Telmisartan-Amlodipin-Fixkombination für Hochrisiko-Hypertoniker

Anhand von Metaanalysen konnte gezeigt werden, dass ein Anstieg des systolischen Blutdrucks um 20 mmHg und eine Erhöhung des diastolischen Blutdrucks um 10 mmHg das kardiovaskuläre Sterberisiko verdoppeln. Kommen weitere Risikofaktoren – beispielsweise ein Typ-2-Diabetes – hinzu, steigt das kardiovaskuläre Letalitätsrisiko weiter um den Faktor 2 bis 4. Daraus ergibt sich bei Hypertonie-Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren bzw. Begleiterkrankungen die Notwendigkeit für eine besonders effektive und zuverlässige Blutdrucksenkung. Durch eine optimale Blutdruckeinstellung könnten etwa 40% der Schlaganfälle verhindert werden.

Epidemiologische Daten zeigen, dass nur bei etwa 30% aller Hypertonie-Patienten der Blutdruck optimal eingestellt ist. Dies signalisiert einen Bedarf für wirksamere antihypertensive Therapiestrategien, beispielsweise eine frühzeitige Gabe einer Kombination von hoch wirksamen und gut verträglichen Antihypertensiva. Sowohl unter Studienbedingungen als auch im Alltag benötigen zwei Drittel aller Hypertoniker zwei oder mehr Antihypertensiva, um ihr Therapieziel zu erreichen. Deshalb hat die Europäische Hypertoniegesellschaft (ESH) für Hypertoniker mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulärem Risiko eine primäre antihypertensive Kombination dann empfohlen, wenn eine rasche Blutdrucksenkung erwünscht ist, wenn zusätzlich ein Diabetes mellitus Typ 2 oder eine chronische Niereninsuffizienz vorliegt oder der Ausgangsblutdruck mehr als 20 mmHg systolisch oder 10 mmHg diastolisch über dem Zielwert liegt. Als Zielblutdruck für solche Patienten wurde ein Wert von unter 140/90 mmHg (<130/80 mmHg bei Niereninsuffizienz) festgesetzt.

Entscheidende Argumente für eine frühzeitige Kombinationstherapie statt einer hoch dosierten Monotherapie sind die höhere Wirksamkeit, die bessere Verträglichkeit und bei Fixkombinationen das einfache Therapieregime, was letztendlich die Compliance günstig beeinflusst. Aus pathophysiologischer Sicht und auf Basis entsprechender Studiendaten empfehlen sich Hemmstoffe des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und Calciumkanalblocker aufgrund ihrer unterschiedlichen Wirkungsmechanismen und dadurch bedingten additiven und synergistischen Wirkungen als gute Kombinationspartner. Bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung dürften auch antiischämische Effekte der Calciumkanalblocker vorteilhaft sein. Darüber hinaus ist das Nebenwirkungsrisiko geringer. So treten unter der Kombination seltener Knöchelödeme auf als unter einer Monotherapie mit einem Calciumkanalblocker. Für Typ-2-Diabetiker bzw. Patienten mit einem metabolischen Syndrom ist es vorteilhaft, dass Calciumkanalblocker im Unterschied zu Diuretika metabolisch neutral sind, also nicht zu einer Verschlechterung des Kohlenhydratstoffwechsels führen.

Die Fixkombination von Telmisartan und Amlodipin (Twynsta^®) vereint zwei Antihypertensiva, die in großen klinischen Studien umfassend untersucht wurden. Dabei erwies sich der Angiotensin-II-Rezeptorantagonist Telmisartan als kardio- und nephroprotektiv [2], woraufhin er als einziger Angiotensin-II-Rezeptorantagonist auch für die kardiovaskuläre Prävention bei Risikopatienten zugelassen wurde.

An einer der zulassungsrelevanten und für die Dosisfindung entscheidenden Studien nahmen 1461 Patienten mit einer Hypertonie im Stadium 1 oder 2 nach JNC-7-Kriterien (JNC 7: Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) (hier: mittlerer diastolischer Blutdruck ≥95 und ≤119 mmHg) teil. Sie erhielten randomisiert entweder Plazebo (n=46), Telmisartan als Monotherapie (20, 40 oder 80 mg; n=307), Amlodipin als Monotherapie (2,5, 5 oder 10 mg; n=319) oder eine Kombinationstherapie (n=789). Primärer Studienendpunkt war die Veränderung des diastolischen Blutdrucks nach 8 Wochen im Vergleich zu Studienbeginn [3].

In der Subgruppe der Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Hypertonie (n=1078; durchschnittlicher Blutdruck bei Studienbeginn: 154,7/103,5 mmHg) wurde der Blutdruck unter Kombinationen von 40 bzw. 80 mg Telmisartan und 5 bzw. 10 mg Amlodipin signifikant stärker gesenkt als unter den jeweiligen Monotherapien. Die stärkste Blutdrucksenkung wurde mit der Kombination von 80 mg Telmisartan und 10 mg Amlodipin erzielt (–26,5±1,23 mmHg systolisch; –21,0±0,83 mmHg diastolisch). 77% der Patienten erreichten unter dieser Kombination eine Blutdrucksenkung auf unter 140/90 mmHg, bei 85% der Patienten konnte der diastolische Blutdruck mit dieser Kombination auf unter 90 mmHg gesenkt werden [4].

Zu den am häufigsten berichteten Nebenwirkungen gehörten Kopfschmerzen und periphere Ödeme. Die Ödemrate war in der Gruppe der mit 10 mg Amlodipin in Monotherapie behandelten Patienten mit 17,2% am höchsten; bei Kombination mit Telmisartan waren periphere Ödeme weniger häufig (40 mg Telmisartan/10 mg Amlodipin: 7%; 80 mg Telmisartan/10 mg Amlodipin: 9,5%) [4].

Hypertoniker mit zusätzlichen Risikofaktoren bzw. Begleiterkrankungen wie metabolischem Syndrom, Diabetes mellitus Typ 2, koronarer Herzkrankheit oder chronischer Niereninsuffizienz gelten als Hochrisiko-Patienten, die eine sehr effektive antihypertensive Therapie benötigen. Mit der Fixkombination Telmisartan plus Amlodipin steht ein Therapiekonzept zur Verfügung, das gerade diesen Hochrisiko-Patienten eine Blutdrucksenkung und eine Organprotektion verspricht. Darüber hinaus wird die Tablettenlast reduziert, was wiederum die Compliance verbessern kann.

1. Prof. Roland E. Schmieder, Erlangen, Prof. Jürgen E. Scholze, Berlin; Satellitensymposium „Der „Hochrisiko“-Hypertoniker: Eine Übersicht therapeutischer Strategien“, veranstaltet von Boehringer Ingelheim anlässlich des Wissenschaftlichen Kongresses der Deutschen Hochdruckliga „Hypertonie 2010“, Berlin, 9. Dezember 2010.

2. The ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547–59.

3. www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Public_assessment_report/human/001224/WC500098193.pdf (letzter Zugriff am 07.02.2011).

4. Littlejohn TW, et al. Telmisartan plus amlodipine in patients with moderate or severe hypertension: results from a subgroup analysis of a randomized, placebo-controlled, parallel-group, 4×4 factorial study. DOI: 10.3810/pgm.2009.03.1972.