasmen, Chlamydien und Legionellen. Die Erythromycin-Resistenz beträgt bei S. pneumoniae 11 bis 18%, bei S. pyogenes rund 8% und bei Staphylococcus aureus rund 25%. Bei Staphylokokken ist darüber hinaus eine rasche Resistenzentwicklung unter der Therapie möglich. 85% der MRSA-Stämme waren Erythromycin-resistent. Makrolide haben keine optimale Wirksamkeit gegen Haemophilus influenzae. Bei Penicillin-Unverträglichkeit ist Erythromycin unter Beachtung der lokalen Resistenzraten ein Alternativpräparat. So werden Makrolide beispielsweise zur Behandlung einer akuten Tonsillopharyngitis und von sonstigen akuten bakteriellen Atemwegsinfektionen eingesetzt.

Unter den Erythromycinderivaten sollten lediglich die Stearate nüchtern eingenommen werden. Die relative Bioverfügbarkeit des freien Erythromycins ist nach Abgabe von Erythromycinestolat und -stinoprat größer als nach Verabreichung von Erythromycinethylsuccinat.

Moderne Makrolide sind Roxithromycin, Clarithromycin und Azithromycin, das mit den Makroliden strukturverwandte Azalid. Diese sind im Vergleich zu Erythromycin hinsichtlich ihrer Pharmakokinetik deutlich verbessert und weisen eine höhere Bioverfügbarkeit und eine längere Halbwertszeit auf, wodurch eine ein- bis zweimal tägliche Verabreichung mit geringerer Substanzbelastung möglich ist. Das Wirkungsspektrum von Roxithromycin und Clarithromycin unterscheidet sich nicht wesentlich von dem des Erythromycins. Azithromycin hat in vitro eine verbesserte Wirksamkeit gegen Haemophilus. Bemerkenswert ist dessen ungewöhnliche Pharmakokinetik. Aufgrund der sehr langen Halbwertszeit ist eine 3- oder 5-Tage-Therapie meist ausreichend. Trotz Langzeitwirkung sind zum sicheren Nachweis des Therapieeffektes wie bei anderen Antibiotika Kontrolluntersuchungen notwendig.

Bei oraler Gabe von Erythromycin treten gastrointestinale Störungen wie Übelkeit, Erbrechen, Leibschmerzen und Durchfälle bei etwa 30% der behandelten erwachsenen Patienten auf. Das Vorkommen dieser Beschwerden liegt nach Verabreichung von Roxithromycin bei 3 bis 5%, von Clarithromycin bei 5 bis 9% und von Azithromycin bei 5 bis 10%. Die Verträglichkeit bei Kindern ist gut. Selten sind Hautausschlag, Leberfunktionsstörungen mit Cholestase und Pankreatitis oder eine systemische Vaskulitis mit Arthritiden und neurologischen Ausfällen (Churg-Strauss-Syndrom) zu beobachten. Bei einzelnen Patienten wird bei hoher i.v. Dosierung über im wesentlichen reversible Hörstörungen und äußerst selten über Vestibularisschäden berichtet. Die intravenös zu verabreichenden Präparate von Erythromycin führen häufiger zu Phlebitiden.

Erythromycin, Roxithromycin, Clarithromycin und Azithromycin können bei Patienten, die eine kardiale Anamnese oder/und eine Hypokaliämie haben oder im EKG ein verlängertes QT-Intervall aufweisen, gefährliche Herzrhythmusstörungen (Torsades de pointes), hervorrufen. Bei gleichzeitiger Gabe von Theophyllin, Cumarinderivaten oder Digitalisglykosiden kann die Ausscheidung dieser Mittel vermindert werden. Ergotaminhaltige Medikamente und nichthydrierte Mutterkornalkaloide sollten wegen der Gefahr von Durchblutungsstörungen durch verstärkte Vasokonstriktion nicht gleichzeitig verabreicht werden. Unter den weiteren Wechselwirkungen der Makrolide mit anderen Arzneimitteln ist besonders die gleichzeitige Gabe von Antiarrhythmika (Klasse IA und III), der Antihistaminika Terfenadin, Astemizol (nicht mehr im Handel), Mizolastin und Cisaprid (nicht mehr im Handel) sowie der Neuroleptika Pimozid und Sulpirid und von Antimykotika zu erwähnen, die zu einer Verlängerung des QT-Intervalls und zu schwerwiegenden Herzrhythmusstörungen (Torsades de pointes) führen kann. Am geringsten ist das Interaktionspotenzial von Azithromycin aufgrund seiner geringen Affinität zum Cytochrom-P450-System. Während der Einnahme von Clarithromycin muss die Behandlung mit CSE-Hemmern („Statinen“) unterbrochen werden. Erythromycin ist während der Schwangerschaft zugelassen, wenn auch mit Vorbehalt während des ersten Trimenons.

Schwere Leberschäden sind eine Kontraindikation für die Anwendung von Makroliden. Clarithromycin und Roxithromycin sind für die Behandlung von Kindern im ersten Lebensjahr nicht zugelassen.

Indikationen der neueren Makrolide sind Infektionen durch Helicobacter pylori, Borrelia burgdorferi, nichttuberkulöse Mykobakterien und Bartonellen.

Die Ketolide stellen eine Weiterentwicklung der Makrolide dar. Telithromycin ist der erste zugelassene Vertreter der Ketolide. Es hat ein ähnliches Spektrum wie Erythromycin A mit stärkerer Wirksamkeit und erfasst auch Pneumokokken, die gegen Penicillin G oder Erythromycin resistent sind, ebenso wie Erythromycin-resistente Streptococcus-pyogenes-Stämme. Resistent sind MRSA, Enterobakterien und gramnegative Anaerobier (Bacteroides u.a.). Verabreicht werden 1-mal 0,8 g Telithromycin/Tag. Kontraindikationen sind Myasthenia gravis sowie Überempfindlichkeit gegen Makrolide und bei Patienten, die eine kardiale Anamnese aufweisen oder wenn die gleichzeitige Anwendung von, Mutterkornalkaloiden, Pimozid, Terfenadin, Simvastatin, Atorvastatin, Lovastatin in Frage käme. Bezüglich QT-Intervall siehe Makrolide. Frühere Hepatitis oder Gelbsucht in Verbindung mit Telithromycin sind ebenfalls Kontraindikationen. Die Nebenwirkungen Diarrhö, Verstopfung, Transaminasenerhöhung und sogar eine schwere Hepatitis, Schwindel, Geschmacksstörungen, Parosmie und Urtikaria können beobachtet werden. Die möglicherweise auch auftretenden Seh- oder Bewusstseinsstörungen veranlassen zur Einnahme von Telithromycin vor der Nachtruhe. Bei Patienten ab 18 Jahren sind leichte bis mittelschwere ambulant erworbene Pneumonien unbeschränkte Indikationen, während eine Therapie der akuten Exazerbation einer chronischen Bronchitis und auch einer akuten Sinusitis mit Telithromycin nur bei gegenüber Beta-Lactam- und/oder Makrolid-resistenten Erregern erfolgen sollte. Ab dem 12. Lebensjahr ist die Behandlung einer durch Streptococcus pyogenes hervorgerufenen Tonsillitis/Pharyngitis indiziert, wenn Beta-Lactam-Antibiotika nicht geeignet sind oder bei hoher Makrolidresistenz.

Clindamycin ist gegen S. aureus, Streptokokken und Pneumokokken sowie gramnegative anaerobe Stäbchen einschließlich der meisten Fusobacterium- und Bacteroides-fragilis-Stämme (10–20% resistent) gut wirksam. Methicillin-sensible Staphylokokken sind zu 5% resistent, MRSA zu 80%. Es penetriert gut in Weichteil- und Knochengewebe und ist auch intrazellulär gegen intraphagozytär persistierende Erreger wirksam, beispielsweise bei Rezidiven. Clindamycin ist eine Alternative bei Penicillin- oder Cephalosporin-Allergie und zur Penicillin/Metronidazol- oder Penicillin/Beta-Lactamase-Hemmer-Kombination bei der Behandlung aerob-anaerober Mischinfektionen mit grampositiven Kokken und Anaerobiern, beispielsweise bei Mundboden- oder Halsphlegmonen sowie Peritonsillar- oder Retropharyngealabszessen. Aufgrund der fehlenden Toxinproduktion infolge der Proteinsynthesehemmung und der Bindungskapazität der Staphylokokken- und Streptokokkentoxine wird Clindamycin zusätzlich zur Behandlung des Toxic-Shock-Syndroms und der nekrotisierenden Fasziitis empfohlen. Klassisch ist die Endokarditisprophylaxe bei Penicillinallergie vor Dental-, HNO-, Bronchial- und Ösophagealeingriffen bei Patienten mit vorgeschädigten Herzklappen, einmalig 20 mg/kg Körpergewicht bei Kindern, maximal 600 mg, etwa 60 Minuten vor dem Eingriff oral. Eindeutige Daten über eine wirksame Infektionsprophylaxe in der großen Kopf-Hals-Tumorchirurgie liegen ebenfalls vor.

In 5 bis 20% der Fälle treten weiche Stühle auf, manchmal verbunden mit Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen. Eine schwere ulzerierende pseudomembranöse Enterokolitis durch Clostridium difficile wird sehr selten beobachtet. Allergische Reaktionen sind ebenfalls selten. Unter längerer Therapie können Leukopenien auftreten. Bei Patienten mit Störungen der neuromuskulären Übertragung ist eine Verschlimmerung der Beschwerden möglich. Bei zu schneller Infusion von Clindamycin kann es zu Nausea, Herzrhythmusstörungen (u. a. Torsades de pointes) und Blutdruckabfall kommen. Auf eine ausreichende Verdünnung ist zu achten. Gelegentlich steigen unter Clindamycin die Bilirubin- und Leberenzymwerte im Blut an. Während Schwangerschaft und Stillzeit ist Clindamycin kontraindiziert.

Die klassischen Fluorchinolone Ciprofloxacin und Ofloxacin verfügen über eine ausgeprägte antibakterielle Aktivität und ein breites Wirkungsspektrum bei oraler sowie parenteraler Darreichung. Das Hauptinteresse dieser Antibiotika für die Hals-Nasen-Ohrenheilkunde besteht in der durch sie eröffneten Möglichkeit einer oralen Therapie der in der HNO-Heilkunde nicht seltenen Pseudomonas-aeruginosa-Infektionen, für die besonders positive Erfahrungen mit Ciprofloxacin vorliegen. Darüber hinaus besitzen diese Fluorchinolone eine sehr gute Wirksamkeit gegen Haemophilus influenzae, die Enterobacteriaceae und Meningokokken/Gonokokken. Eine geringere Wirkung haben sie gegen S. aureus, Pneumokokken, Streptokokken, Enterokokken, Mykoplasmen, Chlamydien und Legionellen.

Für die klassischen Fluorchinolone Ciprofloxacin und Ofloxacin liegen wohl Zulassungen für die Behandlung der akuten Otitis media und Rhinosinusitis sowie der akuten Infektionen der Atemwege mit der Einschränkung vor, dass sie nicht Mittel der Wahl bei diesen Infektionen sind. Nicht zu empfehlen ist ihre Anwendung zur Behandlung der Tonsillitis. Heute sind Ciprofloxacin-Ohrentropfen (Ciloxan®, Panotile® cipro) im Handel. Ciprofloxacin-Ohrentropfen in Kombination mit Hydrocortison sind im Ausland, beispielsweise in den USA (Cipro® – HC Otic) und in der Schweiz zugelassen.

Die neueren Fluorchinolone Levofloxacin und Moxifloxacin kommen aufgrund ihrer verbesserten antibakteriellen Aktivität im grampositiven Bereich insbesondere gegen Pneumokokken, S. aureus und Streptokokken sowie gegen Mykoplasmen, Legionellen und Chlamydien zur Therapie der bakteriellen Atemwegsinfektionen in Frage. Levofloxacin und Moxifloxacin sind zur Behandlung der akuten bakteriellen Rhinosinusitis und der ambulant erworbenen Pneumonie sowie der akuten Exazerbationen der chronischen Bronchitis zugelassen. In Anbetracht ihres sehr breiten Wirkungsspektrums, ihrer starken Wirksamkeit und ihrer Nebenwirkungen sind Fluorchinolone als Reserveantibiotika zu betrachten. Moxifloxacin sollte nur noch verordnet werden, wenn die für die Initialtherapie empfohlenen Antibiotika nicht geeignet sind oder wenn diese nicht zu einem Therapieerfolg geführt haben.

Am häufigsten sind gastrointestinale Nebenwirkungen, wie Bauchschmerzen, Übelkeit und Durchfall. Nach Moxifloxacin wurden potenziell lebensbedrohliche bullöse Hautreaktionen und einzelne tödliche Leberkomplikationen beobachtet, nach Levofloxacin eine tödliche Hypoglykämie. Der Anteil allergischer Nebenwirkungen der Fluorchinolone liegt unter 1,5%. Gelegentlich kommen zentralnervöse Nebenwirkungen, wie Nervosität und Zittern, Alpträume, Halluzinationen und psychotische Reaktionen vor, die nach dem Absetzen reversibel sind. Selten kommt es zu Geruchs- und Geschmacksstörungen, Weichteilschwellungen und Myoarthralgien, Sehnenentzündungen und Sehnenrissen (v.a. der Achillessehne) sowie bei den neueren Fluorchinolonen zu QT-Verlängerungen im EKG. Die Häufigkeit schwerer kardialer Zwischenfälle ist sehr niedrig und wird auf etwa einen Fall auf eine Million Verschreibungen geschätzt. Bei Patienten mit einer kardialen Anamnese, mit Hypokaliämie oder Einnahme zahlreicher Medikamente (siehe unter Makrolide) erscheint eine EKG-Kontrolle und Überprüfung der Indikation des Fluorchinolons angezeigt. Bei älteren Fluorchinolonen werden in seltenen Fällen Photosensibilitätsreaktionen beobachtet.

Wegen tierexperimenteller Befunde, nach denen in hohen Konzentrationen von Fluorchinolonen Schädigungen an den großen, gewichttragenden Gelenken heranwachsender Tiere beobachtet wurden, ist die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen sowie während der Schwangerschaft und Stillzeit nicht zugelassen. Bislang ist in Deutschland nur Ciprofloxacin für Kinder ab fünf Jahren mit einer Pseudomonas-Infektion bei zystischer Fibrose, bei Kindern ab einem Jahr mit komplizierter Harnwegsinfektion und Pyelonephritis als Zweittherapie und für alle Kinder zur Soforttherapie des Milzbrands mit systemischer Beteiligung und bei Inhalation von B. anthracis zugelassen. Die irreversiblen Schädigungen der Gelenkknorpel sind bei Kindern einschließlich Neugeborenen und Jugendlichen nicht bekannt geworden. Auch nach zwei neueren großen retrospektiven Auswertungen scheint die Chondrotoxizität der Fluorchinolone für den Menschen nicht relevant zu sein. In klinischen Studien sind zwar Arthralgien beobachtet worden, diese waren aber fast immer nach Absetzen der Therapie reversibel, traten nicht häufiger als in der Kontrollgruppe auf und ähnelten nicht den in den Tierversuchen beschriebenen Knorpelschäden. Daher können in Übereinstimmung mit mehreren medizinischen Fachgesellschaften Fluorchinolone – auch wenn ein geringes Risiko für irreversible Arthropathien und für Tendopathien immer noch nicht ganz ausgeschlossen werden kann – bei Kindern und Jugendlichen angewendet werden, wenn es für die indizierte Therapie keine Alternative gibt und wenn Eltern und in der Regel ab dem 14. Lebensjahr auch der Patient ausreichend aufgeklärt worden sind. Zu diesen Indikationen zählen unter anderem Infektionskrankheiten durch Pseudomonas aeruginosa oder multiresistente gramnegative Bakterien wie die schwere chronisch-eitrige Otitis media und die schwere Otitis externa. Eine Fluorchinolon-Therapie ist auch indiziert, wenn eine parenterale Gabe von Antibiotika nicht oder nur schwer durchführbar und eine orale Gabe eines anderen Antibiotikums nicht verfügbar ist.

Von den Fluorchinolonen sollte Ciprofloxacin bevorzugt werden, da es im Kindes- und Jugendalter am besten untersucht ist und da eine Saftzubereitung zur Verfügung steht.

Die gleichzeitige Gabe eisenhaltiger Präparate oder von mineralischen Antazida, die Magnesium oder Aluminium enthalten, führt zu einer verminderten Resorption. Bei Ciprofloxacin wird die Resorption außerdem bei gleichzeitiger Gabe von Calciumionen, Milch oder Milchprodukten verringert, so dass Ciprofloxacin 2 Stunden vor oder 4 Stunden nach der Mahlzeit einzunehmen ist.

Diese Kombinationen besitzen ein breites Wirkungsspektrum gegen grampositive und gramnegative Bakterien einschließlich Staphylococcus aureus, Proteus und Klebsiella. Besonders bei Streptokokken (S. pyogenes) ist jedoch mit hohen Resistenzraten zu rechnen. Bei Infektionen des äußeren Ohres, des Mittelohrs und der Nasennebenhöhlen sowie der unteren Atemwege wird der Einsatz auf mittelschwere Fälle beschränkt. Nicht gerechtfertigt ist ihre Anwendung bei der Tonsillitis. Bei dieser Präparategruppe sind allergische Reaktionen und gastrointestinale Störungen häufiger, selten jedoch Phototoxizität, Hepatotoxizität, Nephrotoxizität, Torsades de pointes und nicht zuletzt Hämatotoxizität, die einen schweren Verlauf nehmen kann. Wegen dieser Nebenwirkungen werden diese Präparate seltener eingesetzt und insbesondere in der Pädiatrie gemieden. Bei Patienten im Alter von über 70 Jahren ist durch Dosisreduktion oft eine bessere Verträglichkeit zu erreichen. Trimethoprim/Sulfonamid-Kombinationen sind wegen ihres Folsäure-Antagonismus während der Schwangerschaft sowie bei Früh- und Neugeborenen kontraindiziert.

Die Tetracycline – heute vorwiegend Doxycyclin – werden seit vielen Jahren sowohl oral als auch parenteral in der HNO-Praxis eingesetzt. Die Resistenz von Pneumokokken, Streptokokken, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis liegt unter 10%. Diese Lücken dürfen bei der Anwendung von Tetracyclinen zur Behandlung leichter oder mittelschwerer Nasennebenhöhlen- und Bronchialinfektionen nicht übersehen werden. Bei schwereren Krankheitsbildern ist ihre Verabreichung nicht mehr indiziert. Auch sollten die Tetracycline nicht bei der Behandlung der Tonsillopharyngitis Anwendung finden. Wegen der guten Aktivität der Tetracycline gegen Chlamydien, Mykoplasmen, Legionellen und Rickettsien ist Doxycyclin bei Infektionen durch diese Mikroorganismen, beispielsweise bei atypischer Pneumonie mit gelegentlicher HNO-Beteiligung Therapie der Wahl. Zum Indikationsbereich von Doxycyclin gehören auch die Lyme-Borreliose, Syphilis sowie schwere Formen von Akne und Rosacea.

Die enterale Resorption von Doxycyclin liegt bei etwa 90%. Milch oder Milchprodukte, Eisenpräparate sowie Arzneimittel mit Calcium- oder Aluminiumsalzen, Aktivkohle oder Colestyramin sollten in einem zeitlichen Abstand von 2 bis 3 Stunden eingenommen werden, da bei gleichzeitiger Einnahme die Resorption von Doxycyclin beeinträchtigt werden kann.

Gastrointestinale Störungen sind die häufigsten unerwünschten Wirkungen der Tetracycline. Phototoxizität, Leberschädigungen, ZNS-Reaktionen wie Kopfschmerz, Übelkeit, reversible Ataxie, besonders durch Minocyclin, sowie Allergien sind weitere mögliche Nebenwirkungen. Bei Kindern bis zum 9. Lebensjahr sowie während der Schwangerschaft sind Tetracycline kontraindiziert.

Tigecyclin ist das erste Glycylcyclin, eine von Minocyclin abgeleitete neue Antibiotikaklasse. Wie Minocyclin ist auch Tigecyclin meist bakteriostatisch wirksam. Sein Wirkungsspektrum umfasst grampositive und gramnegative Aerobier und Anaerobier sowie sogenannte atypische Bakterien. Besonders wichtig ist die Wirkung gegen Methicillin-resistente Staphylokokken, Vancomycin-resistente Enterokokken, Erreger mit Bildung von Breitspektrum-Beta-Lactamasen, Streptococcus pyogenes, Penicillin-resistente Pneumokokken, Anaerobier (u.a. Bacteroides fragilis und Clostridien) und zahlreiche atypische Erreger, wie beispielsweise Mycoplasma pneumoniae und Chlamydia pneumoniae. Fehlende oder schwache Aktivität besteht gegenüber Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis und anderen Spezies der Proteus/Morganella/Providencia-Gruppe sowie Burkholderia cepacia und Legionella pneumophila. Bis jetzt liegen positive Ergebnisse der Behandlung von komplizierten Haut- und Weichteilinfektionen, unter anderen mit MRSA und Streptococcus pyogenes vor sowie von komplizierten intraabdominalen Infektionen bei multiresistenten Erregern oder Kontraindikationen anderer Antibiotika. Plasmakonzentrationen von 0,93 mg/l wurden erzielt, und die Plasma-Halbwertszeit betrug 42 Stunden.

Wie bei der Anwendung von Tetracyclinen wurden nach Tigecyclin Nebenwirkungen, wie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Bauchschmerzen, Anorexie, Schwindel und Photosensibilität sowie diverse Wechselwirkungen beobachtet. Des Weiteren kann es zu Erhöhungen von Aspartataminotransferase (AST) und Alaninaminotransferase (ALT) im Serum, Hyperbilirubinämie, Pruritis, Ausschlag und Kopfschmerzen kommen. Eine Dosisanpassung sollte bei schweren Leberfunktionsstörungen erfolgen. Es traten keine Interaktionen mit dem Cytochrom-P450-System auf. Dennoch wird bei gleichzeitiger Therapie von Tigecyclin und einem Cumarin-Derivat die engmaschige Überwachung der Antikoagulation empfohlen. Häufig waren Abszesse, Infektionen, gelegentlich Sepsis, septischer Schock, erhöhte INR-Werte, Thrombophlebitits, Pseudotumor cerebri, Azotämie und Azidose festzustellen. Die Anwendung bei Kindern wird nicht empfohlen, da keine entsprechenden Unterlagen vorliegen.

Die Aminoglykosid-Antibiotika Gentamicin, Tobramycin, Netilmicin und Amikacin haben ein sehr breites Spektrum im gramnegativen Bereich, sind jedoch gegen Anaerobier und Streptokokken wirkungslos. Wegen ihrer geringen therapeutischen Breite und ihrer schlechten Gewebegängigkeit sollen die Aminoglykosid-Antibiotika nur bei strenger Indikationsstellung, das heißt nur noch als Kombinationspartner der Beta-Lactame, in lebensbedrohlichen Situationen angewandt werden. Wesentlicher Faktor für die Einschätzung des ototoxischen Risikos ist heute die verabreichte Aminoglykosid-Gesamtdosis, während die ototoxische Gefährlichkeit einmaliger hoher Serumspitzenkonzentrationen experimentell und klinisch nicht nachgewiesen werden konnte. In der Regel liegt die verabreichte Gesamtdosis des Aminoglykosid-Antibiotikums deutlich unter der klinischen Ototoxizitätsgrenze, so dass das ototoxische Risiko sehr gering ist.

Heute wird die tägliche Aminoglykosid-Antibiotikum-Dosis in einer Infusion über 30 bis 60 Minuten verabreicht. Die tägliche Einmalgabe hat mindestens die gleiche Wirksamkeit und Verträglichkeit wie die Mehrfachgabe. Besonders bei Nierenfunktionsstörungen ist mit einem erhöhten ototoxischen Risiko zu rechnen. In diesem Falle oder wenn vorauszusehen ist, dass die insgesamt zu verabreichende Aminoglykosid-Gesamtdosis sehr hoch sein wird, wie beispielsweise bei der Behandlung einer malignen Otitis externa, sollte dem weniger oto- und nephrotoxischen Netilmicin der Vorzug gegeben werden und neben Bestimmungen der Creatinin- und gegebenenfalls Aminoglykosidkonzentrationen im Serum sollten auch Hör- und Gleichgewichtskontrollen durchgeführt werden.

Die Glykopeptid-Antibiotika Vancomycin und Teicoplanin sind eine wichtige therapeutische Reserve gegen multiresistente grampositive Erreger wie Staphylokokken und Enterokokken sowie Streptokokken, Pneumokokken einschließlich Penicillin-resistente Stämme, C. difficile, Korynebakterien, Listerien und grampositive Anaerobier. Diese Antibiotika sind daher nur bei eindeutiger Indikation anzuwenden. Eine Kreuzallergie mit Penicillinen oder Cephalosporinen besteht nicht. Vancomycin wirkt oral verabreicht optimal bei der durch Clostridium difficile hervorgerufenen pseudomembranösen Kolitis. Zur Vermeidung des Auftretens einer Glykopeptid-Resistenz von Enterokokken wird in dieser Indikation als Mittel der ersten Wahl heute allerdings eher Metronidazol empfohlen. Nebenwirkungen sind Allergie oder allergieähnliche Zustände, gelegentlich Thrombophlebitiden sowie Oto- und Nephrotoxizität (nach Teicoplanin sehr selten) bei stark erhöhter Dosierung, rascher Verabreichung und Kombination mit einem Aminoglykosid-Antibiotikum. Bei zu rascher Gabe von Vancomycin kann es durch Freisetzen von Mediatoren vorübergehend zu Hautrötung (Red-Man-Syndrom) und auch zu Blutdruckabfall und Herzstillstand kommen.

Oxazolidinone sind eine neue Klasse von Antibiotika, welche die Proteinsynthese hemmen und sowohl oral als auch parenteral anwendbar sind. Sie wirken fast ausschließlich gegen grampositive Bakterien sowie gegen Mykobakterien. Das seit fünf Jahren zugelassene Linezolid darf besonders bei Pneumonie sowie Haut-, Weichteil- und Knocheninfektionen als Alternative von Vancomycin zur Behandlung von Infektionen mit Methicillin-resistenten Staphylokokken (MRSA, MRSE), von Vancomycin-resistenten Staphylococcus aureus- und Enterokokken-Infektionen sowie Penicillin-resistenten Pneumokokken-Infektionen gelten. Mycobacterium tuberculosis ist auch im Spektrum enthalten und kann Teil einer 3er- oder 4er-Kombinationstherapie sein. Für Kinder liegen nur begrenzte pharmakokinetische Daten vor, Linezolid ist für Kinder nicht zugelassen.

Aufgrund des neuartigen Wirkungsmechanismus bestehen keine Parallelresistenzen mit anderen Antibiotika. Neben der parenteralen wurden auch zwei orale Darreichungsformen mit nahezu vollständiger Bioverfügbarkeit entwickelt. Arzneimittelinteraktionen aufgrund einer Induktion oder Hemmung des Cytochrom-P450-Enzymsystems bestehen nicht. Eine Einschränkung der Leber- und Nierenfunktion hat nur einen geringen Einfluss auf seine Pharmakokinetik. Linezolid hemmt die menschliche Monoaminoxidase, wodurch es zu Blutdrucksteigerung, Hypertonie und ZNS-Störungen kommen kann. Blutdrucksteigerungen durch Interaktionen sind denkbar bei Patienten, die orale Abschwellungsmittel wie Phenylpropanolamin oder Pseudoephedrin nehmen. Vorwiegend treten gastrointestinale Nebenwirkungen wie Durchfall, Übelkeit, Erbrechen sowie Geschmacksstörungen, Kopfschmerzen, Exantheme, Pruritus, Anstieg der Transaminasen sowie seltener Schwindel und Einzelfälle von passagerer Myelodepression auf. Wöchentliche Blutbildkontrollen erscheinen angezeigt. Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass während der Behandlung übermäßige Mengen von Nahrungsmitteln oder Getränken mit hohem Gehalt an Tyramin (fermentierter Käse, Rotwein) zu vermeiden sind. Bei Auftreten einer peripheren Neuropathie oder von Sehstörungen ist Linezolid abzusetzen. Linezolid ist für eine maximal 4-wöchige Therapiedauer zugelassen.

Indikationen sind nosokomiale Pneumonien, ambulant erworbene Pneumonien und schwere Haut- und Weichteilinfektionen besonders durch Methicillin-resistente Staphylokokken oder Vancomycin-resistente Staphylokokken oder Enterokokken sowie Penicillin-resistente Pneumokokken, die auf Linezolid ansprechen.

Fosfomycin ist gegen Staphylococcus aureus und Enterokokken einschließlich Vancomycin-resistenter Stämme sowie Streptokokken, Gonokokken, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus mirabilis und Proteus vulgaris, Klebsiella, Citrobacter, Enterobacter und zum Teil auch Pseudomonas aeruginosa und Serratia marcescens wirksam. Es ist eine Alternative bei Beta-Lactam-Unverträglichkeit und wird besonders zur Behandlung von Staphylococcus-aureus-Infektionen eingesetzt, wenn:

• der Infektionsherd pharmakokinetisch schwer erreichbar ist,
• Multiresistenz des Erregers die Therapiewahl einengt oder
• der Patient gegen Beta-Lactam-Antibiotika allergisch ist.

Bei Monotherapie ist eine rasche Resistenzzunahme möglich, so dass eine Kombinationstherapie zwingend erforderlich ist. Fosfomycin ist gut verträglich. Nach zu rascher Infusion können Magendruck und Brechreiz auftreten. Außerdem ist die Natriumbelastung zu beachten. Fosfomycin penetriert gut in den Liquor.

Metronidazol, das bakterizid gegen Anaerobier wirkt, wird bei nachgewiesenen oder vermuteten Anaerobier-Infektionen in Kombination mit anderen Antibiotika in den Fällen eingesetzt, bei denen die Anaerobier-Wirkung der anderen Antibiotika ungenügend ist, wie beispielsweise bei Verdacht auf Hirnabszess. Metronidazol wird auch in Kombination zur Eradikation von Helicobacter pylori eingesetzt. Bei pseudomembranöser Kolitis ist Metronidazol neben Vancomycin Mittel der Wahl. Metronidazol kann den Urin dunkel färben. Gastrointestinale Beschwerden, metallischer Geschmack und neurologische Störungen (Kopfschmerzen, Ataxie) werden häufiger beobachtet, Hautausschläge selten, Disulfiram-ähnliche Effekte bei gleichzeitiger Alkoholeinnahme und Erhöhung von Antikoagulanzien-Konzentrationen, bei längerer Therapie Neuropathien in der Klinik sowie Mutagenität im Tierversuch. Kontraindikationen bestehen während der Frühschwangerschaft und während der Stillzeit.

Rifampicin ist ein Antituberkulotikum der ersten Wahl in der Kombinationstherapie, das auch eine hohe Wirksamkeit auf Staphylococcus aureus und S. epidermidis, Pneumokokken, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Legionella, Chlamydia, Anaerobier (u. a. B. fragilis) und Streptokokken besitzt. Da es bei Rifampicin zu einer schnellen Resistenzentwicklung unter der Therapie kommen kann, sollte es nur zur Behandlung der Tuberkulose und schwerer MRSA-bedingter Infektionen angewandt und in Kombination mit einem anderen antibakteriell wirksamen Medikament eingesetzt werden. Zur Umgebungs-Prophylaxe bei Meningokokken-Infektionen wird Rifampicin als Einzelsubstanz verabreicht. Auf die gastrointestinalen Nebenwirkungen, Arzneimittelfieber, Juckreiz mit oder ohne Hautausschlag, Anstieg der Transaminasen und alkalischen Phosphatasen, Ikterus (selten) und Hepatitis ist zu achten, ebenso wie auf die Hypersensitivitätsreaktionen Thrombozytopenie, Purpura, Leukopenie und Hämolyse sowie akutes Nierenversagen. Rifampicin färbt Tränenflüssigkeit (Cave: Kontaktlinsenträger), Urin, Sputum, Schweiß und andere Körperflüssigkeiten orange. Rifampicin ist während der Schwangerschaft nicht zu empfehlen. Außerdem induziert es das Cytochrom-P450-Enzymsystem stark und somit den Metabolismus zahlreicher Substanzen.

Das wirkungsstarke und breit wirksame Antibiotikum, das bis Anfang der 70er Jahre für alle HNO-Infektionen ohne Pseudomonas-Beteiligung Mittel der Wahl war, wird in Anbetracht seiner Knochenmarktoxizität nur eingesetzt, wenn andere Therapieschemata versagen.

Daptomycin, ein zyklisches Lipopeptid, ist aktiv gegen multiresistente grampositive Bakterien wie S. aureus und Koagulase-negative Staphylokokken einschließlich Methicillin- und Vancomycin-resistenter und -intermediär empfindlicher Stämme, Streptokokken, Pneumokokken einschließlich Penicillin-resistenter Stämme, Enterokokken einschließlich Vancomycin-resistenter Stämme. Besonders indiziert sind S.-aureus-bedingte komplizierte Haut- und Weichteilinfektionen sowie mit einer höheren Dosierung (6 mg/kg KG) Staphylokokkensepsis und -endokarditis. Daptomycin ist in der Behandlung von Pneumonien wegen der Wechselwirkung mit Surfactant nicht wirksam. Die Dosierung wird bei starken Leber- und Nierenfunktionsstörungen angepasst.

Einzelfälle von Rhabdomyolyse bei Patienten mit vorbestehender Niereninsuffizienz oder mit Medikationen, die bekanntlich Rhabdomyolyse verursachen, wurden beobachtet. Bei allen Patienten wird eine Bestimmung der Plasma-Creatin-Phosphokinase zu Behandlungsbeginn und in wöchentlichen Abständen empfohlen. Häufigste Nebenwirkungen von Daptomycin sind gastrointestinale Beschwerden, wie Verstopfung oder Diarrhö, Übelkeit oder Erbrechen, Reaktionen an der Einstichstelle, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Schwindel, Parästhesie, Geschmacksstörungen, supraventrikuläre Tachykardie, Extrasystolie, Gesichtsrötung, Hypertonie, Hypotonie, Synkope, metallischer Geschmack, Hautausschlag, reversible Leberwerterhöhungen und CPK-Erhöhung mit Myalgie (bei 3% der Patienten).