Rheumatoide Arthritis

Teure Biologika sollten zuerst abgesetzt werden


Dr. Larissa Tetsch, Maisach

Ziel einer zeitgemäßen Behandlung der rheumatoiden Arthritis ist die Remission. Diese wird meist durch eine Kombination von konventionellen synthetischen und biologischen antirheumatischen Wirkstoffen erreicht. Um Nebenwirkungen und Kosten zu reduzieren, ist es sinnvoll, die Arzneistoffdosis zu reduzieren, sobald die Krankheit unter Kontrolle ist. Eine Studie hat jetzt gezeigt, dass es dabei für die Rückfallrate keinen Unterschied macht, welche der beiden Wirkstoffgruppen zuerst reduziert wird.

Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis hat sich in den letzten Jahren beständig weiterentwickelt. Als beste Behandlungsoption hat sich eine Kombinationstherapie aus konventionellen synthetischen antirheumatischen Arzneistoffen (Disease-modifying anti-rheumatic drugs; csDMARD) und biologischen (b)DMARD etabliert. Durch eine Treat-to-target-Strategie, bei der die Therapie regelmäßig an den aktuellen Krankheitszustand angepasst wird, lässt sich in 50 bis 60 % der Fälle eine niedrige Krankheitsaktivität oder vollständige Remission erreichen. Da DMARD nicht frei von Nebenwirkungen und zudem teuer sind, empfiehlt es sich, bei Patienten in Remission einen Absetzversuch zu wagen. In der TARA-Studie (Tapering strategies in rheumatoid arthritis) wurden geeignete Strategien erarbeitet (Tab. 1).

Tab. 1. Studiendesign TARA [nach van Mulligan et al. 2019]

Erkrankung

Rheumatoide Arthritis

Studienziel

Effektivität zweier Strategien zur schrittweisen Arzneistoffdosisreduktion bei Aufrechterhaltung des Krankheitsstatus

Studientyp

Interventionsstudie

Studiendesign

Multizentrisch, randomisiert, einfach verblindet, aktiv kontrolliert

Eingeschlossene Patienten

189 randomisiert, davon 174 mit Ergebnissen nach einjährigem Follow-up

Intervention

  • Schrittweise Reduktion der csDMARD-Dosis bei gleichbleibender TNF-Inhibitor-Dosis (n = 94)
  • Schrittweise Reduktion der TNF-Inhibitor-Dosis bei gleichbleibender csDMARD-Dosis (n = 95)

Primärer Endpunkt

Anteil der Patienten mit Krankheitsschüben innerhalb eines Jahres

Sekundäre Endpunkte

Krankheitsaktivität, Funktionalität, Lebensqualität, Medikamenteneinnahme, radiologische Progression

Sponsor

ZonMW

Studienregister-Nr.

NTR2754

TARA-Studie

An der multizentrischen, prospektiven, randomisierten und einfach verblindeten Studie nahmen an zwölf Rheumazentren im Südwesten der Niederlande 189 Patienten teil, die mit einer Kombination aus einem csDMARD (hauptsächlich Methotrexat) und einem bDMARD aus der Gruppe der TNF-α-Inhibitoren (in der Regel Etanercept oder Adalimumab) behandelt wurden. Unter dieser Therapie war die Krankheit unter Kontrolle, definiert anhand eines DAS-44-Werts (siehe Infokasten) von 2,4 oder weniger und einem Swollen Joint Count (SJC; Anzahl der geschwollenen Gelenke) von höchstens 1. Die Patienten wurden 1 : 1 in zwei Gruppen randomisiert, in denen entweder der csDMARD oder der TNF-α-Inhibitor schrittweise auf die Hälfte und ein Viertel der Ausgangsdosis reduziert und schließlich ganz abgesetzt wurde. Die Dosisanpassung erfolgte alle drei Monate, solange die Krankheitssymptome sich dabei nicht verschlechterten. Sobald ein erneuter Krankheitsschub auftrat, definiert als ein Anstieg des DAS auf über 2,4 oder des SJC auf über 1, wurde die Dosisreduktion gestoppt und bis zum Ende der Studie die letzte Medikation verwendet, mit der die Krankheit noch unter Kontrolle war. Die Patienten wurden ein Jahr lang alle drei Monate untersucht. Primärer Studienendpunkt war der Anteil an Patienten mit einem Krankheitsschub innerhalb von einem Jahr. Sekundäre Endpunkte waren Krankheitsaktivität, die Funktionalität der Gelenke, Lebensqualität, Medikamenteneinnahme und radiologische Progression.

Infokasten. DAS (Disease Activity Score)

Der Disease Activity Score wird mit einer Formel berechnet, in die die Zahl der schmerzenden und geschwollenen Gelenke, die Beurteilung des Allgemeinzustands des Patienten und die Messung von zirkulierenden Entzündungsmediatoren eingeht. Der DAS 44 bezieht sich auf 44 Gelenke. Eine klinische Remission entspricht einem DAS 44 von < 1,6.

Ergebnisse

Ein Jahr nach Studienbeginn hatten 33 % (95%-Konfidenzintervall [KI] 24–43) der Patienten, bei denen die csDMARD-Dosis reduziert worden waren, einen Rückfall erlitten. In der Gruppe, bei denen die Dosis des TNF-α-Inhibitors reduziert worden war, betrug der Anteil 43 % (95%-KI 33–53). Dieser Unterschied von zehn Prozentpunkten in der Rückfallrate war allerdings nicht signifikant und zeigte sich auch erst nach einem Jahr, während die Rückfallraten in den ersten neun Monaten in beiden Gruppen gleich hoch waren. Von den Patienten mit Krankheitsschüben konnten 46 % innerhalb von drei Monaten und 67 % innerhalb von sechs Monaten wieder einen DAS von unter 2,4 erreichen. Nur zwei der Patienten erreichten auch innerhalb eines Jahres keine Remission. Auch in Hinblick auf Krankheitsaktivität, Funktionalität der Gelenke, Lebensqualität und radiologische Progression gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Studiengruppen. Anders sah es bei der Arzneistoffeinnahme aus: Nach zwölf Monaten waren 59 % der Patienten (insgesamt 103; 58 in der csDMARD- und 45 in der TNF-α-Inhibitor-Gruppe) frei von einer der beiden Arzneistoffgruppen und weitere 37 % erhielten eine im Unterschied zum Studienbeginn reduzierte Dosis. Im Gegensatz dazu waren 8 bzw. 16 Patienten in der csDMARD- bzw. der TNF-α-Inihibitor-Gruppe noch immer auf die Ausgangsdosis angewiesen. Der Unterschied beim Ausschleichstatus zwischen der csDMARD- und TNF-α-Inihibitor-Gruppe war nach zwölf Monaten signifikant (p = 0,02). Von den aufgetretenen Nebenwirkungen konnte keine in Zusammenhang mit der Behandlungsstrategie gebracht werden.

Fazit der Autoren

Die vorliegenden Studiendaten stützen die derzeitige Empfehlung, biologische und damit teurere DMARD zuerst auszuschleichen. Allerdings zeigten insgesamt immerhin 38 % aller Patienten im Verlauf der Dosisreduktion einen Rückfall mit möglichen Kosten für das Gesundheitssystem, was in Folgestudien berücksichtigt werden sollte. Außerdem bleibt abzuwarten, wie sich die Studiengruppen nach einem zweiten Beobachtungsjahr unterscheiden.

Quelle

Van Mulligen E, et al. Gradual tapering TNF inhibitors versus conventional synthetic DMARDs after achieving controlled disease in patients with rheumatoid arthritis: first-year results of the randomised controlled TARA study. Ann Rheum Dis 2019;doi:10.1136/annrheumdis-2018–214970.

Arzneimitteltherapie 2019; 37(07):279-280.