Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität

Bei der Beurteilung einer medizinischen Maßnahme hinsichtlich ihres Nutzens orientierte sich die klinische Forschung lange Zeit ausschließlich an quantitativ, objektiv messbaren Endpunkten. Anhand von Mortalitätsraten oder Laborwerten wurde über die Zweckmäßigkeit einer Maßnahme oder eines Arzneimittels entschieden. Entsprechend wurde beispielsweise eine Therapie als geeignet eingestuft, die einen Patienten längere Jahre am Leben erhalten kann. Die Verlängerung der Lebensdauer wurde mit dem vermuteten Wohlergehen des Patienten gleichgesetzt. Obwohl dies zweifellos von Bedeutung ist, stellt sich die Frage, ob eine Verlängerung der Lebensdauer notwendigerweise mit dem Wohlbefinden des Patienten einhergeht. So kann die Lebenszeit zwar verlängert sein, sich aber unter Bedingungen wie starke Schmerzen, völlige Hilflosigkeit und Abhängigkeit im Sinne eingeschränkter Selbstautonomie dem Wohlbefinden ganz entgegenstellen. Neben der Quantität an gewonnenen Lebensjahren ist die Qualität dieser Lebensjahre von Relevanz, um eine therapeutische Intervention aus Sicht des Patienten zweckmäßig beurteilen zu können. Die Lebensqualität wird mittlerweile als eigenständiges Gesundheitsziel und wichtiger Parameter zur Beurteilung einer sinnvollen und effektiven therapeutischen Intervention angesehen. Vor allem bei der Behandlung von chronischen Erkrankungen, in palliativen Situationen und bei schweren Genesungsverläufen bekommt die Lebensqualitätsmessung hohe Relevanz [1]. Die Aussichten auf eine vollständige Heilung oder Genesung sind insbesondere bei chronischen Erkrankungen mit lebensverändernden Auswirkungen nicht immer gegeben, so dass sich die Zweckmäßigkeit einer medizinischen Behandlung auf eine positive Wirkung auf die Lebensqualität konzentriert. Innerhalb der klinischen Forschung, insbesondere in der Versorgungsforschung, hat sich die Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität als Typ des „Patient-reported Outcome“ (PRO) durchgesetzt [1]. Von einem „Patient-reported Outcome“ wird in der klinischen Forschung dann gesprochen, wenn der Patient die einzige Informationsquelle für die Ergebnisse darstellt [2]. Es handelt sich demnach um subjektive Ergebnisparameter, die den Gesundheitsstatus aus Sicht des Patienten wiedergeben sollen [1, 3].

Die amerikanische Zulassungsbehörde FDA (Food and Drug Administration) betrachtet die Lebensqualität bzw. den „Patient-Reported-Outcome“ als mögliches Prüfkriterium beispielsweise für neue Krebsmedikamente [4].

Auch im Methodenpapier des Instituts für Wirtschaftlichkeit und Qualität im Gesundheitswesen (IQWIG) vom Mai 2008 werden bei der Darstellung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität insbesondere die patientenrelevanten Zielgrößen in den Vordergrund gestellt [5].

Der Begriff „Lebensqualität“ (LQ) wird in vielen wissenschaftlichen Disziplinen (Soziologie, Politologie, Ökonomie, Psychologie, Philosophie) verwendet. Dementsprechend existiert eine konzeptionelle und begriffliche Vielfalt, was eine einheitliche Definition und Bestimmung der Lebensqualität nicht zulässt. Je nach Schwerpunkt und Perspektive des Arbeitsgebiets kann sich Lebensqualität beispielsweise auf die Lebensbedingungen in einer Gesellschaft, den materiellen Lebensstandard oder den Zugang zu Bildung beziehen. Auch auf der Ebene des einzelnen Menschen sind Unterschiede vorhanden. Für den einen mag Lebensqualität eng mit beruflicher Anerkennung zusammenhängen, für einen anderen mit familiärem Glück, während für wieder andere die körperliche Leistungsfähigkeit im Vordergrund steht. Hieraus kann man jedoch das grundlegende Definitionselement der Lebensqualität erkennen, dass nämlich die subjektive Beurteilung der Person entscheidend ist.

In der Medizin wurde dem Konzept Lebensqualität im Vergleich zu den Sozial- und Geisteswissenschaften relativ spät Aufmerksamkeit geschenkt. In Abgrenzung zu soziologischen und philosophischen Definitionen wurde in der Medizin der Terminus Lebensqualität immer in Beziehung zu Gesundheit und Krankheit konzeptualisiert (gesundheitsbezogene Lebensqualität). Gesundheit als „Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur die Abwesenheit von Krankheit und Schwäche“, wie es die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert hat [6].

Die Erweiterung des bis dato meist nur auf die körperliche Funktionsebene bezogenen Gesundheitszustands um die psychische und soziale Komponente wird dieser Definition angerechnet, wenn auch die Kriterien dieses idealisierten Gesundheitszustands als kaum erreichbar anzusehen sind. Schließlich erscheint die Definition aber auch als zu unspezifisch, da es an definierten beobachtbaren Merkmalen mangelt, die Gesundheit ausmachen könnten. „Wohlbefinden“ allein reicht hier nicht aus, da auch kranke Menschen sich in bestimmten Bereichen und Situationen durchaus „wohl befinden“ können [7].

Für die klinische Forschung ist es notwendig, den Gesundheitszustand eines Patienten messbar zu machen, um Veränderungen zu sehen und angemessene Interventionen einleiten zu können. Für die Einschätzung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität ausschlaggebend bleibt die subjektive Wahrnehmung des Gesundheitszustands. Demnach formulierte die Meraner Konsensuskonferenz gesundheitsbezogene Lebensqualität als „persönliche Wahrnehmung des eigenen körperlichen und psychischen Befindens und der sozialen Integration einer Person nach Einbeziehung von Krankheit und Gesundheit“ [8]. Neben biomedizinischen Parametern (Mortalitätsrate, Komplikationsrate, Laborwerte) werden subjektive, patientenorientierte Aspekte für die Evaluation des Gesamtzustands miteinbezogen. Dabei sind alle drei Dimensionen, die somatische (Häufigkeit und Intensität körperlicher Symptome), die psychische (Angst, Depression, Zuversicht, Lebenswille) und soziale (Familienleben, soziale Kontakte, Sexualität), zu berücksichtigen (Abb. 1).

Abb. 1. Wichtige Dimensionen der Lebensqualität

Das Konstrukt Lebensqualität ist multidimensional, latent und daher nur anhand von Indikatoren operationalisierbar. Diese Indikatoren umfassen physische, psychische und soziale Aspekte, welche das Handlungsvermögen und die damit verbundene emotionale Befindlichkeit alltagsnah betreffen, je nach Konzeptionalisierung aber auch andere Dimensionen (z. B. Schlaf, Vitalität, Initiativkraft, Spiritualität). Die Mehrdimensionalität der Lebensqualitätsmaße hat zur Folge, dass eine genaue Spezifizierung relevanter Endpunkte erfolgen muss. Eine Behandlung, die sich nur auf einzelne Dimensionen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität auswirkt (z. B. physische oder soziale Dimension), ist im Studiendesign anhand von Hypothesen vorab zu definieren, da ansonsten mit einer unzureichenden statistischen Aussagekraft zu rechnen ist [9].

Die Lebensqualität wird fast immer als Variable betrachtet, die sich in Abhängigkeit von der Therapie verändert, was entsprechend änderungssensitive und valide Messinstrumente erfordert. Die Bestimmung einer Baseline als Referenzpunkt hilft, Änderungen zu erkennen. Ein besonderes Problem bei der Interpretation der gemessenen Veränderung besteht allerdings im dynamischen Charakter der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Die zeitliche Instabilität von Messdaten verweist nicht zwangsläufig und ausschließlich auf Effekte einer Therapie, sondern kann auch als Resultat interner mentaler Anpassungsprozesse verstanden werden. Diese Veränderung der internen Bewertungsmaßstäbe bewirkt eine Neukonzeption von Gesundheit und Krankheit, die sich in der subjektiven Bewertung der Lebensqualität niederschlägt [10]. Gesundheit, Wohlbefinden und Lebensqualität sind somit keine stabilen Zustände sondern unterliegen prozesshaften Veränderungen. In diesen Kontext fällt auch das Phänomen des „Zufriedenheitsparadoxon“. Dabei weisen schwer erkrankte Patienten eine vergleichbare, mitunter bessere Lebensqualität auf als gesunde Probanden [11]. Der erkrankte Patient adaptiert im Verlauf der Anpassungsprozesse seine Ressourcen und Bewältigungsstrategien. Jedoch ist gerade das Erreichen eines „Response-Shifts“ zur Verbesserung der gesundheitsbezogenen und allgemeinen Lebensqualität auch als Ziel der therapeutischen Intervention zu sehen [12].

Die Lebensqualität ist ausschließlich aus subjektiver Sicht zu erfassen, was durch direkte Befragung des Patienten erzielt wird. Welche Komponenten der angestrebten Lebensqualitätsverbesserungen für den einzelnen Patienten besonders von Bedeutung sind, kann zwischen den Patienten erheblich variieren. Eine individuelle Priorisierung der relevanten Dimensionen sowie deren Gewichtung sollte demnach in der Erfassung der Lebensqualität enthalten sein [13]. Dies birgt aber unter methodischen Gesichtspunkten Schwierigkeiten, wenn es um die interindividuelle Vergleichbarkeit geht. Eine individualisierte Sichtweise der Lebensqualität ist nur intraindividuell beschreibbar [14, 15]. Eine Verallgemeinerung wäre in diesem Fall nur über eine Berechnung der Ist-Soll-Abweichung in der Bewertung von individuellen Zuständen möglich [16]. Andererseits werden keine gravierenden individuellen Unterschiede in der Bedeutung einzelner Dimensionen vermutet, was eine einzelne Priorisierung und Gewichtung nicht notwendig erscheinen lässt [17].

Die gesundheitsbezogene Lebensqualität wird von vielen Faktoren beeinflusst, wie der aktuellen Stimmung, der Beziehungsqualität, der individuellen Bewertung von Krankheit [18] oder Aspekten der Spiritualität [19–23]. Für Studien sollten diese Faktoren als Kontroll- oder Moderatorvariablen Berücksichtigung finden, um den wahren Anteil der zu bewertenden medizinischen Maßnahme an der Varianz der Lebensqualität herauszufinden.

Problematisch ist weiterhin, eine klare Abgrenzung zu verwandten Dimensionen einzuhalten, da es viele inhaltliche Überschneidungen gibt. Besonders die Unterscheidung zum Konzept der Lebenszufriedenheit sollte beachtet werden. Das Konzept der Lebenszufriedenheit ist eng mit der subjektiven Lebensqualität verbunden [24]. Bullinger [25] weist darauf hin, dass Lebenszufriedenheit die kognitive Repräsentation emotionaler Inhalte betrifft, zumeist keiner Normalverteilung folgt (die meisten Menschen weisen eine hohe Lebenszufriedenheit auf) und dadurch wenig differenzierungsfähig ist. Lebenszufriedenheit ist jedoch ebenso wie die Lebensqualität als multidimensionales Konstrukt aufzufassen, das insbesondere mit der mentalen gesundheitsbezogenen Lebensqualität zusammenhängt. Hier lassen sich verschiedene Dimensionen der Lebenszufriedenheit differenzieren (z. B. Freundschaften, Familienleben, Arbeitsplatz, Wohnumfeld, Zukunftsperspektive) [7]. Obwohl es überlappende Aspekte zwischen beiden Konstrukten gibt, sind sie dennoch konzeptuell unterschiedlich gefasst.

Es gibt zwei Herangehensweisen, die Lebensqualität zu messen: Nutzentheoretische und psychometrische Verfahren. Wichtig bleibt die Selbstbeurteilung. Von Fremdbeurteilungen (z. B. von Ärzten oder Verwandten) sollte abgesehen werden, da eine geringe bis gar keine Korrelation mit der subjektiven Lebensqualität besteht [26–28].

Nutzentheoretische Verfahren sind eine allgemeine Herangehensweise zur Erfassung der Lebensqualität, die durch direkte Bewertung von Gesundheitszuständen durch die Patienten zustande kommt. Sie werden meist in gesundheitsökonomischen Kosten-Nutzen-Analysen eingesetzt und können die Grundlage für Entscheidungen im Gesundheitswesen bilden. Dabei wird ein Indexwert ermittelt, der die Präferenz für bestimmte Gesundheitszustände unter spezifischen Bedingungen widerspiegelt. Der Indexwert kann den Kosten der medizinischen Behandlung direkt gegenübergestellt werden. Klassische Vertreter nutzentheoretischer Verfahren sind das Standard-Gamble-Verfahren, Time-Trade-off und Rating-Scale-Verfahren:

Beim Standard-GambleVerfahren wird der Patient im Interview wiederholt vor zwei Alternativen gestellt. Die erste Alternative ist das sichere Ereignis, im aktuellen Gesundheitszustand zu verbleiben. Die zweite Alternative bietet dem Patienten die Möglichkeit, sich einem imaginären Spiel zu stellen. In diesem Spiel wird dem Patienten die Wahrscheinlichkeit aufgezeigt, mit einer bestimmten Behandlung geheilt zu werden. Die Umkehrwahrscheinlichkeit ist allerdings der sichere Tod oder der schlimmstmögliche Krankheitszustand, was eine indirekte Bewertung der momentanen Lebensqualität darstellt. Beispielsweise wird einem Patienten aufgezeigt, dass er mit einer bestimmten Behandlungsmethode zu 90% geheilt werden kann, allerdings könnte er im Gegensatz dazu mit einer Wahrscheinlichkeit von 10% versterben. Dieses Verhältnis von positiver und negativer Eintrittswahrscheinlichkeit wird solange verändert (im Regelfall von 100% abwärts), bis der Patient Schwierigkeiten hat, sich für die eine oder andere Alternative zu entscheiden. Dieser Grenzwert gilt als optimales Gesundheitsäquivalent und gibt den Nutzwert (siehe Kasten) für die Behandlung an.

Auch beim Time-Trade-off wird der Patient aufgefordert, zwischen zwei Alternativen zu wählen. Als Alternativen werden zwei Gesundheitszustände gegenübergestellt, die feste Eigenschaften besitzen. Die Zahl, bei der sich der Patient indifferent zwischen beiden Alternativen einstellt, entspricht dem Nutzwert (siehe Kasten). Beispielsweise ist für einen Patienten die Situation, 20 Jahre in vollständiger Gesundheit zu verleben, äquivalent zu 25 Lebensjahren mit einer bestimmten Erkrankung. Somit wäre der Nutzwert für die Erkrankung 20/25 oder 0,8 und der Patient würde fünf Jahre seiner aktuellen Lebenserwartung aufgeben, um seine Erkrankung loszuwerden.

Sehr ökonomisch in der Anwendung und Auswertung ist das Rating-Scale-Verfahren. Hierbei bestimmt der Patient auf einer Skala mit zwei definierten Endpunkten seinen eigenen oder einen fiktiven Gesundheitszustand [30].

NYHA: New York Heart Association

Fraglich allerdings bleibt bei all diesen Verfahren, aufgrund welcher Kriterien sich die Patienten für die eine oder andere Alternative entscheiden.

Weitaus häufiger als nutzentheoretische Verfahren werden psychometrische Messverfahren in der gesundheitsbezogenen Lebensqualitätsforschung eingesetzt. Sie erfassen über Fragebögen das Konstrukt der Lebensqualität auf mehreren Dimensionen. Hierfür sind beim Patienten ausreichende Sprachkenntnisse sowie, je nach Fragebogen, ein generell ausreichendes Verständnisniveau vorauszusetzen. Im Vergleich zur Erhebung durch ein persönliches Interview hat sich die Fragebogenerhebung aufgrund ihrer Praktikabilität, Zeit- und Kostenersparnis bewährt. Die Patienten geben, meist anonymisiert, eigenständig Auskunft über ihren Gesundheitszustand. Ein längeres Interview durch einen geschulten Mitarbeiter bleibt aus, die Patienten fühlen sich nicht durch die Anwesenheit eines Gegenübers irritiert und geben daher auch nicht Antworten aufgrund einer sozialen Erwünschtheit.

Die Fragen decken Aspekte ab, die für die Lebensqualität von Bedeutung sind (psychisches Wohlbefinden, körperliche und soziale Funktionsfähigkeit sowie gegebenenfalls andere Aspekte).

Die Popularität der Fragebögen führte dazu, dass je nach Studie und Patientenpopulation ein neues Lebensqualitätsinstrument entwickelt wurde. Selbst innerhalb eines spezifischen Patientenkollektivs wurde nicht auf bereits vorhandene Instrumente zurückgegriffen, sondern es wurden neue Fragebögen konzipiert. Für den Bereich der Onkologie existieren beispielsweise mehr als 70 verschiedene Lebensqualitätsmessverfahren [31]. Dies liegt zum Teil darin begründet, dass bestimmte Aspekte der Lebensqualität, die zum Beispiel für Krebspatienten während einer Chemotherapie von Relevanz sind, nur unbefriedigend oder gar nicht thematisiert waren. Für den gesamten medizinischen Bereich geht M. Bullinger von etwa 800 unterschiedlichen Lebensqualitätsinstrumenten aus, die während der vergangenen Jahrzehnte entwickelt wurden [32]. Einige von ihnen wurden nur einmalig eingesetzt. Tabelle 2 gibt einen Überblick über die wichtigsten Lebensqualitätsfragebögen.

Fragebögen zur Lebensqualität können als Indexinstrumente oder als Profilinstrumente konzipiert sein [34]:

Profilinstrumente beschreiben den Gesundheitszustand des Patienten durch Abstufungen der einzelnen lebensqualitätsrelevanten Komponenten, getrennt nach physischer, psychischer und sozialer Gesundheit. Die in den verschiedenen Komponenten der Lebensqualität erreichten Werte ergeben das Krankheitsprofil des Patienten. Strebt man einen Vergleich der Lebensqualität zwischen verschiedenen Patientengruppen oder über die Zeit hinweg an, kann dies nur getrennt nach den erfassten Dimensionen erfolgen.

Bei den Indexinstrumenten wird ebenfalls durch Abstufungen in den verschiedenen Bereichen der Lebensqualität der Gesundheitszustand des Betroffenen erfragt. Zusätzlich werden die einzelnen Indikatoren dann jedoch zu einem einzigen Kennwert aggregiert. Diese alleinige Kennzahl (Index) soll die Gesamtlebensqualität widerspiegeln. Bei der Zusammenfassung der verschiedenen Dimensionen der Lebensqualität sind allerdings Informationen über die Gewichtung notwendig. Die stark, zu nur einem Wert komprimierte Information macht die psychometrischen (und auch nutzentheoretischen) Indexinstrumente weniger sensitiv für Änderungen [35]. Es besteht die Gefahr, dass tatsächlich stattgefundene Veränderungen in der Messung nicht aufgezeigt werden können.

Die subjektive Bedeutsamkeit bestimmter Aspekte der Lebensqualität wird in den konventionellen Befragungsinstrumenten kaum thematisiert. Die Entwicklung des ideographischen Verfahrens (SeiQoL: Schedule for evaluation of individual quality of live, Tab. 3), das die subjektive Lebensqualität über ein halbstrukturiertes Interview erfasst und fünf als relevant benannte Domänen gewichtet, versucht dem Rechnung zu tragen [36, 37].

Lebensqualitätsfragebögen existieren außerdem in krankheitsspezifischer und generischer Form:

Die krankheitsspezifischen Fragebögen orientieren sich an den speziellen Beschwerden, die sich aufgrund einer bestimmten Erkrankung (z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes mellitus, Asthma bronchiale) ergeben. Krankheitsspezifische Fragebögen sind in der Regel als Profilinstrumente verfasst, einige Versionen liegen als Indexinstrumente vor.

Generische Messinstrumente sind krankheitsübergreifend konzipiert. Sie erfassen die gesundheitsbezogene Lebensqualität unabhängig von einer spezifischen Krankheit. Die generischen, krankheitsübergreifenden Lebensqualitätsfragebögen gibt es sowohl als Profilinstrumente (z. B. SF-36) als auch als Indexinstrumente.

Aufgrund der Unterteilung der Lebensqualität in „allgemein“ und „krankheitsspezifisch“ empfiehlt sich für die Evaluationsforschung der Einsatz von Lebensqualitäts-Erfassungsinstrumenten mit Modulcharakter. Solche Erfassungsinstrumente bestehen aus mehreren Teilen, die sowohl die allgemeine als auch die krankheitsspezifische Lebensqualität abdecken. Ein Beispiel aus der Traumatologie ist der POLO-Chart zur Erhebung der Lebensqualität von Patienten, die bei einem Unfall schwer verletzt wurden (Tab. 2). Der Aufbau als Modul erlaubt es, den krankheitsspezifischen Bestandteil auszutauschen – beispielsweise zur Beurteilung der Lebensqualität nach anderen Traumata (z. B. Schädel-Hirn-Trauma) – und die krankheitsübergreifenden Kerninstrumente beizubehalten [58]. Dadurch ist ein Vergleich zwischen und innerhalb der Patientengruppen möglich.

In Tabelle 3 sind die gängigen Fragebogentypen mit ihrem inhaltlichen Schwerpunkt sowie exemplarische Fragebögen aufgeführt.

Nutzentheoretische Verfahren werden meist in gesundheitsökonomischen Studien eingesetzt. Sie dienen weiterhin auch als Verfahren für die empirische Forschung in der Entwicklung von Indexinstrumenten. Damit sinnvolle Berechnungsvorschriften zur Ermittlung eines Indexwerts gemacht werden können, bedarf es Informationen darüber, wie verschiedene Abstufungen der Dimensionen oder die verschiedenen Kombinationsmöglichkeiten der Dimensionen von der Bevölkerung bewertet werden. Hierzu werden nutzentheoretische Verfahren angewendet.

In klinischen Studien hat sich bei der Lebensqualitätsmessung besonders die Methode der psychometrischen Fragebogenerhebung etabliert.

Bei der Bestimmung des Wirkungsbereichs einer Intervention ist der Einsatz eines Profilinstruments einem Indexinstrument vorzuziehen. Man erhält eine differenzierte Auskunft darüber, in welchen Dimensionen der Lebensqualität die Intervention Wirkung zeigt. Zudem können ergänzende Maßnahmen eingeleitet werden, insbesondere in den als defizitär ausgewiesenen Bereichen der Lebensqualität.

Der Vergleich verschiedener Behandlungsmethoden für die gleiche Erkrankung ist mit krankheitsspezifisch konzipierten Fragebögen zu leisten. Wenn Behandlungsmethoden unterschiedlicher Erkrankungen verglichen werden sollen, sind generische Fragebögen geeignet.

Aufgrund langjähriger Entwicklungsprozesse verfügen die meisten Fragebögen über zufriedenstellende bis sehr gute psychometrische Kennwerte. Daher sollte sich bei der Wahl des Messinstruments Form und Inhalt vornehmlich an der wissenschaftlichen Fragestellung orientieren. Je nach zu untersuchender Population sollte der Fragebogen angemessen und hinsichtlich des zeitlichen Aufwands zumutbar sein. Bei Fragebögen, die nicht in Deutschland entwickelt wurden, sollte auf eine standardisierte Übersetzung und angemessene kulturelle Adaptierung geachtet werden [44]

Die oben beschriebene Fülle an Lebensqualitätsfragebögen lässt Skepsis hinsichtlich ihrer Güte aufkommen. So betrachten die amerikanische (FDA) und die europäische Zulassungsbehörde (EMEA) die Gültigkeit der erhobenen Lebensqualitätsdaten bzw. die Ergebnisse von „Patient-reported Outcome“ mit kritischem Blick [38]. Sind die eingesetzten Fragebögen in der Lage, die Lebensqualität valide zu erfassen?

Zur Beurteilung eines Fragebogens bezüglich der Güte werden in der klassischen Testtheorie Kriterien der Objektivität, Reliabilität und Validität herangezogen [39].

Ein Fragebogen erfüllt das Kriterium der Objektivität, wenn der Messvorgang die gleichen Ergebnisse liefert, unabhängig von der Person, die das Messverfahren anwendet (Tab. 4). Dabei werden Durchführungsobjektivität, Auswertungsobjektivität und Interpretationsobjektivität unterschieden. Der Untersucher sollte dem Befragten klare Instruktionen für das Ausfüllen des Instruments geben, aber keine weiterreichenden Aussagen machen. Im Falle der selbstständig auszufüllenden, anonymen Fragebogenerhebung dürfte dieses Kriterium erfüllt sein. Bei einer Erhebung durch ein persönlich geführtes Interview ist die Objektivität fraglich. Die Interpretationsobjektivität ist umso mehr erfüllt, wenn der Spielraum bei der Interpretation der Ergebnisse möglichst klein ist. Die Auswertungsobjektivität ist dann gegeben, wenn die Antworten des Befragten, unabhängig von der auswertenden Person, zu demselben Ergebnis führen. Fragebogenmessungen sind durch bereits vorgegebene Antwortkategorien in ihrer Auswertung wesentlich objektiver als die Auswertung einer Messung durch ein geführtes Interview. Eine statistische Kennzahl der Auswerterübereinstimmung kann in Form des Konkordanzkoeffizienten W nach Kendall [40] berechnet werden.

Das Gütekriterium der Reliabilität untersucht die formale Messgenauigkeit, also inwieweit ein Test das zu messende Merkmal genau (zuverlässig) erfasst, ohne von Messfehlern „verunreinigt“ zu sein (Tab. 4). Unter gleichen Bedingungen sollten demnach wiederholte Messungen zum selben Ergebnis führen. Bei hoher Reliabilität eines Tests sind abweichende Messergebnisse auf die tatsächlich veränderte Merkmalsausprägung (z. B. Lebensqualität) zurückzuführen und weniger eine Folge von Messungenauigkeit.

Der Kennwert der Reliabilität kann über verschiede Methoden berechnet werden. Ein Reliabilitätskoeffizient von Null zeigt an, dass die Messergebnisse ausschließlich durch Messfehler zustande gekommen sind. Ein zuverlässiger Test sollte einen Reliabilitätskoeffizenten nicht kleiner als 0,7 haben. Häufig wird der Reliabilitätskoeffizient Cronbachs Alpha [41] ausgewiesen.

Die Validität eines Messverfahrens beschreibt die Übereinstimmung zwischen dem Merkmal, das man messen möchte, und dem, was es tatsächlich gemessen hat (Tab. 4). Die Auswahl der Fragen in einem Fragebogen sollte möglichst repräsentativ gemäß der Definition des zu erfassenden Merkmals sein. Zum einen geschieht dies über einen Konsens in fachlichen Meinungen und Expertenwissen (Inhaltsvalidität), zum anderen können konvergente und diskriminante Validität berechnet werden.

Korrelieren die Ergebnisse zweier Fragebögen hoch, die sich theoretisch auf dasselbe Konstrukt beziehen, ist konvergente Validität gegeben. Demgegenüber sollten die Ergebnisse des zu validierenden Tests sich deutlich von den Resultaten unterscheiden, die ein anderes Merkmal messen (diskriminante Validität) und eine geringe oder auch negative Korrelation aufweisen.

Nicht mehr den klassischen Gütekriterien zugehörig ist die Änderungssensitivität (Responsivität; Tab. 4). Das Instrument sollte in der Lage sein, Unterschiede genau aufzudecken, falls sie sich über die Zeit hinweg ergeben haben [42, 43]. Abstufungen in den Antwortmöglichkeiten („stimmt völlig“, „stimmt weitgehend“, „stimmt etwas“, „stimmt gar nicht“) erfassen die Veränderungen detaillierter. Je nach Ziel der Untersuchung kann eine allgemein gehaltene Beschreibung des Gesundheitszustands über „ja/nein“-Antwortmöglichkeiten ausreichend sein. Wenn eine bestimmte Therapie evaluiert werden soll, sind differenziertere Antworten nötig. Die Änderungssensitivität eines Messinstruments kann in numerischen Kennwerten, wie der Effektgröße, abgebildet werden. Hierbei wird die Veränderungen bzw. die Differenz zweier Messungen an der Streuung der Werte einer Gruppe relativiert.

Bezüglich der Konzeptualisierung gesundheitsbezogener Lebensqualität wurde Wesentliches erreicht. In der Entwicklung von verschiedenen Messverfahren wurde versucht, die gesundheitsbezogene Lebensqualität zu messen. Für den medizinischen Bereich existieren unterschiedliche Fragebögen, welche unter Berücksichtigung der jeweiligen Forschungsfrage und der zu untersuchenden Population eingesetzt werden können. Gerade vor dem Hintergrund chronischer Krankheiten gewinnt die Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität an Bedeutung.

Lebensqualität kann aufgrund ihres subjektiven Charakters allerdings nicht unabhängig von individuellen Priorisierungen und Bewertung der Lebenszufriedenheit betrachtet werden. Die Fragen der Bewältigung (Coping) und der Interpretation von Krankheit (Bedeutung) sowie der Neubewertung (Reframing) der entsprechenden Situationen und Umstände durch die Betroffenen beeinflussen ihre Lebensqualität, wodurch ihr dynamisches Potenzial aufgezeigt wird. Daher scheint es zunächst sinnvoll, bei der Messung der Lebensqualität ermittelte Werte als „bedingt wahre Werte“ anzusehen und weniger als „stabile wahre Werte“ mit zeitlicher und interindividueller Beständigkeit [45].

Phänomene des Response-Shifts und des „Zufriedenheitsparadoxons“ sind zentral Gegenstände, die zukünftig die Lebensqualitätsforschung beschäftigen werden.

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Univ.-Prof. Dr. Prof. h. c. Edmund A. M. Neugebauer, Dipl.-Psych. Tanja Tecic, Dr. Astrid Althaus, Universität Witten/Herdecke, Fakultät für Medizin, Institut für Forschung in der Operativen Medizin (IFOM), Ostmerheimer Straße 200, 51109 Köln, E-Mail: ifom-neugebauer-sek@uni-wh.de Prof. Dr. med. Arndt Büssing, Universität Witten/Herdecke, Fakultät für Medizin, Zentrum für Integrative Medizin, Gerhard Kienle Lehrstuhl, Gemeinschaftskrankenhaus, Gerhard-Kienle-Weg 4, 58313 Herdecke