Funktionsstörungen im Verdauungstrakt und funktionelle Magen-Darm-Erkrankungen


Thomas Frieling, Krefeld

Funktionelle Verdauungsbeschwerden finden sich häufig in der Allgemeinbevölkerung und können anhand der Rom-IV-Kriterien definierten Krankheitsbildern zugeordnet werden. Nach Ausschluss organischer Ursachen sollte die Therapie symptomorientiert, individuell und zeitlich begrenzt sein. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass viele Symptome gemeinsam auftreten können (Schmerzen, Discomfort, Dyspepsie, Völlegefühl, Übelkeit, Erbrechen, Meteorismus, Obstipation, Stuhlentleerungsstörungen, Diarrhö), die potenziell mit einer viszeralen Hypersensitivität assoziiert sind. Häufig ist eine kombinierte medikamentöse Therapie erforderlich, wobei Funktionsstörungen und Symptomatik nicht miteinander korrelieren müssen. Viele Medikamente sind für spezielle funktionelle Verdauungserkrankungen nicht zugelassen.
Arzneimitteltherapie 2017;35:308–17.

AMT-Newsletter

Mit dem aktuellen und sorgfältig recherchierten Newsletter aus der AMT-Redaktion sind Sie immer auf dem neuesten Stand. Unabhängig – kostenlos – persönlich.

Jetzt informieren!

Früher wurden gastrointestinale Funktionen, Funktionsstörungen und funktionelle Erkrankungen unter den Begriffen Motilität bzw. Motilitätsstörungen zusammengefasst. Im Verlauf der Zeit konnte jedoch nachgewiesen werden, dass motilitätsbedingte Erkrankungen wesentlich durch Störungen des enterischen Nervensystems („Bauchhirn“) bedingt und in ihrer Pathophysiologie sehr viel komplexer als reine Bewegungsstörungen sind. Dies hat zu den Oberbegriffen Neurogastroenterologie bzw. neurogastroenterologische Erkrankungen geführt.

Funktionsstörungen („Motilitätsstörungen“) im Verdauungstrakt beinhalten klar definierte und messbare Dysfunktionen wie etwa die Achalasie der Speiseröhre, die Magenentleerungsstörung, die chronische intestinale Pseudoobstruktion (CIPO) oder die Stuhlentleerungsstörung mit Stuhlinkontinenz und Analsphinkterschwäche. Im Gegensatz hierzu finden sich bei den funktionellen Erkrankungen (u.a. funktionelle Dyspepsie, Reizdarmsyndrom, funktionelle Obstipation, funktionelle Dyspepsie, funktionelle Blähungen) mit den in der Klinik eingesetzten konventionellen Untersuchungstechniken keine organischen Ursachen. Die bei diesen Erkrankungen nachgewiesenen Funktionsstörungen sind häufig unspezifisch und müssen nicht unbedingt mit der Symptomatik korrelieren [11].

Neuere Untersuchungen zeigen, dass die differenzierte Diagnostik und Grundlagenforschung bei den funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen in vielen Fällen doch pathophysiologisch klar definierte Erkrankungen beschreiben kann. Als Beispiel sei das postinfektiöse Reizdarmsyndrom genannt, bei dem die spezifische histologische Aufarbeitung vermehrte Entzündungszellen (z.B. Mastzellen) in der Submukosa nachweisen kann, die in der konventionellen HE-Färbung (Hämatoxylin-Eosin-Färbung) nicht darstellbar sind [13, 35] bzw. Überschneidungen zum Mastzellmediatorsyndrom, bei dem eine Mastzellüberempfindlichkeit durch Mutationen im C-kit-Rezeptor vermutet wird [29]. Auf die Bedeutung von Entzündungsmediatoren weist die interessante Beobachtung hin, dass enterische Nervenzellen durch Dickdarmbiopsat-Überstände von Reizdarm-Patienten aktiviert werden [31]. Auch lässt sich nach neueren Untersuchungen eine Subgruppe von Reizdarm-Patienten mit vermehrter Gallensäurenausscheidung im Stuhl identifizieren, die offensichtlich eine Störung des Gallensäuretransports aufweist [35]. Hierdurch sind die Beschwerden zu erklären und können gezielt spezifisch behandelt werden. Es ist zu hoffen, dass in Zukunft vermehrt solche klinisch einsetzbare Biomarker zur Identifizierung von Subgruppen gefunden werden.

Funktionsstörungen und funktionelle Verdauungsstörungen gehören zu den häufigsten gastrointestinalen Erkrankungen. In Deutschland berichteten etwa 18% der Befragten, innerhalb eines Jahres an Sodbrennen, Völlegefühl, Übelkeit oder Durchfall gelitten zu haben [31]. In aktuellen epidemiologischen Untersuchungen geben die Autoren die Prävalenz funktioneller Magen-Darm-Erkrankungen in Deutschland mit Werten zwischen 10 und 20% an [18]. Aufgrund der Häufigkeit und ihrem enormen Leidensdruck, der ähnlich wie bei anderen organischen Erkrankungen (z.B. Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, dialysepflichtige Niereninsuffizienz) und teilweise sogar höher ist, verursachen sie erhebliche Kosten im Gesundheitswesen und werden in Zukunft aufgrund der demographischen Entwicklung weiter zunehmen [18].

Trotz ihrer großen medizinischen und sozioökonomischen Bedeutung werden funktionelle Magen-Darm-Erkrankungen häufig nicht ernst genommen und die Patienten als eingebildete Erkrankte abgestempelt. Diese Situation ist für den Arzt und den Patienten gleichermaßen unbefriedigend. Während sich der Arzt aber durch die Interpretation einer „supranasalen Erkrankung“, für die der Patient selber verantwortlich ist, schützen kann, irrt der Patient häufig von Arzt zu Arzt und landet schließlich in Versorgungsbereichen außerhalb der Schulmedizin. Hier ist insbesondere der Apotheker gefordert, der eine wichtige Schnittstellenposition zwischen Arzt und Patienten einnehmen kann. Ein weiterer Grund für das Dilemma liegt in den symptombasierten Definitionen der funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen selbst: Das Reizdarmsymptom (RDS) ist beispielsweise ein Kunstbegriff, der durch Symptom-Cluster von Bauchbeschwerden und Stuhlgangveränderungen, aber nicht durch eine gemeinsame Pathophysiologie definiert wird. Hierdurch wird ein einheitliches Krankheitsbild suggeriert, das es aber gar nicht gibt [11, 12, 16]. Die funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen werden von Experten in den regelmäßigen Konsensuskonferenzen gepflegt und präzisiert. Zurzeit gilt der Rom-IV-Konsens [5] (Tab. 1 im Online-Zusatzmaterial).

Allgemeine Therapiemaßnahmen funktioneller Darmbeschwerden

Die Behandlung funktioneller Darmerkrankungen sollte symptomorientiert und individuell erfolgen und zeitlich begrenzt durchgeführt werden. Die Therapie ist häufig schwierig, da viele Symptome gemeinsam auftreten oder im Laufe der Zeit ineinander übergehen können (z.B. Obstipation, Völlegefühl, Meteorismus) und eine kombinierte medikamentöse Therapie erfordern. Es finden sich zusätzlich heterogene Patientenkollektive und eine geringe Korrelation zwischen Symptomen und Funktionsstörungen. In der Regel ist ein multimodaler Therapieansatz zu wählen, da funktionelle Magen-Darm-Erkrankungen wie das Reizdarmsyndrom häufig psychische Auffälligkeiten, ungeklärte Symptome und funktionelle Beschwerden in anderen Organsystemen aufweisen (u.a. Fibromyalgie, nichtkardiale Thoraxschmerzen, Postmenstruationsbeschwerden, Ängstlichkeit, Depression) [13, 35].

Die Therapie funktioneller Magen-Darm-Erkrankungen stützt sich auf die drei Säulen Allgemeinmaßnahmen/Diätetik, psychotherapeutische Behandlung/Entspannungsübungen und die medikamentöse Therapie.

Ein intaktes und vertrauensvolles Arzt-Patienten-Verhältnis ist besonders wichtig, da die Behandlung in der Regel individuell abgestimmt werden muss. Die Therapieziele müssen bereits früh mit dem Patienten besprochen und vereinbart werden. Therapieziel ist nicht die Suche nach der „Wunderpille“, die alle Probleme beseitigt, da es diese aufgrund der Heterogenität der funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen nicht gibt. Vielmehr sollten dem Patienten die potenziellen organischen Ursachen der Erkrankung vermittelt werden. In speziellen Fällen sollte die Konsultation eines spezialisierten Zentrums eingeholt werden.

Ernährung bei funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen

Nahrungsfaktoren spielen bei funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen eine besondere Rolle. Patienten geben im Vergleich zu Gesunden überproportional häufiger nahrungsbedingte Beschwerden an [27]. Dies ist zum einen durch die Überlappung mit anderen Krankheitsbildern wie der Sprue (Zöliakie), der chologenen Diarrhö, dem Histaminintoleranz-Syndrom (HIS) bzw. dem Mastzellüberaktivierungssyndrom (MCAS) bedingt, die zu individuellen, teilweise über Histamin und Mastzellen vermittelten Nahrungsunverträglichkeiten führen können.

Zum anderen können Nahrungsfaktoren bei vorliegender bakterieller Dünndarmfehlbesiedlung, ungünstiger Ballaststoffzusammensetzung bzw. bei Unverträglichkeiten gegenüber Milchzucker, Fruchtzucker oder Sorbit zu Beschwerden führen. Zusätzlich ist nach Ausschluss einer Sprue an das Vorliegen einer Gluten- bzw. Weizenempfindlichkeit (non celiac gluten sensitivity [NCGS]/non celiac wheat sensitivity [NCWS]) bzw. an eine Unverträglichkeit gegenüber fermentierbaren Kohlenhydraten (FODMAP) zu denken. Insgesamt ist die Datenlage aber enttäuschend. Bei anamnestischen Hinweisen auf eine Nahrungsmittelunverträglichkeit sollte, gegebenenfalls durch Führung eines Ernährungstagebuchs dokumentiert, eine probatorische, gezielte Eliminationsdiät erfolgen. Die Untersuchung von IgG-Titern auf Nahrungsmittelallergene sollte nicht erfolgen, da Nahrungsmittelallergien bei Erwachsenen sehr selten sind und die Tests für den Gastrointestinaltrakt eine nur geringe Sensitivität aufweisen. Die Limitationen der diätetischen Therapien sind die teilweise schwierige Umsetzung im Alltag, insbesondere bei berufstätigen Patienten, und die hierdurch teilweise erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität. Die Umsetzung von komplexen Ernährungsstrategien wird daher häufig nicht eingehalten.

Medikamentöse Therapie funktioneller Darmbeschwerden

Die meisten Medikamente müssen bei funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen off Label eingesetzt werden, da es nur wenige Medikamente gibt, die hierfür zugelassen sind. Die medikamentöse Therapie ist immer noch symptomorientiert. Hierbei können Differenzierungen verschiedener Subtypen hilfreich sein, beispielsweise beim Reizdarmsyndrom: RDS-Obstipation, RDS-Diarrhö, RDS-M (wechselnde Stühle) oder bei der funktionellen Dyspepsie (Reizmagen): Typ epigastrische Schmerzen (epigastric pain syndrome) oder Typ postprandiale Beschwerden (postprandial distress syndrome). Es gibt aber keine Standardtherapien [6]. Klinisch können Kombinationen von medikamentösen bzw. nichtmedikamentösen Therapiestrategien versucht werden. Hierzu gehören auch Kombinationspräparate von Phytotherapeutika (STW-5, Flohsamenschalen sowie Pfefferminzöl und Kümmel). Im Einzelfall können komplementäre Therapieformen erwogen werden. Charakteristisch für funktionelle Darmbeschwerden ist die hohe Placebo-Rate von 30 bis 40% [8, 9, 20], die sich allerdings auch bei der Therapie vieler anderer organischer Erkrankungen findet und klinisch genutzt werden sollte.

Säurehemmer, Alginate und Antazida

Funktionsstörungen des Magen-Darm-Trakts können zu säureinduzierten Beschwerden führen. Hierzu zählen die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), die eine Motilitätsstörung und durch die geschwächte Barriere zwischen Magen und Ösophagus bedingt ist, und die Reflux-induzierten nichtkardialen Thoraxschmerzen (NCCP). Die Behandlung durch Säurehemmer (Protonenpumpenhemmer, Histamin-H2-Rezeptorantagonisten), Alginate bzw. Antazida ist bei diesen Erkrankungen eine symptomatische Therapie.

Eine Intervention zur Reduktion der Magensäure behandelt nicht die zugrundeliegende Motilitätsstörung.

Es ist ferner zu berücksichtigen, dass etwa ein Drittel der GERD-Patienten nicht befriedigend mit PPI behandelt werden, sodass eine differenzierte ösophageale Funktionsdiagnostik und weitere Therapiemaßnahmen (z.B. Alginate, Neurostimulation des unteren Ösophagussphinkters) notwendig sind [10].

Die Säuretherapie funktioneller Magen-Darm-Erkrankungen wie die funktionelle Dyspepsie (postprandiales Distress-Syndrom, epigastrisches Schmerzsyndrom) ist problematisch, da nur etwa 10% der Patienten auf die Säuretherapie ansprechen und die Placebo-Rate hoch ist. Hinzu kommt, dass die Patienten häufig nach abruptem Absetzen der Säurehemmung durch den Acid Rebound die gleichen Beschwerden entwickeln, die eigentlich behandelt werden sollen. Es besteht daher die Neigung, den eingesetzten PPI langzeitig einzunehmen. Eine kritische Indikationsstellung und ein Ausschleichen der Säurehemmung über mehrere Tage sind also anzustreben [36].

Spasmolytika

Bauchschmerzen sind ein Sonderfall, da sie häufig durch die Verkrampfung der Magen-Darm-Muskulatur bzw. durch eine pathologische Distension entstehen. Hierbei kommt der Darmdehnung durch vermehrte Flüssigkeitsansammlung bzw. eine dehnungsinduzierte Sekretion vor Stenosen eine besondere Bedeutung zu [14].

Zur Therapie viszeraler Schmerzen bietet sich eine Verminderung des Muskeltonus durch Spasmolytika an.

Der Einsatz von Spasmolytika hat den Vorteil, dass im Einzelfall die Ursache der Schmerzentstehung behandelt wird und nicht nur die Weiterleitung von Schmerzsignalen zum Gehirn wie zum Beispiel beim Einsatz von Analgetika. In der aktuellen S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM) [20] werden Spasmolytika zur Schmerztherapie des Reizdarmsyndroms im Gegensatz zu peripheren Analgetika und Opioiden empfohlen. Auch der britische Vorreiter auf dem Gebiet der evidenzbasierten Bewertung von Arzneimitteln, das National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), empfiehlt den Einsatz von Spasmolytika bei Patienten mit Reizdarmsyndrom, wobei die Spasmolytika in Verbindung mit Empfehlungen zur Ernährung und allgemeinen Lebensführung so häufig wie erforderlich eingenommen werden sollten [38]. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) weist darauf hin, dass von den Spasmolytika, die sich als wirksam erwiesen haben, nur Butylscopolamin in Deutschland vertrieben wird. Im Vergleich zu Placebo lindert es die Beschwerden beim Reizdarmsyndrom in etwa 10 bis 20% der Fälle [37].

Prokinetika

Viele gastrointestinale Funktionsstörungen und funktionelle Magen-Darm-Erkrankungen sind mit propulsiven Motilitätsstörungen assoziiert, die zu einer Passagestörung (verzögerter Transitzeit) bzw. einem Reflux von Magen-Darm-Inhalt führen können [13, 35]. Während dies bei den Funktionsstörungen die Beschwerden (Dysphagie, Reflux, Völlegefühl, Dyspepsie, Obstipation, Meteorismus) erklären kann, ist dies bei den funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen unklar. Der Nachweis einer Magenentleerungsstörung beim Reizmagen (funktionelle Dyspepsie) bedeutet also nicht automatisch, dass diese Funktionsstörung für die Beschwerden verantwortlich ist. Prokinetika werden zur Behandlung einer reduzierten GI-Motilität eingesetzt. Hierbei ist die Wirkungsweise unterschiedlich. Letztlich modulieren sie aber unterschiedliche enterische Neurotransmitter-Systeme im enterischen Nervensystem („Bauchhirn“). Serotonin als wichtiger Neurotransmitter spielt hierbei eine besondere Rolle. Folglich beeinflussen viele Prokinetika die gastrointestinalen Funktionen über Rezeptorstimulation bzw. -hemmung die Wirkung von Serotonin [32].

5-HT4-Rezeptoragonisten erhöhen die Ausschüttung von Acetylcholin durch die präsynaptische Stimulation der 5-Hydroxytryptamin-4-Rezeptoren (5-HT4). Hierdurch wird der peristaltische Reflex, der die Grundlage der Motorik darstellt, verstärkt. Während frühere 5-HT4-Rezeptoragonisten (wie Cisaprid) auch andere Rezeptoren (wie u.a. den kardialen hERG-Kanal) modulieren konnten und somit das Risiko lebensbedrohlicher kardialer Nebenwirkungen bedingten, sind moderne Substanzen wie Prucaloprid hoch selektiv. Prucaloprid gilt als sehr sicher und ist für die schwere, Laxanzien-refraktäre Obstipation bei Männern und Frauen seit mehreren Jahren in Europa zugelassen.

Dopamin-2-Rezeptor-Antagonisten zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen wirken peripher gastroprokinetisch und zentral antiemetisch. Metoclopramid und Domperidon passieren nur in sehr geringem Maße die Blut-Hirn-Schranke. Zentral bedingte extrapyramidale Nebenwirkungen sind daher selten und wurden unter einer hohen Dosis von Metoclopramid beschrieben. Bei Domperidon besteht das Risiko einer QT-Zeit-Verlängerung mit lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen. Aus diesem Grund sind beide Substanzen in Europa nur noch für die Kurzzeitanwendung zugelassen. Zudem ist für beide Substanzen in der Langzeitanwendung eine deutliche Tachyphylaxie mit Wirkverlust zu beobachten. Obwohl klinisch häufig eingesetzt, ist die Datenlage zur Verbesserung einer Magenentleerungsstörung dürftig.

Acetylcholinesterase-Inhibitoren wirken prokinetisch, indem sie den Abbau von Acetylcholin hemmen und somit dessen Effekte sowohl im enterischen Nervensystem als auch in der glatten Muskulatur verstärken. Der klinische Einsatz ist zurzeit durch das Fehlen geeigneter oraler Präparate und der systemischen Nebenwirkungen eingeschränkt.

Motilin-Rezeptoragonisten wirken propulsiv und induzieren in Magen und Dünndarm eine interdigestive Motilität mit prokinetischen Wirkungen. Makrolid-Antibiotika wie Erythromycin wirken auch als Motilin-Agonisten und werden off Label zur Induktion einer raschen Magenentleerung bei oberer gastrointestinaler Blutung zur Verbesserung der endoskopischen Sicht sowie zur Behandlung der Gastroparese eingesetzt. In der Langzeitanwendung muss jedoch mit einer Tachyphylaxie gerechnet werden. Motilin-Rezeptoragonisten erhöhen den gastralen Tonus und hemmen die gastrale Akkomodation und können daher klinische Symptome trotz beschleunigter Magenentleerung verschlimmern.

Ghrelin (ein Peptid-Hormon) sowie Ghrelin-Rezeptoragonisten beschleunigen die Magenentleerung bei Gastroparese und haben prokinetische Effekte im Kolon. Die klinische Anwendung ist noch durch fehlende zugelassene Medikamente beschränkt. Relamorelin, ein pentapeptidischer synthetischer Ghrelin-Agonist mit einer längeren Plasmahalbwertszeit sowie >100-fach höheren Potenz als natives Ghrelin, ist Erfolg versprechend. Bei der diabetischen Gastroparese läuft derzeit ein Fast-Track-Zulassungsverfahren in den USA.

Laxanzien

Laxanzien fördern auf pharmakologischem oder physiko-chemischem Weg durch Volumenzunahme und Konsistenzabnahme des Stuhls die Stuhlentleerung und führen zu einer Beschleunigung des Kolontransits. Die genaue Dosis der Laxanzien sowie die Häufigkeit ihrer Einnahme richten sich nach den Bedürfnissen des Patienten [1]. Ziel ist ein weicher, geformter Stuhl, der ohne starkes Pressen entleert werden kann. Eine Begrenzung des Einnahmezeitraums ist unbegründet. Bei fehlender oder zu geringer Effektivität sollte auf eine andere Wirkstoffklasse gewechselt werden. Bei unzureichender Wirkung einer Monotherapie kann eine Kombination aus Präparaten unterschiedlicher Klassen versucht werden [15]. Daten hierzu fehlen allerdings. Die Nebenwirkungen von Laxanzien sind geringer als früher angenommen (Elektrolytverluste, Gewöhnung, Geschmack der salinischen Laxanzien bzw. Lactulose, geringe Resorption, Gasbildung).

Laxanzien sind sichere Medikamente, die bei Effektivität auch in der Langzeittherapie nicht vorenthalten werden sollten.

Unter Linaclotid entwickelten in den Studien bis zu 20% der Patienten Durchfälle [21]. Die charakteristische Nebenwirkung von Lubiproston ist passagere Übelkeit in etwa 20% der Fälle [25]. Bisacodyl, Natriumpicosulfat und die Anthrachinone können als Ausdruck ihrer Wirksamkeit krampfartige Bauchschmerzen erzeugen.

Bei der Opioid-induzierten Obstipation kann grundsätzlich zwischen der konventionellen (Macrogole, Laxanzien) und einer gezielten (targeted) Therapie unterschieden werden. Bei der gezielten Therapie am Darm werden Antagonisten eingesetzt, die nicht in das ZNS penetrieren: (Retardiertes) Naloxon wird oral gegeben und antagonisiert lokal am Darm den Effekt des Opioids. Es wird zwar resorbiert, erleidet jedoch bei der Leberpassage einen extremen First-Pass-Metabolismus, sodass mindestens bis zur zugelassenen Höchstdosis keine relevanten Mengen in die systemische Zirkulation gelangen. Hierzu ist ein Kombinationspräparat aus Oxycodon und Naloxon im Verhältnis 2:1 zur Therapie und Prophylaxe zugelassen [30]. Ebenfalls können neue spezifisch peripher wirkende µ-Rezeptorantagonisten (PAMORAs – Purely peripherally acting opioid receptor antagonists) eingesetzt werden, die nicht die Blut-Hirn-Schranke penetrieren. Hierzu zählen Naloxegol, Methylnaltrexon bzw. Alvimopan [24].

Colestyramin

Der gestörte Gallensäuremetabolismus, der bei bis zu 40% der RDS-D-Patienten (Diarrhö-Typ) zu finden ist, könnte ein Prototyp eines klinisch verwertbaren Biomarkers sein, der für verschiedene beim Reizdarmsyndrom nachgewiesene Veränderungen verantwortlich ist [13, 35]. Bei diesen Patienten kommt es durch Genpolymorphismus über unterschiedliche Mechanismen zur vermehrten Ausscheidung von Gallensäuren in den Dickdarm oder zur vermehrten Empfindlichkeit der Dickdarmschleimhaut gegenüber Gallensäuren. Als Konsequenz kann die Kolonmotilität erhöht, die Passagezeit beschleunigt, die Sekretion gesteigert sowie die mukosale Permeabilität und die Sensorik der Kolonschleimhaut erhöht sein. Austauscher-Harze wie Colestyramin werden in der Gastroenterologie beim Gallensäuren-Verlustsyndrom eingesetzt. Eine Zunahme der Stuhlfrequenz stellt dabei ein Leitsymptom dar. Eine solche Zunahme der Stuhlfrequenz ist ein häufiges Symptom bei Patienten mit Reizdarmsyndrom. Vor diesem Hintergrund werden bei einigen Patienten mit Reizdarmsyndrom, insbesondere vom Diarrhö-Typ, die Gallensäuren im Stuhl bestimmt und Colestyramin verabreicht. Colestyramin ist ein Anionenaustauscher, der die Gallensäuren bindet und inaktiviert. Es ist in Deutschland als Pulver, Granulat und Kautabletten erhältlich ist. Die Dosierung muss individuell nach der klinischen Wirkung angepasst werden.

Antibiotika, Probiotika, fäkaler Mikrobiomtransfer

Wie bei vielen Erkrankungen werden auch bei den funktionellen gastrointestinalen Erkrankungen Einflüsse durch das Mikrobiom vermutet [20]. Reizdarmpatienten weisen beispielsweise im Vergleich zu gesunden Kontrollen eine andere Zusammensetzung bzw. eine verminderte Diversität der Mikrobiota auf [8]. Eine klinisch nutzbare Diagnostik zur individuellen Charakterisierung der Mikrobiota liegt zurzeit aber nicht vor.

In der Klinik hat eine differenzierte Stuhldiagnostik zum Nachweis einer Verminderung oder Vermehrung von Bakterienstämmen keine Bedeutung und sollte nicht durchgeführt werden.

Unabhängig hiervon sollten bei durchfälligen Stühlen und Verdacht auf eine infektiöse Genese mehrfache Stuhluntersuchungen auf pathogene Erreger erfolgen. Klinische Hinweise auf einen Einfluss der Mikrobiota auf gastrointestinale Beschwerden können Berichte einer Beschwerdeminderung nach einer zur Koloskopie erfolgten Darmreinigung sein. Probatorisch können im Einzelfall Probiotika eingesetzt werden. So werden zwar positive Effekte auf die Schmerzen bzw. die Symptomenschwere beim Reizdarmsyndrom beschrieben, definitive Empfehlungen können aber aufgrund eines hohen Placebo-Effekts, der geringen Patientenzahlen und den unterschiedlichen Studiendesigns nicht gegeben werden [24]. Dies trifft auch für den fäkalen Mikrobiota-Transfer zu. Klinisch etabliert ist die Behandlung mit Rifaximin beim Reizdarmsyndrom, wobei eine gute Number needed to treat (NNT) von 11 vorliegt. Ob diese Wirkung durch die Behandlung einer bakteriellen Dünndarmfehlbesiedlung oder durch eine Veränderung des Mikrobioms verursacht wird, ist zurzeit noch unklar. In den meisten Studien wurden 3-mal täglich 550 mg Rifaximin angewendet [33]. Dabei wurden die Patienten mit RDS meist für zwei Wochen behandelt. In Deutschland ist Rifaximin bei Erwachsenen nur zur Behandlung der Reise-Diarrhö und der hepatischen Enzephalopathie zugelassen.

Antiinflammatorische Therapie

Die enge neuroimmune Interaktion und der Nachweis vermehrter Entzündungszellen (Mastzellen, Lymphozyten) bzw. Mediatoren (Proteasen, Histamin, Metabolite mehrfach ungesättigter Fettsäuren) bei einigen Patienten mit funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen ist der Grund für den Einsatz von antiinflammatorischen Therapien mit Mesalazin, Glucocorticoiden und Rezeptorantagonisten gegen Entzündungsmediatoren (u.a. Histamin-H1- bzw. -H2-Rezeptorantagonisten bzw. Mastzellstabilisatoren) [13, 35]. Hinzu kommt die große Überlappung mit anderen Krankheitsbildern, zu denen das Mastzellaktivierungssyndrom (MCAS) [29], die symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit (SUDD, Typ 3a) [22] bzw. die Beschwerden bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen in der Remission gehören. Für die funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen gibt es zurzeit aber keine überzeugenden Daten, die den Einsatz dieser Substanzen rechtfertigen würden. Bei der Divertikelkrankheit SUDD Typ 3a [22], das heißt bei Bauchbeschwerden und Nachweis einer Divertikulose ohne notwendige Entzündung, besteht das Dilemma der unzureichenden klinischen Abgrenzung gegenüber Reizdarmpatienten, die zufällig Divertikel aufweisen. Während Mesalazin als mögliche Therapie bei SUDD Typ 3a aufgeführt wird, ist die Wirkung beim Reizdarmsyndrom und anderen funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen nicht belegt [2, 19].

Psychopharmaka

Viele funktionelle Magen-Darm-Erkrankungen zeigen eine viszerale Hypersensitivität, Motilitätsstörungen bzw. psychische Veränderungen, die durch die Funktionen der Darm-Hirn-Achse bedingt sind. „Körper und Geist“ spielen daher auch bei diesen Erkrankungen eine große Rolle [8, 9, 13, 35]. Psychopharmaka wie die trizyklischen Antidepressiva (TZA), selektive Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SNRI) werden zur Behandlung der funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen eingesetzt [26, 39]. Der exakte analgetische Wirkungsmechanismus von Antidepressiva – insbesondere in niedriger Dosis wie in der Behandlung von Patienten mit funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen – ist noch ungeklärt. Diskutiert werden Veränderungen der peripheren histaminergen und cholinergen Transmission im Magen-Darm-Trakt, der aszendierenden Signalübertragung spinaler viszeral-sensorischer Afferenzen, der deszendierenden antinozizeptiven Neuromodulation und der Neurotransmission in sensorischen und limbischen Hirnarealen, die antinozizeptive Effekte von Antidepressiva auslösen. Darüber hinaus können die diversen Antidepressiva unterschiedliche Wirkungen auf die Motilität und die Sekretion von Magen und Darm entfalten und dadurch Symptome vermindern, die auf Störungen dieser Partialfunktionen beruhen. Die eingesetzten Dosierungen von TZA sind niedriger als die zur Therapie psychischer Störungen notwendigen. SSRI hingegen werden in beiden Indikationen in identischen Dosierungen eingesetzt, sodass deren Effekt bei Patienten mit funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen vornehmlich auf psychotropen Wirkungsmechanismen und deren Konsequenzen für psychische Einflussfaktoren beruhen kann.

Phytotherapeutika und Entschäumer

Phytotherapeutika und ihre Kombinationspräparate werden häufig bei funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen wie dem Reizdarmsyndrom bzw. der funktionellen Dyspepsie eingesetzt. Phytotherapeutika sind ernst zu nehmende Medikamente, bei denen durch wissenschaftlich physiologische Untersuchungen spezifische und regionenabhängige Effekte charakterisiert wurden. So werden im Magen durch STW 5 die Relaxation des Fundus sowie Kontraktionen und Tonus des Antrums über unterschiedliche Calciumkanäle verstärkt [34]. Dies erklärt unter anderem die gute Wirkung bei der funktionellen Dyspepsie (Reizmagen). Menthacarin, ein fixes Kombinationspräparat aus Pfefferminzöl und Kümmelöl, kann eine Calcium-antagonistische Wirkung ausüben und wirkt über eine Reduktion des Calciumeinstroms in die Muskelzelle spasmolytisch. Kümmelöl beeinflusst die Magen-Darm-Motilität und wirkt Darmgas-modulierend. Bei Phytotherapeutika besteht eine Multitarget-Wirkung (u.a. Reduzierung der gastrointestinalen Hypersensibilität, Bindung an gastrointestinale Serotoninrezeptoren, säuresekretionshemmende, mukussekretionsteigernde und antiinflammatorische Wirkung). In Deutschland sind die Substanzen STW 5 und Menthacarin als Standardpräparate verfügbar [5]. STW 5 ist ein pflanzliches Kombinationspräparat mit alkoholischen Auszügen aus der Frischplanze Iberis amara und Angelikawurzel, Kamillenblüten, Kümmelfrüchten, Mariendistel, Melissenblättern, Pfefferminzblättern, Schöllkraut und Süßwurzel. STW 5 ist die einzige phytotherapeutische Präparation, die in den aktuellen Rom-IV-Kriterien bei funktioneller Dyspepsie empfohlen wird [7].

Studien über die Effektivität von Carminativa wie Simeticon oder Dimeticon liegen nicht vor. Aus diesem Grund werden in der aktuellen RDS-Leitlinie die entschäumenden Substanzen mit einem Evidenzgrad C belegt [20].

Symptomorientierte Therapie

Da die unterschiedlichen Pathophysiologien der funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen in der Klinik häufig nicht ersichtlich sind, muss weiterhin symptomenorientiert behandelt werden (Tab. 2–5). Hierbei ist zu beachten, dass die meisten Medikamente für die Indikationen nicht zugelassen sind und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten aufweisen können (z.B. Prokinetika), dass die Patienten häufig mehrere Symptome aufweisen, und dass es starke Überlappungen zwischen den funktionellen Erkrankungen gibt (funktionelle Dyspepsie, Reizdarmsyndrom, funktionelle Obstipation, Diarrhö, Meteorismus).

Schmerzen (discomfort), viszerale Hypersensitivität

Bauchschmerzen (discomfort) können durch die zugrundeliegenden unterschiedlichen gastrointestinalen Funktionsstörungen bedingt und daher prinzipiell durch die entsprechenden Medikamente (Spasmolytika, Probiotika, Phytotherapeutika, Antidepressiva) behandelt werden (Tab. 2). Zahlreiche Untersuchungen weisen aber darauf hin, dass bei funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen wie dem nicht-kardialen Thoraxschmerz, der funktionellen Dyspepsie und dem Reizdarmsyndrom eine peripher und/oder zentral bedingte Störung der Reizwahrnehmung zusammen mit einer primären viszeralen Hypersensitivität vorliegen kann. Dies hat auch zu dem Begriff des „irritablen Magendarmtrakes“ (irritable bowel syndrome) geführt. Charakteristisch ist eine erniedrigte Empfindungs- bzw. Schmerzschwelle mit den Phänomenen der Hyperalgesie (verstärkte Empfindung schmerzhafter Stimuli), der Allodynie (schmerzhafte Empfindung nichtschmerzhafter Stimuli) und der Sensibilisierung, wodurch gastrointestinale Funktionen über die regulatorischen Reflexwege des enterischen Nervensystems („Bauchhirn“) verändert werden. In der Praxis werden überwiegend niedrig dosierte TZA bzw. SSRI in üblicher Dosierung eingesetzt.

Tab. 2. Medikamentöse Therapiestrategien* bei der funktionellen Dyspepsie

Epigastrische Schmerzen, Brennen, postprandiales Unbehagen

  • Säurehemmung (strenge Indikationsstellung, nur 10% sprechen an)
  • Eradikation H. pylori nach Testung (strenge Indikationsstellung, nur 10% sprechen an)

Völlegefühl

  • Prokinetika (Cave: kardiale Nebenwirkungen, off Label, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten)

Meteorismus

  • Phytotherapeutika
  • Carminativa
  • Probiotika

Psyche (Schmerzschwellenanhebung, Stimmungsaufhellung)

  • Trizyklische Antidepressiva (TZA)
  • Serotonin-Wiederaufnahmeinhibitoren (SSRI)

Bauchschmerzen

  • Spasmolytika
  • Phytotherapeutika
  • Probiotika
  • Antidepressiva

*Die Zulassungen sollten beachtet werden

Dyspepsie, Völlegefühl, Übelkeit, Erbrechen

Diese Symptome sind Ausdruck der Empfindung des Patienten. Zu den dyspeptischen Beschwerden gehören epigastrische Schmerzen, manchmal von brennender Qualität, postprandiales Völlegefühl, frühe Sättigung, Blähungen im Oberbauch, epigastrisches Brennen, Übelkeit, Erbrechen und Luftaufstoßen. Grundsätzlich können dyspeptische Beschwerden akut, beispielsweise bei einer Gastroenteritis, oder chronisch auftreten und sie können organische (z.B. Ulkus, Refluxerkrankung, Pankreaserkrankung, Herzmuskelerkrankungen) oder funktionelle Ursachen haben. Von einer funktionellen Dyspepsie spricht man immer dann, wenn durch die üblichen diagnostischen Verfahren keine organische, systemische oder metabolische Ursache der Beschwerden gefunden werden kann. Zurzeit werden veränderte Motorfunktionen, eine veränderte viszerale Perzeption (Hyperalgesie), eine veränderte zentrale Reizverarbeitung, eine Helicobacter-pylori-Infektion, eine verminderte Fundus-Akkommodation mit erhöhter Wandspannung, eine antrale Hypomotilität mit verzögerter Magenentleerung beziehungsweise – ähnlich wie beim Reizdarmsyndrom – eine postinfektiöse Ursache vermutet.

Alle Patienten mit neu aufgetretener Dyspepsie, mit Alarmsymptomen (Gewichtsverlust, Blutung) bzw. einem Alter über 55 Jahre sollten gastroskopiert werden. Auch bei der funktionellen Dyspepsie lohnt die frühe Endoskopie, da sie die Patienten vor Tumorängsten befreien, die Patientenzufriedenheit steigern und die Arztbesuche und Kosten senken kann. Eine probatorische PPI-Therapie sollte bei der funktionellen Dyspepsie unterbleiben, da sie in der Regel nicht wirksam ist, eine hohe Placebo-Rate besteht und das abrupte Absetzen Beschwerden verursachen kann (acid rebound). Eine Helicobacter-pylori-Testung mit Eradikation kann durchgeführt werden, aber auch hier beträgt die Ansprechrate nur 10%. Diätetische Maßnahmen beinhalten mehrere kleinere Mahlzeiten und das Vermeiden von Fett und scharfen Gewürzen. Die medikamentöse Therapie sollte, auch in Kenntnis der oben angeführten Einschränkungen, symptomorientiert sein (Tab. 2).

Meteorismus

Klinisch relevanter Meteorismus, das heißt das subjektive Gefühl der Bauchdistension, kann in Verbindung mit funktionellen Darmerkrankungen (Reizdarmsyndrom, Reizmagen) oder isoliert auftreten. Im letzteren Fall spricht man von funktionellem Meteorismus (functional bloating). Blähungen sind häufig mit früher Sättigung und/oder Übelkeit assoziiert. Nach heutigen Vorstellungen sollte grundsätzlich zwischen Blähungen und vermehrter Flatulenz unterschieden werden. Blähungen treten in der Regel durch eine Passageverlangsamung und/oder Hypersensitivität des Verdauungstrakts auf, während eine vermehrte Flatulenz durch einen gesteigerten Gastransport bedingt zu sein scheint. Bei der Therapie (Tab. 3) des Meteorismus sollten zunächst Allgemeinmaßnahmen mit Aufklärung über mögliche Mechanismen (Luftschlucken), Verhaltensänderungen (Vermeiden von hastigem Essen und voluminösen Mahlzeiten, autogenes Training), Diätetik (fettarme Mahlzeiten, mehrere kleinere Mahlzeiten, Vermeidung von natürlichen Ballaststoffen) versucht werden. Medikamentös können oberflächenaktive Substanzen, Phytotherapeutika, Prokinetika bzw. Probiotika eingesetzt werden. Im Einzelfall kann auch eine Stuhlnormalisierung durch Laxanzien bzw. die Behandlung von Stuhlentleerungsstörungen (outlet obstruction) hilfreich sein, da ein stuhlgefülltes Kolon über retrograde Nervenreflexe die Magenentleerung und den Dünndarmtransit verzögert.

Tab. 3. Medikamentöse Therapiestrategien* von Blähungen

Carminativa

Phytotherapeutika

Antibiotika (Rifaximin bei bakterieller Dünndarmfehlbesiedlung)

Probiotika

*Die Zulassungen sollten beachtet werden

Obstipation

Die chronische Obstipation ist eine der häufigsten Beschwerden in der Allgemeinbevölkerung. Bei großer Schwankungsbreite der normalen täglichen bzw. wöchentlichen Stuhlfrequenz empfinden Patienten häufig eine erschwerte Stuhlentleerung mit der Notwendigkeit des Pressens als Obstipation. Grundsätzlich ist zwischen einer Obstipation mit verlangsamter Dickdarmpassage (slow-transit constipation) und einer Obstipation bei anorektaler Entleerungsstörung (outlet obstruction) zu differenzieren. Häufig treten beide Formen der Obstipation auch kombiniert auf. Mit der chronischen Obstipation sind häufig weitere Symptome wie die Stuhlinkontinenz verbunden, nach der gezielt gefragt werden muss. Es besteht eine große (ca. 80%) Überlappung mit dem Reizdarmsyndrom vom Obstipationstyp (RDS-O).

Entgegen früheren Vorstellungen gibt es in der Literatur keine Belege für eine „Autointoxikation“ durch Stuhl, eine Laxanziengewöhnung mit vermehrter Darmträgheit, eine Laxanzien-induzierte Darmschädigung, eine Schädigung der Darmnerven oder eine „Reboundobstipation“ nach Absetzen von Laxanzien. Die Melanosis coli (Dunkelfärbung der Dickdarmschleimhaut) ist harmlos, prinzipiell reversibel und Folge einer längeren Einnahme von Anthrachinonen. Ebenfalls sind ein elongiertes Kolon (Dolichokolon) oder eine verminderte Ballaststoffeinnahme in der Regel keine Ursache für eine Obstipation. Geschlechtshormone und eine Hypothyreose haben nur einen begrenzten/seltenen Einfluss auf die Stuhlpassage. Obwohl der therapeutische Effekt einer gesteigerten Flüssigkeits- bzw. Ballaststoffzufuhr, vermehrter körperlicher Aktivität oder Gewichtsreduktion auf die Obstipation gering ist, werden sie zunächst im Rahmen der Allgemeinmaßnahmen empfohlen (Tab. 4). Hierzu gehört ebenfalls der Hinweis an den Patienten, dass ein über mehrere Tage ausbleibender Stuhlgang ohne Krankheitsrelevanz ist. Es sollte gezielt nach obstipationsauslösenden Medikamenten gefahndet werden. Bei der Auswahl von Ballaststoffen sollte spezielle Aufmerksamkeit auf nichtblähende Präparate (z.B. lösliche Ballaststoffe) gelegt werden. Beim Einsatz von Laxanzien eignen sich zunächst osmotische Laxanzien in Form von nicht resorbierbaren Mono- und Disacchariden (z.B. Lactulose), salinischen Laxanzien und besonders wasserbindenden Polyethylenglycolen, (PEG). Hierbei ist zu berücksichtigen, dass Macrogole erst nach mehreren Tagen der Einnahme ihre stuhlfördernde Wirkung erzielen. Schließlich können stimulierenden Laxanzien (Diphenylmethan-Derivate, konjugierte Anthrachinon-Derivate) eingesetzt werden. Sie vermindern die Flüssigkeitsresorption, stimulieren die Motilität und die Prostaglandin-Freisetzung. Bei regelhaftem Gebrauch sind diese aktiven Laxanzien gute Therapieoptionen für schwere Formen der Obstipation. Die Wirkung von Prokinetika (Prostaglandin-E1-Agonisten [Misoprostol], Makrolid-Antibiotika, Bethanechol) auf den Dickdarm ist begrenzt. Die Stellung der Probiotika bei der Therapie der Obstipation ist zurzeit noch unklar.

In letzter Zeit wurden neue medikamentöse Wirkprinzipien bei der Behandlung der Obstipation untersucht. Zu diesen Präparaten gehören Lubiproston, Linaclotid und Prucaloprid. Lubiproston (Amitiza®) ist in den USA für Reizdarm mit Obstipation zugelassen und stimuliert spezifische Chloridkanäle (CIC-2) an der apikalen Seite des Epithels. Linaclotid (Constella®) ist in Deutschland für das obstipierte Reizdarmsyndrom zugelassen, wird aber nicht vertrieben. Es erhöht die Chloridsekretion im Kolon durch Aktivierung der Guanylatcyclase und hemmt wahrscheinlich die periphere Schmerzübertragung. Das Koloprokinetikum Prucaloprid (Resolor®) ist für Patienten mit therapierefraktärer Obstipation zugelassen.

Tab. 4. Medikamentöse Therapiestrategien* der Obstipation (slow-transit constipation, outlet obstruction)

Lösliche Ballaststoffe

Osmotische Laxanzien vom Macrogol-Typ

Aktive Laxanzien

Koloprokinetika

Sekretagoga

Probiotika

Phytotherapeutika

Verhinderung Opioid-induzierte Obstipation (Naloxon, PAMORAs)

Obstruktives Defäkationssyndrom (OSD)

  • Toilettentraining (Mikroklysmen/Lecicarbon supp.)
  • Stuhlregulierung (lösliche Ballaststoffe/Laxanzien)

*Die Zulassungen sollten beachtet werden

Stuhlentleerungsstörungen (outlet obstruction, Inkontinenz)

Anorektale Funktionsstörungen führen zu den Leitsymptomen der Obstipation (outlet obstruction) und der Stuhlinkontinenz. Häufig geben die Patienten auf Nachfrage das Gefühl der unvollständigen Stuhlentleerung sowie die Entleerung kleinerer Stuhlportionen an und interpretieren dies als Durchfall. Die Therapie richtet sich nach der jeweiligen Symptomatik und sollte multidisziplinär in Zusammenarbeit mit Gastroenterologen, Chirurgen, Gynäkologen, Urologen, Physiotherapeuten und Psychologen erfolgen (Tab. 4).

Bei Stuhlentleerungsstörungen sollte immer eine Ernährungsberatung mit eventueller Substitution von löslichen Ballaststoffen erfolgen und eine Lactoseintoleranz ausgeschlossen werden. Ziel ist die Konsistenzvermehrung des Stuhls, wodurch die Entleerung erleichtert und Inkontinenzepisoden vermindert werden. Bestehen Hinweise auf eine unvollständige Entleerung, Prolaps bzw. Überlaufinkontinenz, kann eine sogenannte Verhaltenstherapie und/oder ein Toilettentraining eingesetzt werden. Hierbei versucht der Patient das Pressen während der Defäkation zu vermeiden und zu definierten Zeiten über die Applikation von Klysmen bzw. Kohlenstoffdioxid-bildenden Zäpfchen (Lecicarbon-CO2-Zäpfchen) den Enddarm vollständig zu entleeren. Sinnvoll ist auch im Einzelfall, die Stuhlimpaktierung durch einen Hebe-Senkeinlauf zu beseitigen. Ergänzend kann ein Beckenbodentraining und ein Biofeedback-Training (spastischer Beckenboden) eingesetzt werden. Osmotische Laxanzien (s.o.) können im Einzelfall ebenfalls hilfreich sein.

Diarrhö

Bei der funktionellen Diarrhö liegen in der Regel die klassischen Durchfallkriterien wie vermehrte Stuhlfrequenz (>3 Stuhlgänge/Tag), vermehrtes Stuhlgewicht (>200 g/Tag) oder vermehrtes Stuhlfett (>7 g/Tag) nicht vor. Die Patienten klagen vielmehr über häufigere kleinere Stuhlportionen verminderter Konsistenz, die mit dem Gefühl der unvollständigen Stuhlentleerung (s.o.) einhergehen können und eine Stuhlentleerungsstörung vermuten lassen. Häufiges Begleitsymptom sind ebenfalls Meteorismus und vermehrte Darmgeräusche. Es besteht eine große Überlappung zum Reizdarmsyndrom vom Diarrhö-Typ (IBS-D). Nach einer genauen Anamnese mit Erfassung der Stuhlfrequenz, der Stuhlkonsistenz, der Begleitsymptomatik, Begleiterkrankungen (z.B. Diabetes mellitus), Nahrungsunverträglichkeiten, Auslandsaufenthalten und Medikamenteneinnahme sollten zunächst organische Ursachen (u.a. Infektionen, Sprue, kollagene oder lymphozytäre Kolitis) durch Stuhldiagnostik, obere und untere gastrointestinale Endoskopie mit Stufenbiopsien bzw. Wasserstoffatemtest (Milchzuckerunverträglichkeit, bakterielle Dünndarmfehlbesiedlung) ausgeschlossen werden. Die Therapie sollte stufenweise erfolgen und beinhaltet zunächst diätetische Empfehlungen mit Optimierung der Ballaststoffzufuhr (Flohsamen, lösliche Ballaststoffe) zur Verbesserung der Stuhlkonsistenz (Tab. 5). Durch Adaptation der Lebensweise soll bei Vorliegen von Stuhlentleerungsstörungen die kontrollierte Stuhlentleerung (z.B. Toilettentraining) erreicht werden. Im Einzelfall kann die Bindung durch Gallensäuren (Colestyramin) hilfreich sein. Bei Schmerzen und imperativem Stuhldrang eignen sich häufig trizyklische Antidepressiva, die durch ihren anticholinergen Effekt die Symptomatik verbessern können. Das peripher wirkende Opioid Loperamid kann durch Verlangsamung des Kolontransits mit vermehrter Flüssigkeitsresorption und Relaxation der Darmwand zur Verminderung der Stuhlfrequenz und Erhöhung der Stuhlkonsistenz führen. Codeinsulfat und Tinctura opii sollten bei der funktionellen Diarrhö und Ausschluss von organischen Ursachen keine Rolle spielen.

Beim IBS-D wurden in der letzten Zeit einige neue medikamentöse Therapiestrategien beschrieben. Hierzu gehört die Therapie mit Gallensäurebindern (s.o.) [3, 4], mit dem 5-HT3-Rezeptorantagonisten Ondansetron [17] bzw. mit Eluxadolin, einem μ- und κ-Opioid-Rezeptoragonisten und δ-Opioid-Rezeptorantagonisten [23].

Tab. 5. Medikamentöse Therapiestrategien* der funktionellen Diarrhö

Lösliche Ballaststoffe

Gallensäurebinder

Loperamid

Probiotika

Trizyklische Antidepressiva (anticholinerger Effekt, Schmerzreduktion, Reduktion imperativer Stuhldrang)

*Die Zulassungen sollten beachtet werden

Prof. Dr. med. Thomas Frieling, Direktor Medizinische Klinik II, Helios Klinikum

Interessenkonflikterklärung

Es bestehen keine Interessenkonflikte.

Literatur

1. Andresen V, Enck P, Frieling T, et al. S2k-Leitlinie Chronische Obstipation. Z Gastroenterol 2013;51:651–72.

2. Barbara G, Cremon C, Annese V, et al. Randomised controlled trial of mesalazine in IBS. Gut 2016;65:82–90.

3. Camilleri M. Bile acid diarrhea: prevalence, pathogenesis, and therapy. Gut and Liver 2015;9:332–9.

4. Camilleri M. Physiological underpinnings of irritable bowel syndrome: neurohormonal mechanisms. J Physiol 2014;592:2967–80.

5. Cremonini F. Standardized herbal treatments on functional bowel disorders: moving from putative mechanisms of action to controlled clinical trials. Neurogastroenterol Motil 2014;26:893–900.

6. De Giorgio R, Volta U, Gibson PR. Sensitivity to wheat, gluten and FODMAPs in IBS: facts or fiction? Gut 2016;65:169–78.

7. Drossman D. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features, and rome IV. Gastroenterology 2016;150:1262–79.

8. Enck P, Aziz Q, Barbara G, et al. Irritable bowel syndrome. Nat Rev Dis Primers 2016;2:16014.

9. Enck P, Mazurak N. Nichtmedikamentöse Therapie des Reizdarmsyndroms. Der Gastroenterologe 2017;12:141–9.

10. Fischbach W, Malfertheiner P, Lynen PL, et al. S2k-guideline Helicobacter pylori and gastroduodenal ulcer disease. Gastroenterol 2016; 54:327–63.

11. Frieling T, Fried M. Reizdarm und Reizmagen. Der Gastroenterologe 2017;12:106–7.

12. Frieling T, Schemann M, Pehl C. Das Reizdarmsyndrom – eine Fehlbezeichnung ? Z Gastroenterol 2011;49:577–8.

13. Frieling T, Schemann M. Reizdarmsyndrom – Epidemiologie und Pathophysiologie. Der Gastroenterologe 2013;8:405–16.

14. Frieling T. Butylscopolamin. Neue Daten zu einem etablierten Medikament. Gegen Krämpfe. Dtsch Apo Ztg 2014;154(8):64–7.

15. Frieling T. Chronische Obstipation. Dtsch Apo Ztg 2014;154(4):64–8.

16. Frieling T. Motilität und Alter. Funktionelle gastrointestinale Erkrankungen und Alter. Z Gastroenterologie 2011;49:47–53.

17. Garsed K, Chernova J, Hastings M, et al. A randomised trial of ondansetron for the treatment of irritable bowel syndrome with diarrhoea. Gut 2014;63:1617–25.

18. GFK Marktforschung Nürnberg. Die 100 wichtigsten Krankheiten. Woran die Deutschen nach Selbsteinschätzung leiden. Apothekenumschau 1/2006.

19. Lam C, Tan W, Leighton M, et al. A mechanistic multicentre, parallel group, randomized placebo-controlled trial of mesalazine for the treatment of IBS with diarrhoea (IBS-D). Gut 2016;65:91–9.

20. Layer P, Andresen V, Pehl C, et al. Irritable bowel syndrome: German consensus guidelines on definition, pathophysiology and management. Z Gastroenterol 2011;49:237–93.

21. Lee N, Wald A. The pharmacokinetics, pharmacodynamics, clinical efficacy, safety and tolerability of linaclotide. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2011;7:651–9.

22. Leifeld L, Germer CT, Böhm S, et al. S2k-Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis. Z Gastroenterol 2014;52:663–710.

23. Lembo AJ1, Lacy BE, Zuckerman MJ, et al. Eluxadoline for irritable bowel syndrome with diarrhea. N Engl J Med 2016;374:242–53.

24. Leppert W. Emerging therapies for patients with symptoms of opioid-induced bowel dysfunction. Drug Des Devel Ther 2015;9:2215–31.

25. Li F, Fu T, Tong WD, et al. Lubiprostone is effective in the treatment of chronic idiopathic constipation and irritable bowel syndrome: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Mayo Clin Proc 2016;91:456–68.

26. Lu Y, Chen M, Huang Z, Tang C. Antidepressants in the treatment of functional dyspepsia: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2016;11:e0157798.

27. Madisch A, Andresen V, Labenz J, et al. Funktionelle Dyspepsie – Neues und Bewährtes. Dtsch Ärztebl 2017 (im Druck).

28. Mazurak N, Broelz E, Storr M, Enck P. Probiotic therapy of the irritable bowel syndrome: Why is the evidence still poor and what can be done about it? J Neurogastroenterol Motil 2015;21:471–85.

29. Molderings GJ, Homann J, Brettner S, et al. Mast cell activation disease: a concise practical guide for diagnostic workup and therapeutic options. Dtsch Med Wochenschr 2014;139:1523–34.

30. Müller-Lissner S. Opiatinduzierte Obstipation – Mechanismen, Relevanz und Behandlung. Dtsch Med Wochenschr 2013;138:2207–11.

31. Ostertag D, Buhner S, Michel K, et al. Reduced responses of submucous neurons from irritable bowel syndrome patients to a cocktail containing histamine, serotonin, TNF-α, and tryptase (IBS-cocktail). Front Neurosci 2015;9:465.

32. Paine P, McLaughlin J, Lal S. Review article: the assessment and management of chronic severe gastrointestinal dysmotility in adults. Aliment Pharmacol Ther 2013;38:1209–29.

33. Pimentel M. Review article: potential mechanisms of action of rifaximin in the management of irritable bowel syndrome with diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2016;43:37–49.

34. Schemann M, Michel K, Zeller F, et al. Region-specific effects of STW 5 (Iberogast) and its components in gastric fundus, corpus and antrum. Phytomedicine 2006;13(Suppl 5):90–9.

35. Schemann M. Reizdarm und Reizmagen-Pathophysiologie und Biomarker. Der Gastroenterologe 2017;12:114–29.

36. Schindler V, Pohl D. Medikamentöse Therapien bei Reizmagen und Reizdarm. Der Gastroenterologe 2017;12:135–40.

37. www.gesundheitsinformation.de/was-hilft-bei-reizdarm-und-was-nicht.2269.de.html?part=behandlung-vy .

38. www.nice.org.uk/guidance/CG122 .

39. Xie C, Tang Y, Wang Y, et al. Efficacy and safety of antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome: A meta-analysis. PLoS One 2015;10:e0127815.

Prof. Dr. Thomas Frieling, Medizinische Klinik II, HELIOS Klinikum Krefeld, Lutherplatz 40, 47805 Krefeld, E-Mail: thomas.frieling@helios-kliniken.de

Functional gastrointestinal disorders

Functional gastrointestinal disorders are among the most frequent disorders seen in hospital and clinical practice and may be classified according to the Rome IV criteria. After exclusion of organic diseases, the therapy of functional gastrointestinal disorders should be symptom-based, individualized and temporary. There might be a great overlap of symptoms (pain, discomfort, dyspepsia, nausea, vomiting, meteorism, constipation, straining, diarrhea) very often associated with visceral hypersensitivity. In addition, symptoms and altered function may show only poor correlation. Despite the frequent demand of pharmacotherapy most drugs are not approved for the treatment of functional gastrointestinal disorders.

Key words: Functional gastrointestinal disorders, visceral hypersensitivity, dyspepsia, meteorism, constipation, straining, diarrhea, pharmacotherapy

Arzneimitteltherapie 2017; 35(09)