Infektionen mit nicht-tuberkulösen Mykobakterien

Liposomales Amikacin in Europa zugelassen


Dr. Stefan Fischer, Stuttgart

Die Therapie der pulmonalen Erkrankung durch eine Infektion mit nicht-tuberkulösen Mykobakterien ist anspruchsvoller als die der unkomplizierten Lungentuberkulose. Auf einer Pressekonferenz stellten Experten die Studiendaten vor, die zur Zulassung von liposomalem Amikacin in diesem Indikationsbereich geführt haben. Die Veranstaltung fand im November 2020 statt und wurde von der Firma Insmed organisiert.

Nicht-tuberkulöse Mykobakterien (NTM) sind ubiquitär. Sie wachsen langsam, sind sehr widerstandsfähig und gegen viele Antibiotika resistent. Zudem bilden NTM Biofilme, die sie schwer angreifbar für das Immunsystem machen. Bisher identifizierten Forscher zahlreiche Spezies, von denen 25 klinisch relevante Erkrankungen verursachen können. Meistens manifestieren sich diese als chronische Lungenerkrankung. Es treten jedoch auch lymphatische Erkrankungen sowie Haut- und Weichgewebeerkrankungen auf.

Bei einer NTM-Infektion handelt es sich um eine seltene Erkrankung. Die Dunkelziffer ist aber wahrscheinlich hoch, da die Diagnose schwierig ist. Ein mikrobiologischer Nachweis allein ist nicht ausreichend. Zusätzlich muss ein radiologischer und klinischer Befund vorliegen. Gewichtsabnahme und Fatigue sind hier typische Symptome.

Eine Infektion mit NTM erhöht die Mortalität der betroffenen Patienten deutlich, besonders wenn zusätzlich eine COPD vorliegt.

Leitliniengerechte Therapie

Eine pathogene Art der NTM ist Mycobacterium avium. Fasst man seine drei Unterarten zusammen, spricht man vom Mycobacterium-avium-Komplex (MAC).

Gemäß der internationalen Leitlinie von 2020 erfolgt die MAC-Therapie Makrolid-basiert mit Azithromycin oder Clarithromycin. Zusätzlich erhalten die Patienten Rifampicin und Ethambutol.

Die Therapie muss 12 Monate nach Sputumkonversion fortgeführt werden. Diese lange Therapie und die Nebenwirkungsrate der Medikamente führen zu einer geringen Adhärenz der Patienten.

Liposomales Amikacin

Amikacin i. v. wird bei kavernösen beziehungsweise schweren oder refraktären Verläufen einer MAC-Lungenerkrankung eingesetzt, da es stark bakterizid wirkt. Es penetriert Biofilme jedoch schlecht und dringt nur wenig in Makrophagen ein, wo sich NTM vermehren. Daher müssen Dosen eingesetzt werden, die auch potenziell toxisch für den Patienten sind. Die i. v. Therapie verursacht in bis zu 61 % der Fälle Hörschädigungen. Auch der Vestibularapparat und die Nieren können betroffen sein.

Daher entwickelte die Firma Insmed ein liposomales Amikacin zur Inhalation (Amikacin Liposome Inhalation Suspension [ALIS]: Arikayce® liposomal). Es dringt besser durch Biofilme und erreicht auch das Innere von Makrophagen. Am 27. Oktober 2020 erteilte die Europäische Kommission die Zulassung zur Therapie von NTM-Infektionen, die durch MAC verursacht werden. Der Einsatz soll bei Patienten mit begrenzen Behandlungsoptionen erfolgen, die keine zystische Fibrose haben.

CONVERT-Studie

Die Koordinatoren der Studie schlossen Patienten mit behandlungsresistenter MAC-Lungenerkrankung ein (Abb. 1). Der erste Arm erhielt eine leitliniengerechte Therapie, der zweite Arm erhielt zusätzlich liposomales Amikacin zur Inhalation. Die Durchführung erfolgte unverblindet.

Um den primären Endpunkt zu erreichen, mussten die Patienten innerhalb der ersten 6 Monate drei negative, aufeinanderfolgende Sputumproben haben. In der ALIS-Gruppe erreichten dies 29,0 %, unter leitliniengerechter Therapie allein waren es lediglich 8,9 % (p < 0,0001). Von den Patienten, die dieses Ziel erreicht hatten, zeigten auch 55,4 % nach 3 Monaten ohne Behandlung noch negative Sputumproben.

Sicherheit

Schwere behandlungsbezogene Ereignisse traten in der ALIS-Gruppe bei 20 % der Patienten auf. In der Kontrollgruppe waren es 18 %. Dysphonie (z. B. Heiserkeit) und Husten waren die häufigsten Nebenwirkungen, die unter ALIS öfter auftraten als in der Kontrollgruppe (47 % und 39 % vs. 1 % und 17 %). Eine Dysphonie führte aber nur bei 2,2 % der Fälle zum Abbruch der Therapie. Die Hustenanfälle waren oft kurz, dauerten aber in 31 % der Fälle länger (2 bis 10 Minuten). Trotz der liposomalen Arzneiform führte auch ALIS häufiger zu Ototoxizität (17 % vs. 10 %). Die Nebenwirkungen unter ALIS traten meist zu Beginn der Therapie auf.

Folgen für die Leitlinie

Auf Basis der oben dargestellten Ergebnisse wird in der internationalen Leitlinie die Anwendung von liposomalem Amikacin bei therapierefraktären Patienten mit einer MAC-Infektion empfohlen. Der Einsatz von Amikacin i. v. wird in dieser Situation nur noch empfohlen, wenn kein liposomales Amikacin zur Verfügung steht. Die Behandlung von Infektionen mit anderen nicht-tuberkulösen Mykobakterien deckt die Zulassung nicht ab.

Quelle

Prof. Dr. Tobias Welte, Hannover, Dr. Harald Hoffmann, Gauting, Prof. Dr. Gernot Rohde, Frankfurt; Virtuelle Launch Pressekonferenz „NTM-Lungenerkrankungen: Arikayce® liposomal – Erstes zugelassenes Arzneimittel für Patienten mit MAC-Lungeninfektion“, veranstaltet von Insmed, 11. November 2020.

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Arzneimitteltherapie 2021; 39(01):49-57