Wie schützen Antidiabetika vor kardiovaskulären Ereignissen?

Das körpereigene Peptid GLP1 vermittelt eine kardioprotektive Wirkung durch die Senkung der Blutglucose, des Körpergewichts, des Blutdrucks und der Lipide, insbesondere der Triglyceride. Es hat aber auch einen direkten Einfluss auf den Herzmuskel sowie das Gefäßsystem. Seine Wirkung ist nicht auf die veränderte Ausschüttung von Insulin und Glucagon beschränkt. Die periphere Entzündungssituation und die Zytokine werden ebenfalls beeinflusst.

SGLT2 ist ein Transportprotein und resorbiert in der Niere im proximalen Tubulus aus dem Primärharn Glucose sowie Natrium. Die Hemmung von SGLT2 entfernt Glucose aus dem Organismus.

In den Studien zur kardiovaskulären Sicherheit von Antidiabetika erwiesen sich fast alle Substanzen als sicher. Sechs Substanzen hatten Vorteile gegenüber Placebo. Alle gehörten zu den Gruppen der SGLT2-Inhibitoren oder der GLP1-Analoga.

Die SGLT2-Inhibitoren Empagliflozin, Canagliflozin und Dapagliflozin verringerten in ihren Sicherheitsstudien (EMPA REG Outcome, CANVAS-Program, DECLARE-TIMI 58) versus Placebo die Wahrscheinlichkeit für den kombinierten Endpunkt 3P-MACE (kardiovaskulärer Tod, nichttödlicher Myokardinfarkt und Schlaganfall). In der Metaanalyse der Sicherheitsstudien zeigte sich eine Risikoreduktion nur bei Patienten mit arteriosklerotischer kardiovaskulärer Vorerkrankung.

Hospitalisierungen aufgrund von Herzinsuffizienz und kardiovaskuläre Todesfälle reduzierten sich bei allen Patienten, unabhängig vom Vorliegen einer bereits bestehenden Herzinsuffizienz.

Die GLP1-Analoga Liraglutid, Semaglutid und Albiglutid zeigten in ihren zugehörigen Sicherheitsstudien (LEADER, SUSTAIN-6, HARMONY) im Vergleich zu Placebo ebenfalls eine Verbesserung des 3P-MACE-Endpunkts.

In der LEADER-Studie reduzierten sich außerdem sowohl die kardiovaskuläre als auch die Gesamtmortalität (–15 %). Der positive Trend in den Bereichen nichttödlicher Schlaganfall und nichttödlicher Herzinfarkt deutet darauf hin, dass sich die Arteriosklerose-assoziierten Ereignisse verringern.

In der Metaanalyse der Sicherheitsstudien zeigte sich eine Verbesserung des 3P-MACE-Endpunkts nur bei kardiovaskulärer Vorerkrankung.

Der Consensus-Report 2018 der American Diabetes Association (ADA) und der European Association for the Study of Diabetes (EASD) empfiehlt für die Eskalation nach einer Metformin-Therapie bei kardiovaskulärer Erkrankung immer einen SGLT2-Inhibitor oder einen GLP1-Rezeptor-Agonisten (Abb. 1). Nur für Patienten ohne kardiovaskuläre Vorgeschichte sind auch andere Wirkstoffe eine Option als Add-on zu Metformin. Dann kann die Verringerung von Hypoglykämien oder die Senkung von Kosten eine Rolle spielen.

SGLT2-Inhibitoren verbessern kardiovaskuläre Endpunkte wahrscheinlich durch die Reduktion von Ereignissen, die mit Herzinsuffizienz in Zusammenhang stehen; GLP1-Analoga wahrscheinlich über die Reduktion von Arteriosklerose-bezogenen Ereignissen.

Prof. Dr. Juris J. Meier, Bochum, Prof. Dr. Andreas Zirlik, Graz, Prof. Dr. Nikolaus Marx, Aachen; Symposium „Differentielle Therapie bei Patienten mit Herzerkrankungen und Typ 2 Diabetes“, veranstaltet von Novo Nordisk im Rahmen der DGK Jahrestagung 2019, Mannheim, 26. April 2019.

1. Lupsa BC, Inzucchi SE. Use of SGLT2 inhibitors in type 2 diabetes: weighing the risks and benefits. Diabetologia 2018;61:2118–25.