Osteoonkologie

Knochenschädigungen in der Onkologie rechtzeitig erkennen und behandeln


Dr. Maja M. Christ, Stuttgart

Das Arbeitsgebiet Osteoonkologie wurde vor zehn Jahren mit dem Ziel gebildet, Knochenschädigungen bei onkologischen Patienten besser vorbeugen zu können. Auf der zehnten Akademie für Knochen und Krebs (AKUK) gaben Experten im Rahmen eines von der Firma Amgen veranstalteten Fokusgesprächs einen Rundumblick auf die Fortschritte in der Osteoonkologie.

Tumorpatienten haben ein erhöhtes Osteoporose-Risiko: Zum einen erhöht der Tumor das Frakturrisiko, etwa aufgrund einer Knochenmetastasierung, zum anderen erhöhen einzelne Therapien das Risiko. So erleiden Brustkrebspatientinnen unter Aromataseinhibitoren häufiger Frakturen als unter Tamoxifen (5 Jahre nach der Basisuntersuchung 17,6 % vs. 8,7 %; p < 0,001) [4]. Auch die Androgendeprivationstherapie (ADT) bei Prostatakarzinompatienten erhöht das Frakturrisiko.

Erhalten Brustkrebspatientinnen zusätzlich zu Tamoxifen oder Anastrozol Bisphosphonate wie Zoledronsäure, verbessern sich ihre Knochendichtewerte (bone mineral density, BMD) deutlich. Seit zehn Jahren steht zudem Denosumab (Prolia®, Xgeva®) zur Verfügung, das über Bindung an den RANK(NF-κB-Rezeptoraktivator)-Liganden die Neubildung und Funktion der Osteoklasten hemmt. Die Indikation für eine medikamentöse Osteoporosetherapie ist abhängig vom Risikoprofil (Tab. 1).

Tab. 1. Indikation für medikamentöse Osteoporosetherapie nach Risikoprofil (mod nach [1])

Lebensalter [Jahre]

T-Score*

Frau

Mann

–2,0 bis –2,5

–2,5 bis –3,0

–3,0 bis –3,5

–3,5 bis –4,0

< –4,0

50–60

60–70

Nein

Nein

Nein

Nein

Ja

60–65

70–75

Nein

Nein

Nein

Ja

Ja

65–70

75–80

Nein

Nein

Ja

Ja

Ja

70–75

80–85

Nein

Ja

Ja

Ja

Ja

> 75

> 85

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Therapieindikation bei um 0,5 höherem T-Score: Aromataseinhibitor-Gabe, Glucocorticoide bei rheumatoider Arthritis (oral ≥ 2,5 mg und < 7,5 mg Prednisolonäquivalent tägl.)

Therapieindikation bei um 1,0 höherem T-Score: Glucocorticoide (oral ≥ 2,5 mg und < 7,5 mg Prednisolonäquivalent tägl., außer bei rheumatoider Arthritis [s.o.]), Diabetes mellitus Typ 1 oder ≥ 3 niedrigtraumatische Frakturen in den letzten 10 Jahren im Einzelfall (mit Ausnahme von Finger-, Zehen-, Schädel- und Knöchelfrakturen)

*Wirksamkeit der medikamentösen Therapie für periphere Frakturen bei T-Score > –2 nicht sicher belegt

Osteoprotektion bei Brustkrebs …

In der ABCSG-18-Studie mit Brustkrebspatientinnen senkte Denosumab (60 mg alle 6 Monate) das Frakturrisiko nach 3 Jahren gegenüber Placebo von 10 % auf 5 % (Hazard-Ratio [HR] 0,50; 95%-Konfidenzintervall [KI] 0,39–0,65; p < 0,0001) [2]. Auch nach 6 Jahren war der Unterschied noch vorhanden. Die Knochendichte der Oberschenkelhalsknochen war unter Denosumab nach 36 Monaten deutlich erhöht (+3,4 % versus –3,1 %, p < 0,0001). Kieferosteonekrosen – eine unerwünschte Wirkung von Denosumab – traten in dieser Studie nicht auf. Prof. Dr. med. Ingo J. Diel, Mannheim, führte dies auf die mit 60 mg relativ niedrige Dosis und gute Information der Patientinnen zurück.

Eine kürzlich publizierte Analyse zeigte ein leicht erhöhtes progressionsfreies Überleben (PFS) unter Denosumab gegenüber Placebo [3]. Nach 8 Jahren Follow-up betrug das PFS unter Denosumab 80,6 % versus 77,5 % unter Placebo [3].

… beim Prostatakarzinom …

Auch eine ADT hat einen negativen Einfluss auf die Knochengesundheit. Das Risiko steigt mit der Dauer der Behandlung stetig. Dr. med. Jörg Klier, Köln, wies darauf hin, dass der Knochensubstanzverlust bei Männern während einer ADT höher sei als bei postmenopausalen Frauen. Denosumab erwies sich auch bei Männern überlegen gegenüber Zoledronat hinsichtlich Knochenkomplikationen. Zu den unerwünschten Wirkungen gehören Kiefernekrosen, Hypokalzämie, Akute-Phase-Reaktionen und renale Ereignisse. Um Hypokalzämien zu vermieden, ist die Gabe von Calcium und Vitamin D vor und ein bis zwei Tage nach der Denosumab-Applikation wichtig.

… und bei Knochenmetastasen

Ein Therapieziel bei Patienten mit Knochenmetastasen ist die Reduktion der Morbidität durch Osteoprotektion. Bisphosphonate reduzieren skelettale Komplikationen. In Phase-III-Studien verlängerte sich bei verschiedenen Krebserkrankungen unter Denosumab gegenüber Zoledronat noch einmal der Zeitraum bis zu ersten skelettalen Komplikationen. Außerdem konnten die Anzahl skelettaler Ereignisse und die Intensität von Knochenschmerzen reduziert werden. Das wiederum wirkte sich auf die Lebensqualität der Patienten aus.

Digitale Hilfestellung: Onkoosteologie-App

Informationen rund um die Osteoonkologie erhalten Fachleute inzwischen auch mit der App „bone“. Dr. Friedrich Overkamp, Hamburg, stellte die inzwischen neunte medizinische App von onkowissen.de im Rahmen der Veranstaltung vor. Dass die Zusammenstellung von Leitlinien-, Fach- und Kongressinformationen in medizinischen Fachkreisen gut ankommt, zeigt der hohe Anteil an wiederkehrenden Nutzern zu Sprechstunden- und Visitenzeiten. Weitere Apps zu onkologischen Themen sind in Planung.

Fazit

Die osteoprotektive Therapie ist inzwischen ein wichtiger Teil des Tumormanagements. Patienten sollen vor Immobilität bewahrt werden. Für die Begleittherapie stehen Bisphosphoante und Denosumab zur Verfügung. Doch mit einem Medikament allein ist es nicht getan: Für betroffene Patienten ist Sport – besonders Kraftsport – von besonderer Bedeutung.

Um Kieferosteonekrosen vorzubeugen, ist vor einer osteoprotektiven Therapie der Zahnstatus der Patienten zu überprüfen und der Patient über eine sorgfältige Zahn- und Mundhygiene aufzuklären.

Quelle

Prof. Dr. med. Ingo J. Diel, Mannheim, Dr. med. Jörg Klier, Köln, Dr. med. Friedrich Overkamp, Hamburg. Amgen Fokusgespräch „10 Jahre AKUK – 10 Jahre Osteoonkologie“ anlässlich der 10. Akademie Knochen und Krebs. München, 3. Mai 2019.

Literatur

1. DVO Leitlinie Osteoporose 2017. Kitteltaschenversion. http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/dvo-leitlinie-2017 (Zugriff am 13.05.19).

2. Gnant M, et al. Adjuvant denosumab in breast cancer (ABCSG-18): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2015;386:433–43.

3. Gnant M, et al. Adjuvant denosumab in postmenopausal patients with hormone receptor-positive breast cancer (ABCSG-18): disease-free survival results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 2019;20:339–51. doi: 10.1016/S1470–2045(18)30862–3. Epub 2019 Feb 19.

4. Schmidt N, et al. The impact of treatment compliance on fracture risk in women with breast cancer treated with aromatase inhibitors in the United Kingdom. Breast Cancer Res Treat 2016;155:151–7.

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Arzneimitteltherapie 2019; 37(07):298-303.