Aktueller Stand der Prophylaxe und Therapie des Herpes zoster – ein Update

Der Zoster ist eine neurokutane Erkrankung, die als Zweitmanifestation der Varicella-Zoster-Virusinfektion auftritt. Nach der Erstinfektion (Varizellen), die meist im Kindesalter erfolgt, persistiert das Varicella-Zoster-Virus (VZV) lebenslang in den sensorischen Spinal- und Hirnnervenganglien. Die Reaktivierung dieser Viren kann symptomlos verlaufen oder mit dem typischen Bild des Zosters einhergehen.

Die der VZV-Reaktivierung zugrunde liegenden Vorgänge sind noch weitgehend unbekannt. Zweifellos sind für die Aufrechterhaltung der Latenz immunologische Faktoren mit entscheidend. Dass dabei die zellvermittelte Immunität eine zentrale Rolle spielt, wird durch die hohe Zosterrate bei Patienten mit gestörter T-Zellfunktion, zum Beispiel durch maligne Lymphome, immunsuppressive Therapie oder HIV-Infektion, belegt. Die altersbedingte Abnahme der zellvermittelten Immunität (Immunoseneszenz) ist für die hohe Zostermorbidität im Alter verantwortlich. Bedeutsam für die Aufrechterhaltung der Immunität im Verlauf des Lebens sind wahrscheinlich Boosterungen des Immunsystems durch subklinische endogene Reaktivierungen der latenten Viren und/oder exogene Reinfektionen mit Wildviren [12]. Da die routinemäßige Varizellen-Impfung zu einer Abnahme der Wildviruszirkulation führt, besteht die Möglichkeit, dass es durch den Wegfall des exogenen Boosters zu einem Anstieg der Zosterinzidenz in Regionen mit hohen Impfraten kommen kann. Bisherige epidemiologische Daten aus den USA, wo die allgemeine Varizellen-Impfung bereits 1996 eingeführt wurde, lassen noch keine klaren Aussagen zu.

Jeder Mensch, der latent mit dem VZV infiziert ist, ist potenziell gefährdet, an einem Zoster zu erkranken. In Deutschland hatten vor Einführung der allgemeinen Varizellen-Impfung im Jahre 2004 bereits 94% der Kinder im Alter von 10 bis 11 Jahren Antikörper gegen das VZV, sodass derzeit nahezu jeder Erwachsene Träger des Wildvirus ist und an Zoster erkranken kann [33]. Die Zosterhäufigkeit ist bis zum Ende des 40. Lebensjahres mit zwei bis drei Erkrankungen pro 1000 Personen jährlich relativ niedrig [11]. Jenseits des 50. Lebensjahres kommt es parallel zur abnehmenden VZV-spezifischen Immunität zu einem deutlichen Anstieg der Erkrankungsrate. So beträgt bei den 60- bis 70-Jährigen die Inzidenz 9 bis 11 Fälle und bei den über 80-Jährigen bis zu 13 Fälle pro 1000 Personenjahre [29]. Hochgerechnet bedeutet dies: Wer das 85. Lebensjahr erreicht, erkrankt mit 50%iger Wahrscheinlichkeit einmal in seinem Leben an Zoster [12]. Auf die Gesamtbevölkerung bezogen liegt das Erkrankungsrisiko bei 20 bis 25%. Frauen sind signifikant häufiger betroffen als Männer. Patienten mit Immundefizienz, wie Leukämie- oder AIDS-Kranke, haben im Vergleich zur altersgleichen Bevölkerung ein deutlich erhöhtes Erkrankungsrisiko [11].

In Deutschland wird die Zahl der jährlichen Zoster-Erkrankungen auf über 400000 geschätzt [29]. Durch die steigende Lebenserwartung der Bevölkerung und die Zunahme immunsuppressiver Therapien ist auch mit einem Anstieg der Zoster-Erkrankungen zu rechnen.

Dem Zoster geht meist eine zwei bis fünf Tage andauernde Prodromalphase mit milden uncharakteristischen Allgemeinsymptomen, wie leichtem Fieber, Müdigkeit und Abgeschlagenheit, voraus. Typisch sind brennende Schmerzen oder Sensibilitätsstörungen im Bereich von einem bis drei benachbarten Dermatomen [8]. In seltenen Fällen bleiben Schmerzen das einzige Symptom (Zoster sine herpete).

In der Folge kommt es zu den Zoster-typischen Hauteffloreszenzen, die von einseitigen radikulären, oft sehr ausgeprägten Schmerzen begleitet sind. In dem betroffenen Hautareal zeigt sich ein Erythem, gefolgt von charakteristisch gruppiert stehenden Papeln, aus denen sich innerhalb weniger Stunden Bläschen entwickeln. Die Bläschenbildung hält ein bis fünf Tage an. Danach trocknen diese über sieben bis zwölf Tage aus, sodass der Zoster bei immungesunden Patienten nach zwei bis vier Wochen abgeheilt ist. Bei abwehrgeschwächten Patienten kann die Erkrankung chronisch mit monatelang bestehenden Hautläsionen und wiederholt auftretenden Bläschen verlaufen.

Der Zoster ist vorwiegend thorakal lokalisiert, kann aber in jedem Dermatom auftreten. Mit zunehmendem Alter werden häufiger kraniale Dermatome befallen, am häufigsten der erste Trigeminusast [18] (Abb. 1 und 2).

Relativ häufig treten akute und chronische Komplikationen an Haut, Auge, Ohr und am zentralen Nervensystem auf [8]. Dazu gehören:

• Haut. Zoster haemorrhagicus, Zoster gangraenosus oder Zoster generalisatus. Zudem sind bleibende Hautveränderungen wie Narben, Hypo- oder Hyperpigmentierungen, akneiforme Veränderungen und Granulombildung möglich.
• ZNS. Postzosterische Neuralgie (häufigste Komplikation), Enzephalitis, Meningitis, granulomatöse Arteriitis, Paresen, Guillain-Barré-Syndrom, Myelitis, Bauchwand-Hernien, Zwerchfell-Lähmung und Harnblasendysfunktion.
• Auge/Ohr. Zoster ophthalmicus/Zoster oticus sind stets als komplizierte Verläufe anzusehen. Es besteht die Gefahr von akuten und chronischen Entzündungen bis hin zur Uveitis mit Sekundärglaukom, akuter Netzhautnekrose, Atrophie des Nervus opticus, Vestibularisstörungen und Fazialisparese (Ramsay-Hunt-Syndrom).
• Innere Organe. In seltenen Fällen Pneumonie, Ösophagitis, Enterokolitis, Myokarditis, Pankreatitis, Zystitis oder Hepatitis.

Die postzosterische Neuralgie (PZN, Synonym: postherpetische Neuralgie, PHN) ist als anhaltender oder wiederkehrender Schmerz im Rahmen einer akuten Zosterneuralgie, der länger als drei Monate andauert, definiert [32]. Da die Virusinfektion bei diesen Patienten eine partielle Nervenläsion verursacht, zählt man diese chronischen Schmerzen zu den neuropathischen Schmerzen (chronischer Schmerz nach Nervenverletzung). Viele Patienten leiden an den für neuropathische Schmerzen typischen sensorischen Symptomen. Dazu gehören ohne äußeren Reiz auftretende Schmerzen, die ständig vorhanden sind (spontane Dauerschmerzen), häufig von brennendem Charakter. Ebenfalls typisch sind spontan einschießende, stechende Schmerzattacken (neuralgiformer Schmerz), die im Verlauf der Erkrankung abnehmen. Weiterhin besteht in etwa 70% der Fälle eine Allodynie, das bedeutet, dass allgemein nicht schmerzhafte Reize einen Schmerz auslösen können, zum Beispiel das Tragen von Kleidung auf der Haut [13].

Etwa 10 bis 30% der Zoster-Patienten entwickeln eine PZN, wobei das Risiko stark altersabhängig ist [13]. Während die PZN bei Kindern und unter 40-Jährigen eher selten auftritt (unter 10%), ist bei 50% der über 60-Jährigen und sogar bei 70% der über 70-Jährigen unbehandelten Zoster-Patienten mit einer PZN zu rechnen. Neben dem Alter sind weibliches Geschlecht, stark ausgeprägte Hautläsionen bei der akuten Zoster-Erkrankung, eine kraniale oder sakrale Lokalisation sowie dermatomaler Schmerz in der Prodromalphase weitere Risikofaktoren für das Auftreten einer PZN [18, 19].

Die Schmerzsymptomatik der PZN kann Monate bis Jahre andauern. Sie ist oft sehr schwierig zu behandeln und kann die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen [14].

Die notwendige langwierige Schmerztherapie bei PZN, die einen erheblichen Aufwand an Arzneimitteln und häufig eine Vielzahl an ärztlichen Vorstellungen erfordert, verursacht erhebliche Kosten für das Gesundheitswesen.

Mit dem wachsenden Anteil der älteren Menschen in der Bevölkerung ist auch mit einer Zunahme der Zoster-Erkrankungen und damit der PZN zu rechnen, sodass die hierfür aufzuwendenden Behandlungskosten weiter steigen werden [24].

Die antivirale Therapie ist indiziert bei Patienten über 50 Jahren, bei Patienten mit Abwehrschwäche, malignem Grundleiden, Zoster im Kopfbereich sowie bei Patienten mit schwerer atopischer Dermatitis und anderen ausgedehnten Ekzemen. Dies gilt auch bei ausgedehntem Zoster (mehr als ein Segment befallen), bei hämorrhagischen Läsionen und Schleimhautbeteiligung [8]. Der umschriebene Zoster der Haut am Stamm und an Extremitäten bei jungen Personen ohne Risikofaktoren heilt in der Regel auch ohne spezifische antivirale Therapie komplikationslos aus.

Für die systemische antivirale Zoster-Therapie stehen in Deutschland Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir und Brivudin zur Verfügung [8]. Die Wirkstoffe hemmen die Virusreplikation und reduzieren Dauer und Schwere der Zoster-Erkrankung sowie möglicherweise das Risiko für Komplikationen. Der Behandlungserfolg ist abhängig vom Zeitpunkt des Therapiebeginns. Daher sollte sofort, beziehungsweise innerhalb von 72 Stunden nach Beginn der Hautsymptomatik, die Therapie eingeleitet werden. Ein späterer Therapiebeginn ist noch sinnvoll, solange frische Bläschen erkennbar sind, wenn Anzeichen einer viszeralen Ausbreitung bestehen, bei floridem Zoster ophthalmicus und Zoster oticus sowie generell bei Immunsupprimierten. Unkomplizierte Zosterfälle können oral therapiert werden. Aufgrund einer besseren Pharmakokinetik, Bioverfügbarkeit und der einfacheren Applikation sind Brivudin, Valaciclovir und Famciclovir dem oral verabreichten Aciclovir überlegen [8, 31]. Die Präparate unterscheiden sich aber nicht bezüglich ihrer Wirksamkeit auf den akuten Zoster (gemessen an Fiebersenkung, Stopp der Bläscheneruption, Beschleunigung der Abheilung der Hautläsionen und Linderung des akuten Zosterschmerzes). Schwere Erkrankungsverläufe sowie kraniale Zoster-Erkrankungen sollten intravenös mit Aciclovir behandelt werden (Tab. 1). Bei Befall von Auge und Ohr kann eine zusätzliche Entzündungshemmung mit Glucocorticoiden erfolgen.

Ob eine frühzeitige antivirale Therapie positive Auswirkungen auf das Auftreten einer PZN oder anderer Komplikationen hat, wird noch diskutiert. Ein vor kurzem erschienener Übersichtsartikel der Cochrane Collaboration zeigt, dass orales Aciclovir selbst bei rechtzeitiger Anwendung (Therapiebeginn innerhalb von 72 Stunden) mit hoher Wahrscheinlichkeit keinen Wirksamkeitsnutzen in Bezug auf eine Verhinderung der PZN aufweist. Bei den anderen Wirkstoffen sind die Ergebnisse weiterer klinischer Studien abzuwarten, um eine Aussage treffen zu können [5].

In der Akutphase der Zoster-Erkrankung müssen neben der frühzeitigen antiviralen Therapie auch die zum Teil starken Schmerzen eventuell unter Hinzuziehung eines Schmerztherapeuten von Beginn an behandelt werden [1]. Die Konzepte der Schmerzchronifizierung gehen davon aus, dass jeder heftige Schmerzreiz, der längerfristig auf das zentrale Nervensystem einwirkt, eine Chronifizierung begünstigt. Aus diesem Grund sollte die Behandlung der akuten Schmerzsymptomatik mit ausreichend dosierten Analgetika (nach WHO-Stufenschema mit nichtsteroidalen Antiphlogistika bis hin zu hochpotenten Opioiden) eingeleitet werden. Darüber hinaus können Koanalgetika (Antidepressiva, Antikonvulsiva) die akuten Schmerzen lindern und möglicherweise so die Häufigkeit der PZN verringern [6].

Durch einschleichende Dosierung der oralen Schmerzmittel und die initiale Mitverordnung eines Antiemetikums bei der Behandlung mit Opioiden können die Nebenwirkungen gemindert werden.

Bei der pharmakologischen Therapie der PZN werden in erster Wahl Antikonvulsiva (Gabapentin, Pregabalin) oder trizyklische Antidepressiva (TCA) eingesetzt.

Gabapentin und Pregabalin wirken an einem präsynaptischen Calcium-Kanal an den zentralen Terminalen primär afferenter Neurone im Rückenmark. Durch eine Modulation an diesem Kanal wird die Freisetzung erregender Aminosäuren, wie Glutamat, aus der Synapse vermindert. TCA aktivieren unter anderem die endogene, deszendierende Schmerzhemmung. Als zweite Wahl stehen schwache Opioide (Tramadol) und auch topische Therapien (Lidocain-Pflaster, Capsaicin-Pflaster) mit dem Vorteil geringerer systemischer Nebenwirkungen zur Verfügung. Hochpotente Opioide sollten nur noch zurückhaltend angewendet werden [7] (Tab. 2).

Die T-Zell-vermittelte Immunität gegen das VZV ist von entscheidender Bedeutung für das Risiko und die Schwere der Zoster-Erkrankung. Die mit steigendem Alter progrediente Abnahme der zellvermittelten Immunität verläuft parallel zur Zunahme der Inzidenz und Schwere der Erkrankung.

Immunkompetente Personen erkranken in der Regel nur einmal im Leben an Zoster. Wahrscheinlich führt die Erkrankung zu einer nachhaltigen Boosterung der Immunität gegen VZV, die vor einem erneuten Zoster schützt. Neben diesem endogenen Booster spielt auch der Kontakt zu Varizellen als exogener Booster eine Rolle. Dafür sprechen Beobachtungen, nach denen alte Menschen, die zusammen mit Kindern und Enkelkindern leben, ein geringeres Zoster-Risiko haben als allein lebende Senioren [4]. Mehrfacher beruflicher Kontakt oder Haushaltskontakte mit Varizellen scheinen ebenfalls vor Zoster zu schützen [27].

Überlegungen, bei älteren Menschen die zellvermittelte Immunität zu boostern und sie so vor Zoster und PZN zu schützen, führten zur Entwicklung eines hochdosierten, attenuierten VZV-Lebendimpfstoffs. Dieser Zoster-Lebendimpfstoff wurde seit 2006 in mehr als 60 Ländern zugelassen. Daneben wurde die Entwicklung eines rekombinanten Zoster-Impfstoffs vorangetrieben.

Der Zoster-Lebendimpfstoff (Zostavax^®) unterscheidet sich von den zur Windpockenprophylaxe zugelassenen Varizellen-Impfstoffen durch eine mindestens 14-fach höhere Konzentration des Impfvirus. Die höhere Konzentration hat in Studien nachweislich zur effektiveren Immunantwort geführt. Die Zoster-Vakzine wird subkutan als Einmalgabe verabreicht [21, 30].

In einer der größten klinischen Studien in der Geschichte der Erwachsenenimpfstoffe (Shingles Prevention Study) mit 38546 immunkompetenten Menschen im Alter über 60 Jahre ist die Zoster-Vakzine randomisiert (1:1) und doppelblind gegenüber Placebo getestet worden [21]. Die Studie fand in 22 Zentren in den USA statt. Voraussetzung für die Teilnahme war eine positive Varizellen- und negative Zoster-Anamnese.

In der medianen Nachbeobachtungszeit von etwas mehr als drei Jahren kam es zu 642 bestätigten Zoster-Erkrankungen in der Placebo-Gruppe und nur zu 315 bei denjenigen, die die Zoster-Vakzine erhalten hatten. Dies entspricht einer signifikanten Verminderung der Zoster-Häufigkeit durch die Impfung um 51% (p<0,001). Der Verlauf der Erkrankungen war zudem in der Verum-Gruppe deutlich milder und komplikationsärmer.

Eine postzosterische Neuralgie entwickelte sich bei 80 Patienten der Placebo-Gruppe und bei 27 der Verum-Gruppe, was einer signifikanten Risikoreduktion um 66,5% entspricht (p<0,001).

Der primäre Endpunkt der Studie war die Krankheitslast („burden of illness“). Diese berücksichtigt sowohl Inzidenz als auch Schwere und Dauer der Zoster-assoziierten Schmerzen sowie andere Beschwerden. Die Krankheitslast wurde durch die Impfung signifikant um 61,1% reduziert (p<0,001).

In der Gruppe der 60- bis 69-Jährigen verminderte die Impfung die Zoster-Häufigkeit um 64%, während die Inzidenz bei den ≥70-Jährigen um 38% abnahm. Da der Effekt auf die Schwere der Erkrankung bei den Älteren ausgeprägter war, wurde die „Krankheitslast“ über alle Altersgruppen gleichmäßig gesenkt. Das Risiko einer PZN wurde ebenfalls bei den Geimpften in allen Altersgruppen gleichmäßig um rund zwei Drittel reduziert.

Der Impfstoff wurde generell gut vertragen. Als unerwünschte Wirkungen traten vor allem lokale Reaktionen an der Injektionsstelle auf. Bei den Erkrankten der Verum-Gruppe konnte in allen Fällen das Impfvirus als Ursache des Zosters ausgeschlossen werden.

Aus der praktischen Anwendung des Zoster-Lebendimpfstoffs in den USA, wo die Impfung seit 2008 allen über 60 Jahre alten Personen empfohlen wird, liegen Daten vor, die die Ergebnisse der klinischen Studien bezüglich Sicherheit und Wirksamkeit im Wesentlichen bestätigen [2, 16, 28]. Eine Kohortenstudie ergab außer der Abnahme der Zoster-Häufigkeit um 55%, dass die Impfung das Risiko für einen Zoster ophthalmicus um 63% und für eine Hospitalisierung aufgrund eines Zosters um 65% senkt [28].

In einer weiteren in den USA und Europa durchgeführten klinischen Studie wurde die Wirksamkeit des Zoster-Lebendimpfstoffs bei Probanden im Alter von 50 bis 59 Jahren untersucht [25]. Insgesamt wurden 22439 Personen in die randomisierte, doppelblinde, Placebo-kontrollierte Studie eingeschlossen, die nach der Impfung im Mittel 1,3 Jahre nachbeobachtet wurden. Die einmalige Gabe des Zoster-Lebendimpfstoffs führte zu einer Reduzierung der Zoster-Inzidenz um 70%. Daten in Bezug auf die Prävention der PZN und die Langzeiteffekte der Vakzination wurden nicht untersucht.

Die Frage, wie lange der Impfschutz anhält und ob eine Wiederimpfung erforderlich werden könnte, ist entscheidend für nationale Impfempfehlungen. Modellrechnungen zur Langzeitwirksamkeit des Zoster-Lebendimpfstoffs wurden in der sogenannten „Short-Term Persistence Substudy“ (STPS) und „Long-Term Persistence Substudy“ (LTPS) vorgenommen. In der STPS wurden 14270 Patienten der „Shingles Prevention Study“ 3,3 bis 7,8 Jahre nachbeobachtet [26]: Die Krankheitslast reduzierte sich um 50%, die Inzidenz der PZN um 60% und die Inzidenz des Herpes zosters um 40%. In der sich anschließenden LPTS wurden in einem Zeitraum von bis zu elf Jahren von 6867 der ursprünglich 38546 Patienten umfassende „Shingles Prevention Study“ Follow-up-Daten erhoben. Da im Nachbeobachtungszeitraum die Kontrollgruppe geimpft wurde, bevor die LTPS begann, musste auf eine historische Kontrollgruppe aus der „Shingles Prevention Study“ und der SPTS zurückgegriffen werden. Im Vergleich zur „Shingles Prevention Study“ nahm im Zeitraum von sieben bis elf Jahren nach der Impfung die Wirksamkeit der Impfung in Bezug auf die Endpunkte Zoster-Inzidenz (61% vs. 37%); Krankheitslast (67% vs. 35%) und PZN-Häufigkeit (51% vs. 21%) ab [20].

Rekombinante Subunit-Impfstoffe sind eine Alternative zu den Lebendimpfstoffen, da sie auch bei immunsupprimierten Personen eingesetzt werden können, potenziell stärker immunogen sind und ihre Produktion einfacher ist [17]. In den vergangenen Jahren wurde ein Zoster-Impfstoff auf der Basis des VZV-Glykoprotein E (gE) entwickelt, das von zentraler Bedeutung für die VZV-spezifische T-Zellimmunität ist. Ein auf Liposomen basierendes Adjuvanzsystem (AS01) dient als Immunverstärker. Erste Ergebnisse einer randomisierten, Placebo-kontrollierten Phase-III-Studie mit Personen ab 50 Jahren weisen auf eine sehr gute Wirksamkeit des Impfstoffs hin.

Die Impfung mit dem Zoster-Lebendimpfstoff wurde 2008 in den USA allen über 60-jährigen Personen empfohlen [9]. Weltweit existiert inzwischen in zehn Ländern eine Impfempfehlung, so auch in einigen europäischen Ländern. Ein Hemmnis für die Einführung der Impfung war, dass aufgrund eingeschränkter Produktionskapazitäten der Impfstoff hauptsächlich in den USA und nicht oder nur zeitweise in anderen Ländern verfügbar war. Seit September 2013 ist der Zoster-Lebendimpfstoff ohne Einschränkungen erhältlich, sodass auch Impfempfehlungen und Impfprogramme sinnvoll sind.

Beispielhaft ist das Impfprogramm in England, das 2010 empfohlen und 2013/2014 gestartet wurde. Es sieht vor, die Alterskohorte der 70-Jährigen zu impfen und die 70- bis 79-Jährigen mit einem Catch-up-Programm zu erfassen. Im ersten Jahr nach Beginn des Programms wurde eine Durchimpfungsrate von 62% bzw. 60% erreicht. Umfangreiche Surveillance-Systeme sollen über die Wirksamkeit dieses Präventionsprogramms Auskunft geben [22]. Die französischen Gesundheitsbehörden haben im Oktober 2013 die Zoster-Impfung für 65- bis 74-jährige Senioren empfohlen und für die 75- bis 79-Jährigen ein Catch-up-Programm vorgesehen [10].

Eine Empfehlung der Zoster-Impfung durch die STIKO (Ständige Impfkommission) existiert bislang nicht. Dementsprechend fällt sie nicht unter die Pflichterstattung durch die Krankenkassen. Im Freistaat Sachsen hingegen wird die Zoster-Impfung seit 2010 für Personen über 50 Jahren empfohlen [3]. Auch in Mecklenburg-Vorpommern und Thüringen ist die Zoster-Impfung Bestandteil der öffentlichen Impfempfehlungen. Wie die STIKO auf der Webseite des Robert Koch-Instituts mitteilt, wird sich die Kommission in naher Zukunft mit der Impfung gegen Herpes zoster befassen und auf der Basis der verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz eine Entscheidung treffen [23].

• Die steigende Lebenserwartung der Bevölkerung und der demographische Wandel machen den Zoster und die PZN zu einem Problem mit zunehmender gesundheitspolitischer Bedeutung.
• Die frühzeitige Behandlung mit systemischen Virustatika und Analgetika kann die Schwere und Dauer der Akuterkrankung sowie das Komplikations- und PZN-Risiko mindern. Selbst bei optimaler antiviraler und analgetischer Therapie ist eine PZN jedoch häufig nicht zu verhindern.
• Die präventive Anwendung der Zoster-Vakzine kann die Inzidenz des Zosters und der postzosterischen Neuralgie (PZN) sowie die „Krankheitslast“ bei über 60-Jährigen signifikant reduzieren.
• Auf Basis dieser Studienergebnisse ist die Zoster-Impfung als Primärprävention für diesen Personenkreis zu empfehlen.

PW gibt als potenzielle Interessenkonflikte die folgenden Firmen an: Berlin-Chemie, GlaxoSmithKline, Sanofi Pasteur MSD.

RB gibt als potenzielle Interessenkonflikte die folgenden Firmen an: Abbvie, Allergan, Astellas, AstraZeneca, Bayer-Schering, BiogenIdec, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Desitin, Eisai, Eli Lilly, Esteve, Genzyme, Glenmark Pharmaceuticals, Grünenthal, Medtronic, Merck, Mundipharma, Novartis, Pfizer, Sanofi Aventis, Sanofi Pateur MSD, Teva Pharma, UBC-Pharma.

SG gibt als potenzielle Interessenkonflikte die folgenden Firmen an: Bristol-Myers Squibb, Roche, Sanofi Pasteur MSD.

GG gibt als potenzielle Interessenkonflikte die folgenden Firmen an: Bial, GlaxoSmithKline, Roche, Sanofi Pasteur MSD.

RH gibt als potenzielle Interessenkonflikte die folgenden Firmen an: Sanofi Pasteur MSD.

ML gibt als potenzielle Interessenkonflikte die folgenden Firmen an: Sanofi Pasteur MSD.

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Prof. Dr. Peter Wutzler, Universitätsklinikum Jena, Institut für Virologie und Antivirale Therapie, Hans-Knöll-Straße 2, 07745 Jena, E-Mail: p.wutzler@med.uni-jena.de

Prof. Dr. Ralf Baron, Klinik für Neurologie der Universität Kiel, Schittenhelmstraße 10, 24105 Kiel

Univ.-Prof. Dr. med. Stefan Grabbe, Hautklinik und Poliklinik, Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz KöR, Langenbeckstraße 1, 55131 Mainz

Prof. Dr. med. Gerd E. Gross, Klinik für Dermatologie und Venerologie, Augustenstraße 80–85, 18055 Rostock

Prof. Dr. med. Roland Hardt, Katholisches Kinikum Mainz, Hildegardstraße 255131, Mainz

Dr. H. Martina Lilie, Mühlenkamp 34A, 22303 Hamburg