Sacubitril/Valsartan verbessert „reverse Remodeling“ am Herzen

Das myokardiale Remodeling ist für die Progression einer Herzinsuffizienz mit verringerter Auswurffraktion (HFrEF) von großer Bedeutung. Es umfasst molekulare, zelluläre und interstitielle Vorgänge, die zu klinisch relevanten Veränderungen der Struktur und/oder der Funktion des Herzens führen. Die Funktion kann sich beispielsweise durch eine Veränderung der Kammergrößen, der Wanddicken, des Volumens, der Masse und der Auswurffraktion ändern.

Das Remodeling wird von verschiedenen Faktoren wie Hypertonie, Diabetes mellitus, hämodynamische Änderungen oder neuroendokrine Aktivierung stimuliert. Durch die Umbauvorgänge steigt bei Patienten mit HFrEF das Risiko einer Hospitalisierung und eines kardiovaskulären Ereignisses.

Der Remodeling-Prozess kann umgekehrt werden („reverse Remodeling“), was anhand einer Verkleinerung des linken Ventrikels und einer verbesserten Funktion beurteilt werden kann. Weitere Parameter, die auf reverse Remodeling hinweisen, sind erniedrigte Biomarker wie NT-proBNP, hs-cTn und andere.

Unter den in Leitlinien empfohlenen medikamentösen Therapien wirken Betablocker und Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI) stark auf das kardiale Remodeling, Renin-Angiotensin-Hemmer mäßig stark bis stark und Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten mäßig stark. Für SGLT2-Hemmer liegen noch keine Daten vor.

In der EVALUATE-HF-Studie konnte gezeigt werden, dass Sacubitril/Valsartan im Vergleich zu Enalapril bei Patienten mit HFrEF das mittlere linksventrikuläre endsystolische beziehungsweise enddiastolische Volumen (LVESVI/LVESI) und den linksatrialen Volumenindex (LAVI) verbessert [1].

In der einarmigen, multizentrischen, offenen Studie PROVE-HF (Tab. 1) wurden explorativ die Effekte von Sacubitril/Valsartan auf kardiale Biomarker, myokardiales Remodeling und patientenrelevante Endpunkte über 52 Wochen untersucht [2]. Eingeschlossen waren 794 mit Diuretika vortherapierte HFrEF-Patienten der NYHA-Klasse II bis IV und einer linksventrikulären Auswurffraktion ≤ 40 % an 78 Studienzentren in den USA. Sacubitril/Valsartan wurde bis Tag 45 auftitriert und die Dosis alle zwei bis vier Wochen erhöht, bis die Zieldosierung von 97 mg/103 mg zweimal täglich erreicht war.

Die NT-proBNP-Werte sanken innerhalb von zwei Wochen unter dem ARNI rasch ab von 816 pg/ml zu Studienbeginn auf 528 pg/ml nach zwei Wochen und 455 pg/ml nach zwölf Monaten.

Dies korrelierte mit einer Zunahme der Auswurffraktion um 9,4 % sowie einer Abnahme von LVESVi und LVEDVi. Die Effekte waren bereits nach sechs Monaten zu beobachten, nach zwölf Monaten noch ausgeprägter und über alle Patientengruppen konsistent (Abb. 1).

Die Ergebnisse der mechanistischen PROVE-HF-Studie könnten somit eine Erklärung für die in PARADIGM-HF und PIONEER-HF beobachtete Wirksamkeit von Sacubitril/Valsartan bei Patienten mit HFrEF liefern.

Januzzi J. Reversing cardiac remodeling with heart failure treatment. Satellitensymposium „Making essential treatment choices in heart failure“, veranstaltet von Novartis Pharma AG im Rahmen des digitalen ESC-Kongresses, 29. August 2020.

1. Desai. AS, et al. Effect of sacubitril-valsartan vs enalapril on aortic stiffness in patients with heart failure and reduced ejection fraction. a randomized clinical trial. JAMA 2019;322:1077–84.

2. Januzzi J, et al. Association of change in N-Terminal Pro-B-type natriuretic peptide following initiation of sacubitril-valsartan treatment with cardiac structure and function in patients with heart failure with reduced ejection fraction. JAMA 2019;322:1085–95.

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