Inhalatorauswahl und Kombinationspräparate bei COPD und Asthma

Grundsätzlich existieren vier Typen von Inhalatoren:

• Treibgas-Dosieraerosole
• Pulverinhalatoren
• Düsen- und Ultraschallvernebler
• Respimat^®-Soft-Inhaler

Die treibgasgetriebenen Dosieraerosole werden überwiegend als hand- und druckausgelöste Inhalationssysteme eingesetzt. Sie sind kompakt und leicht mitführbar und ohne spezielle Vorbereitung anzuwenden. Dabei treten die Wirkstoff-Partikel in Form eines Suspensionsaerosols mit hoher Geschwindigkeit aus. Die Schwierigkeit beim Umgang mit diesem Inhalationssystem liegt darin, dass Patienten den Hub manuell auslösen und gleichzeitig tief und langsam inhalieren müssen. Zudem muss das Inhalationsgerät so ausgerichtet werden, dass der Sprühstoß in Richtung Larynx erfolgt. Daher stellt dieses Inhalationsgerat besondere Anforderung an die manuelle Geschicklichkeit des zu Behandelnden. Folge ist eine vergleichsweise hohe oropharyngeale Deposition. Schließlich enthalten pMDI Treibgas (Hydrofluoralkan, HFA).

Die Schwierigkeiten bei der Koordination zwischen Auslösung des Sprühstoßes und Beginn der Inspiration kann durch einen Atemzug-getriggerten pMDI teilweise aufgehoben werden. Hierbei muss der Patient allerdings in der Lage sein, einen inspiratorischen Fluss von mindestens 30 l/min zu erzeugen. Die Koordinationsprobleme lassen sich auch durch vorgeschaltete Inhalationshilfen (sog. Spacer) überwinden. Bei ausreichendem Volumen verbleibt das Aerosol noch im Spacer, sodass dann eine koordinierte Inhalation möglich ist. Kleinere Spacer vergrößern den Abstand zwischen Inhalator und Rachen und vermindern somit die Aufprallgeschwindigkeit auf die Rachenwand.

Die sogenannten Pulverinhalatoren (DPI) verwenden kein Treibgas. Sie sind Atemzug-getriggert, sodass im Vergleich zum Treibgas-Dosieraerosol nur eine geringe Koordination durch den Patienten notwendig ist. Allerdings ist die Abgabe der Dosis direkt vom inspiratorischen Atemfluss abhängig (bis zu 60 l/min), der zur Desagglomeration der Wirkstoffpartikel erforderlich ist. Ist der Patient nicht zu einem entsprechenden Inspirationsmanöver in der Lage, wird im Extremfall bei diesen Inhalatoren keine Wirksubstanz mit Lungendeposition freigesetzt. Bei ausreichender Flussrate führt die erzielte Teilchengeschwindigkeit jedoch zu einer oropharyngealen Deposition des Wirkstoffs. Ein anderer Nachteil ist die Beeinträchtigung der Wirkstofffreisetzung durch hohe Luftfeuchtigkeit, insbesondere wenn die Dauermedikamente beispielsweise im Bad aufgehoben werden. Für einen motorisch und kognitiv intakten Patienten bieten sich diese Inhalatoren also an, sofern keine schwere Obstruktion vorliegt.

In der Handhabung einfach ist der Respimat^®-Soft-Inhaler. Die Vorteile dieses Geräts liegen in der Unabhängigkeit von der Haltung des Inhalators und vom Atemzugvolumen sowie der einfachen Anwendung beziehungsweise den geringen Voraussetzungen für die Koordination zwischen Auslösen des Hubs und der Inhalation. Ein hoher Inspirationsfluss ist nicht erforderlich. Der vom Gerät erzeugte sichtbare Nebel dürfte ferner Compliance-fördernd wirken. Schließlich fungiert er ohne Treibgas. Dieser Inhalator-Typ gewährleistet eine sehr gute Lungendeposition, während Mund- und Rachendeposition gering bleiben.

Diese Geräte erzeugen die Verneblung des Medikaments entweder durch Druckluft oder durch Ultraschall. Hierbei entsteht ein Feuchtaerosol. Zur Inhalation soll der Patient möglichst tiefe und langsame Atemzüge durchführen. Der Vorteil dieser Inhalation ist beispielsweise, dass keine spezielle Koordination erforderlich ist. Daher kommt diese Form der Inhalation vor allem bei Kleinkindern oder bei älteren Patienten zum Einsatz. Sie werden ebenso bevorzugt bei Exazerbationen chronisch obstruktiver Lungenerkrankungen (COPD) zur inhalativen Applikation kurz-wirksamer Beta-2-Mimetika und/oder von Anticholinergika verwendet. Nachteile sind die jeweilige Vorbereitung vor einer Inhalation, die mögliche Kontamination des Inhalationsgeräts, der erforderliche Stromanschluss und die eingeschränkte Transportierbarkeit des vergleichsweise großen Geräts. Schließlich sind bei dieser Inhalation nicht alle Wirkstoffe als Lösung erhältlich. Daher besteht hier von vornherein eine Begrenzung der Anwendbarkeit.

Zusammengenommen bieten sich für den täglichen Gebrauch bei der inhalativen Applikation der Dauertherapie bei ausreichender Flussrate entweder Trockenpulver-Inhalatoren oder bei eingeschränkter Koordination und unzureichender Flussrate der Respimat^®-Soft-Inhaler an. Als Inhalatoren für den Bedarfsfall haben sich aufgrund der Kompaktheit und leichten Mitführbarkeit die Treibgas-Dosieraerosole durchgesetzt. Als unterstützende therapeutische Maßnahme kann bei schwerer Obstruktion im Krankenhaus oder zusätzlich im häuslichen Umfeld ein Düsen- oder Ultraschallvernebler eingesetzt werden.

Ganz allgemein bietet die Verfügbarkeit von Kombinationspräparaten für die Behandlung obstruktiver Lungenerkrankungen einen Vorteil, da hierdurch die aufzuwendende Zeit zur Inhalation verkürzt wird, was wiederum als Compliance-fördernd einzustufen ist.

Unabhängig davon existieren weitere relevante Vorteile einer inhalativen Therapie mit Kombinationspräparaten.

Asthma bronchiale. Hier ist die Kombination eines inhalativen Glucocorticoids (ICS) mit einem langwirksamen Beta-2-Mimetikum (LABA) hervorzuheben. Während die Bronchodilatation durch das Beta-2-Mimetikum einen antiobstruktiven Effekt vergleichsweise schnell vermittelt, wird zugleich die als Basistherapie geltende antientzündliche Behandlung mit einem inhalativen Glucocorticoid verabreicht. Diese Kombination stellt damit die essenzielle antientzündliche Therapie sicher und verbindet diese mit einer vom Patienten unmittelbar wahrnehmbaren Symptomenlinderung, was Adhärenz-fördernd wirkt. Bei einer Therapie mit einem ausschließlich ICS-haltigen Inhalator (z.B. vor Verfügbarkeit dieser Kombinationsinhalatoren) wurde vonseiten des Patienten aus verschiedenen Gründen (Wirksamkeit, Cortison-Angst) gerne auf die Inhalation des inhalativen Glucocorticoids verzichtet.

Die Kombination aus LABA und ICS in einem Gerät hat einen weiteren Vorteil. Sie erlaubt die Umsetzung einer am Bedarf ausgerichteten Inhalationstherapie (sog. „SMART“). In diesem Fall wird das Medikament immer dann inhaliert, wenn der Patient symptomatisch wird. Mit der antiobstruktiven Wirkung vermittelt die Kombination gleichzeitig auch eine antientzündliche Wirkung.

Ob eine Dreifachkombination für die Behandlung des Asthma bronchiale sinnvoll ist, muss bezweifelt werden, da das zusätzlich enthaltene Anticholinergikum nur für schweres Asthma zugelassen ist. Somit ist für die Dreifachkombination bei leichteren bis moderaten Asthmatikern mit einer Übertherapie beziehungsweise falschen Therapie zu rechnen.

COPD. Bei der Behandlung der COPD steht im Gegensatz zum Asthma die Bronchodilatation im Vordergrund. Daher ist bei dieser obstruktiven Atemwegserkrankung eine Kombination aus einem lang-wirkenden Beta-2-Mimetikum und einem lang-wirkenden Anticholinergikum von grundlegendem Vorteil. Sie bildet die Basistherapie, während inhalative Glucocorticoide nur bei häufigen Exazerbationen und beim Nachweis einer signifikanten Eosinophilie (300 Zellen/µl) indiziert sind. In diesem Fall kann die Verwendung einer Dreifachkombination aufgrund der vereinfachten Anwendung durchaus sinnvoll sein. Wie beim Asthma bronchiale wird jedoch mit Verfügbarkeit dieser Inhalatoren vermutlich die Anwendung inhalativer Glucocorticoide auch bei leichteren Formen der COPD im Sinne einer Übertherapie zu häufig eingesetzt.

Hier müssen inhalative Glucocorticoide und Bronchodilatatoren getrennt betrachtet werden.

Inhalative Glucocorticoide. Hier besteht grundsätzlich kein klinisch relevanter Unterschied im Hinblick auf die antientzündliche Wirkung. Dabei gilt, dass bei Asthma bronchiale inhalative Glucocorticoide selbst in niedriger Dosierung einen günstigen Effekt haben. Ein möglicher Unterschied bezieht sich auf Fluticason. Obwohl dieses Medikament hochwirksam ist und gute pharmakologische Eigenschaften besitzt, ist seine Anwendung mit einer erhöhten Inzidenz von Pneumonien bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) assoziiert. Inwieweit dieses Risiko klinisch relevant ist, bleibt dahingestellt. Diese Assoziation wurde initial in der TORCH-Studie beobachtet und ergänzt die zuletzt erhobenen Daten (WISDOM-Studie, FLAME-Studie sowie korrespondierende Post-hoc-Analysen), nachdem inhalative Glucocorticoide bei COPD nur bei fortgeschrittener Erkrankung anzuwenden sind.

Für alle inhalativen Glucocorticoide besteht ein erhöhtes Risiko, Mundsoor zu entwickeln ebenso wie Heiserkeit. Hierbei handelt es sich um Nebenwirkungen, die unmittelbar vom Patienten wahrgenommen werden und die sich nachteilig auf die Compliance auswirken. Andere potenzielle Nebenwirkungen wie die Abnahme der Knochendichte oder die Entwicklung einer Katarakt sind dagegen ungünstige Langzeiteffekte, die aufgrund der Latenz zwischen Therapie und Manifestation nicht unmittelbar vom Patienten mit der ICS-Therapie in Zusammenhang gebracht werden. Dabei sind die Nebenwirkungen in der mittleren empfohlenen Dosis nur gering ausgeprägt und treten vor allem bei der selten erforderlichen Höchstdosis vermehrt in Erscheinung.

Bronchodilatatoren. Im Hinblick auf die Bevorzugung einzelner Komponenten von Bronchodilatatoren lässt sich in der klinischen Praxis kein Unterschied erkennen. Zu differenzieren sind selbstverständlich kurzwirksame und langwirksame Beta-2-Mimetika. Davon abgesehen wird die Wirksamkeit der Therapie weniger von der Auswahl des Wirkstoffs innerhalb einer Medikamentenklasse als vielmehr von der Akzeptanz des Inhalationsgeräts durch den Patienten beziehungsweise der korrekten Inhalationstechnik bestimmt.

Seit einiger Zeit existieren Inhalationsgeräte mit Wirkstoffen, die nur einmal täglich zu inhalieren sind. Diese Form der Anwendung ist auf den ersten Blick durchaus sinnvoll, da eine geringere Anwendungshäufigkeit als Compliance-fördernde Maßnahme betrachtet wird. Dem ist allerdings entgegen zu setzen, dass eine gewisse Tagesrhythmik der Inhalationstherapie ebenfalls Compliance-Vorteile birgt. Hier denke ich an die Verbindung zwischen Zähneputzen morgens und abends und die zuvor mit der Zahnhygiene assoziierte Inhalation. Zudem besteht aus meiner Sicht ein nachvollziehbares Bedürfnis, vor dem Schlafengehen die optimale Voraussetzung für einen ungestörten Schlaf zu schaffen. Daher besteht die Neigung von Patienten, abends zu inhalieren. Belegt wird diese Auffassung durch die Erfahrung, dass Patienten selbst mit einem nur einmal täglich anzuwendenden Inhalationsgerät dieses durchaus auch abends ein zweites Mal anwenden.

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Claus Kroegel, Leiter der Abt. Pneumologie & Allergologie/Immunologie, beschäftigt sich seit Jahren mit schwerem Asthma, COPD, Bronchiolitis und der EGPA (Churg-Strauss). Er ist Mitherausgeber des Standardwerkes „Klinische Pneumologie. Das Referenzwerk für Klinik und Praxis.“ (Thieme)

CK hat Honorare für Beratung oder Teilnahme an einem Expertenbeirat erhalten von Chiesi, Hexal, AstraZeneca, Boehringer und GlaxoSmithKline. Außerdem Honorare für Vorträge, Stellungnahmen oder Artikel von Berlin-Chemie, Novartis, MEDA und ALK und Forschungsbeihilfe von Chiesi.

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Claus Kroegel, Abt. Pneumologie & Allergologie/Immunologie, Medizinische Klinik I, Universitätsklinkum Jena, Am Klinikum 1, 07740 Jena, E-Mail: Claus.Kroegel@med.uni-jena.de