Neues aus der Kardiologie


88. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie

Peter Stiefelhagen, Starnberg

Auch diesmal gab die 88. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK, 20.–23. April 2022 in Mannheim), die als Hybridveranstaltung durchgeführt wurde, einen breiten Überblick über die neuesten Entwicklungen in diesem Fachgebiet.
Arzneimitteltherapie 2022;40:190–3.

Forderung nach einer Nationalen Versorgungsleitlinie

Unbestritten hat die COVID-19-Pandemie in Deutschland zu einer Übersterblichkeit geführt. Doch stehen 70 000 Corona-bedingte Todesfälle 340 000 Herz-Kreislauf-bedingten Todesfällen im Jahr 2021 gegenüber. Seit 1980 haben bei Unter-80-Jährigen die krebsbedingten Todesfälle um ca. 11 000 zugenommen, bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind sie um ca. 125 000 zurückgegangen. Bei Über-80-Jährigen hat die kardiale Mortalität in dieser Zeit allerdings deutlich zugenommen. „Dies zeigt, dass es uns gelungen ist, aus dem initialen kardialen Schicksalsschlag eine beherrschbare chronische Erkrankung zu machen, und damit ist die Kardiologie auch zum Vorreiter für onkologische Erkrankungen geworden“, so Stephan Baldus, Köln. Ziel der Kardiologie müsse es sein, Patienten, die das initiale Ereignis überstanden haben, langfristig eine gute Lebensqualität zu bieten.

Notwendig sei deshalb eine nationale Herz-Kreislauf-Strategie (NHKS), die vier große Herausforderungen adressieren müsse:

  • Stärkung der interdisziplinären Zusammenarbeit, d. h. Netzwerke über Fachgrenzen hinweg
  • Optimierung der Versorgung mittels Digitalisierung und intersektoraler Zusammenarbeit
  • Intensivierung von Grundlagen- und translationaler Forschung
  • Effektive Kommunikation im Sinne einer nationalen Initiative für Prävention/Früherkennung

Kardiale Sarkoidose: Ein Chamäleon

„Die kardiale Sarkoidose ist selten, aber gefährlich“, so Ali Yilmaz, Münster. Sie wird nur bei 3–5 % der Sarkoidose-Patienten klinisch manifest. Geschätzt wird jedoch eine hohe Dunkelzifferrate von ca. 20–45 %. Dies zeigen Autopsie- und MRT-Studien. Typischerweise manifestiert sich die kardiale Beteiligung in Form von Herzrhythmusstörungen, Blockierungen und/oder Herzinsuffizienz. Da die kardiale Sarkoidose mit einer hohen Morbidität und Mortalität assoziiert ist, wird eine kardiale Manifestation generell als Indikation für eine rasche immunmodulatorische Therapie angesehen. Die Therapie der Wahl sind Glucocorticoide, bei Komplikationen in Kombination mit einem Immunmodulator wie Methotrexat. Nach neueren Empfehlungen sollte das Glucocorticoid heute in einer geringeren Dosis (< 15 mg täglich) und auch kürzer gegeben werden. Lange und hochdosierte Therapien sind zu vermeiden. Die Frage, ob und wann zusätzlich ein implantierbarer Kardioverter/Defibrillator (ICD) implantiert werden sollte, ist offen.

Für das diagnostische Vorgehen bei Verdacht auf Sarkoidose wurden in einer internationalen Leitlinie entsprechende Empfehlungen erarbeitet:

  • Keine Lymphknotenbiopsie bei hohem klinischem Verdacht auf eine Sarkoidose wie beim Löfgren-Syndrom, Lupus Pernio, Heerfordt-Syndrom
  • Sollte eine mediastinale oder hiläre Lymphknotenbiopsie klinisch indiziert sein, sollte der endobronchial-gesteuerten Lymphknoten-PE (EBUS-TNBA) der Vorzug vor der Mediastinoskopie gegeben werden.
  • Als Basisuntersuchungen werden empfohlen: Augenärztliches Konsil, Serum-Kreatinin, alkalische Phosphatase, Serum-Kalzium, großes Blutbild und EKG.
  • Bestimmung des Vitamin-D-Status vor etwaiger Vitamin-D-Supplementierung
  • Bei Verdacht auf eine kardiale Manifestation sollte primär ein MRT des Herzens durchgeführt werden. Nur wenn dies nicht möglich ist, wird ein PET-CT empfohlen.
  • Bei Verdacht auf eine Sarkoidose-assoziierte pulmonale Hypertonie (PH) wird eine transthorakale Echokardiographie empfohlen. Ergeben sich dabei Hinweise für eine PH, so ist eine Rechtsherzkatheteruntersuchung indiziert.

GULLIVE-R-Studie: Defizite bei der Sekundärprävention

Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist eine progressive Erkrankung, wobei Patienten mit einem akuten Herzinfarkt eine schlechtere Prognose haben als Patienten mit einer chronischen KHK. Während zahlreiche Daten über die Akutversorgung beim Myokardinfarkt vorliegen, so ist nur wenig bekannt über die Situation in der Sekundärprävention. „Obwohl Leitlinien klare Vorgaben machen, liegt hier noch manches im Argen“, so Uwe Zeymer, Ludwigshafen. Es bestehe eine große Diskrepanz zwischen Anspruch und Wirklichkeit.

Vorrangige Probleme der Sekundärprävention sind:

  • Die nachlassende Therapie-Treue mit größerem Abstand zum Herzinfarkt
  • Eine falsche prognostische Einschätzung von Seiten der Patienten, aber auch der Ärzte
  • Die irrige Meinung, der Stent habe die Erkrankung geheilt
  • Ein nicht ausreichendes Wissen über das weiterbestehende Risiko und die zwingende Notwendigkeit der Sekundärprävention

Diesen Defiziten wurde im Rahmen der Versorgungsforschung mit der GULLIVE-R-Studie nachgegangen, die von Mitarbeitern des Instituts für Herzinfarktforschung in Ludwigshafen durchgeführt wurde. Dabei wurde zum einen die Sekundärprävention 9 bis 18 Monate nach dem Infarkt erfasst, zum anderen wurden die Lücken zwischen Leitlinien und tatsächlicher Behandlung aufgezeigt, die Einschätzung des Risikos durch die Patienten und behandelnden Ärzte analysiert, Patienten über das Wissen bezüglich der Erkrankung befragt und die Bedeutung gezielter Kampagnen zur Erhöhung der leitliniengerechten Behandlung diskutiert.

Ausgewertet wurden die Daten von 2500 Patienten im Mittel zehn Monate nach dem Infarkt und nochmals sechs Monate später, wobei die Hälfte einen ST-Hebungsinfarkt (STEMI) und die andere Hälfte einen Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) überstanden hatte. Die Akutversorgung war mit einer Rate der perkutanen Koronarinterventionen (PCI) von ca. 98 % sehr gut. „Auch war die medikamentöse Therapie bei der Entlassung zwar nicht optimal, aber doch gut“, so Zeymer. Mehr als 90 % der Patienten erhielten Acetylsalicylsäure (ASS), ca. 80 % eine duale Plättchenhemmung, 92 % ein Statin, etwas über 80 % einen Betablocker und 86 % einen Renin-Angiotensin (RAS)-Blocker bzw. Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI).

Den LDL-Zielwert von zunächst < 70 mg/dl bzw. später dann < 55 mg/dl erreichten nach 10 Monaten nur 20 % bzw. 16 % der Patienten und einen systolischen Blutdruck < 130 mm Hg nur 39 %. Bezüglich der nicht-medikamentösen Maßnahmen gab jeder Zweite eine Ernährungsumstellung an, 60 % machten 3 × 30 Minuten pro Woche Sport, 15 % waren in einer Herzsportgruppe und 70 % führten eine Blutdruckselbstmessung durch.

Doch im Follow-up ging der Anteil der Patienten, die alle empfohlenen Substanzen einnahmen, von 51 % auf 8 % zurück, wobei dies vor allem dem Absetzen des zweiten Plättchenhemmers geschuldet war. „Trotzdem sind diese Zahlen besorgniserregend“, so Zeymer. Was die ärztliche Risikoeinschätzung für einen erneuten Herzinfarkt betrifft, so wurde dieses Risiko nur von 11 % als hoch angesehen, nach der objektiven Beurteilung mittels TRS2P-Score lag aber bei 34 % ein hohes Rezidivrisiko vor. Besonders groß waren die Defizite in Bezug auf die Patientenkenntnisse. Nur 21 % kannten ihren LDL-Wert, 16 % ihren LDL-Zielwert und 39 % ihren Zielblutdruck. Nur 31 % kontrollierten täglich den Blutdruck und 40 % waren über die protektive Wirkung einer regelmäßigen sportlichen Betätigung informiert. Bei der Risiko-Einschätzung für einen erneuten Herzinfarkt lagen auch die Patienten oft daneben: Nur 7 % hielten dieses für hoch (im Vergleich zu 34 %, die laut Score ein hohes Risiko hatten). 40 % gingen von einem niedrigen Reinfarkt-Risiko aus, objektiv war dies aber nur bei 7 % der Fall.

Kardiovaskuläre Prävention: Was ist wirklich gesichert?

Trotz gewisser Fortschritte sind kardiovaskuläre Erkrankungen weiterhin die häufigste Todesursache, auch bei Frauen. „Dabei sollten wir uns immer wieder bewusst machen, dass kardiovaskuläre Erkrankungen verhinderbar sind“, so Ulrich Laufs, Leipzig. Die kardiovaskuläre Prävention müsse sehr früh beginnen. Neue Studiendaten zeigen, dass kardiovaskuläre Risikofaktoren im Kindesalter die Sterblichkeit im mittleren Lebensalter erhöhen.

Die entscheidenden Risikofaktoren für die KHK neben der Hypertonie und der Erhöhung des LDL-Cholesterins sind Bewegungsmangel, Rauchen und Adipositas. Doch welche Evidenz für eine Lebensverlängerung gibt es, wenn diese Risikofaktoren korrigiert werden? Mit anderen Worten: Mit welchen Maßnahmen kann das Leben wirklich verlängert werden?

Obwohl eine verstärkte körperliche Aktivität grundsätzlich sinnvoll erscheint, verringert nur ein regelmäßiges Training in der Freizeit das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Tod. Körperliche Aktivität im Beruf ist hingegen sogar mit einem erhöhten Risiko assoziiert. Bei der körperlichen Aktivität spielen zudem Bildungsunterschiede eine Rolle. „Eine Studie konnte zeigen, dass Menschen mit Abitur häufiger Rad fahren“, so Laufs. Der sozio-ökonomische Status bestimme das kardiovaskuläre Risiko. Ein gesunder Lebensstil reduziere zwar das Risiko in allen sozialen Schichten, sei aber nur für 3–13 % des sozio-ökonomischen Effektes verantwortlich. „Der Fokus der Prävention sollte auf Menschen in prekären Lebensverhältnissen gerichtet sein“, so Laufs.

Was das Rauchen anbetrifft, so gibt es eine gute Evidenz für einen Rauchstopp. Ein Rauch-Verbot führte innerhalb von 12 Monaten zu einer relativen Abnahme der Inzidenz für akute Koronarsyndrome (ACS) um 17 %. Allerdings konnte bei einem Rauch-Stopp kein Effekt von E-Zigaretten auf die Rückfallrate dokumentiert werden. In einer britischen Untersuchung konnte hingegen gezeigt werden, dass bei Schwangeren eine finanzielle Belohnung die Abstinenzrate und somit auch die neonatale Gesundheit verbessert.

Studiendaten zeigen, dass bei der Adipositas in jüngeren Jahren eine unabhängige Assoziation mit der Sterblichkeitsrate besteht. „Es gibt keine prospektive Evidenz für Effekte einer Gewichtsreduktion auf die Sterblichkeit, aber multiple positive Gesundheitseffekte“, so Laufs. Während eine nachhaltige Wirkung auf das Gewicht durch eine Magen-Bypass-Operation belegt ist, so zeigte sich mittelfristig keine anhaltende Wirksamkeit von Ernährungsberatungen auf das Gewicht. Eine neue medikamentöse Option zur Gewichtsreduktion sind GLP-1-Rezeptoragonisten wie Semaglutid. Eine noch stärkere Wirkung auf das Körpergewicht verspricht man sich von dem dualen GLP-1- und GIP-Agonisten Tirzepatid.

Für die Lipidtherapie stehen heute neben den Statinen und Ezetimib PCSK9-Inhibitoren und PCSK9 small interfering RNA zur Verfügung. Um das kardiovaskuläre Risiko zu minimieren, sollte Laufs zufolge ein Kinder-Screening für LDL-Cholesterin im Rahmen der U 8 etabliert werden. Um die Therapieziele zu erreichen, sollte früh eine Kombinationstherapie durchgeführt werden, ähnlich wie bei Diabetes mellitus Typ 2.

Neue digitale Technologien erleichtern eine frühe AF-Detektion

Vorhofflimmern ist die häufigste Rhythmusstörung im klinischen Alltag. Typische Symptome sind Palpitationen, Dyspnoe und Schwindel. Doch bei einem Teil der betroffenen Patienten verläuft die Rhythmusstörung asymptomatisch. „Eine fehlende Symptomatik macht das Vorhofflimmern aber nicht weniger gefährlich“, so Gerhard Hindricks, Leipzig. Im Gegenteil: Angesichts der Tatsache, dass die Rhythmusstörung unerkannt ist und deshalb weder eine Frequenzkontrolle noch eine Antikoagulation eingeleitet werden, ist das Risiko für eine Hirnembolie oder eine Tachykardiomyopathie erhöht. Nicht selten wird Vorhofflimmern erst dann detektiert, wenn eine solche Komplikation eingetreten ist. Dann ist der Insult die Erstmanifestation des Vorhofflimmerns. In der East-AFNET 4-Studie konnte zudem gezeigt werden, dass eine frühzeitige Rhythmuskontrolle längerfristig kardiovaskuläre Komplikationen und tödliche Ereignisse verhindert. Um solche Komplikationen zu verhindern, ist eine frühzeitige Detektion des Vorhofflimmerns dringend geboten.

Angesichts dieser Daten stellt sich zwangsläufig die Frage, ob ein generelles Screening auf Vorhofflimmern jenseits des Pulsfühlens und eines Routine-EKGs bei älteren Patienten sinnvoll sein könnte. Doch wer sollte wann und wie gescreent werden? „Ein solches Screening kann erst dann empfohlen werden, wenn es eine ausreichende Evidenz dafür gibt, dass ein Screening die Morbidität und Mortalität des Vorhofflimmerns günstig beeinflusst“, so Renate Schnabel, Hamburg. Die Vorteile müssen die Nachteile überwiegen.

Die Entwicklung digitaler Tools wie Smartphone-Apps und Smartwatches hat die Möglichkeiten einer frühen Vorhofflimmern-Detektion wesentlich erweitert und erleichtert. In der Apple’s Heart Study konnte diese Technologie erstmals ihre Zuverlässigkeit bei der Detektion von Vorhofflimmern unter Beweis stellen. Die Sensitivität und Spezifität liegt bei diesen Tools schon heute bei mehr als 90 % und ist damit dem EKG mit einer Ableitung deutlich überlegen. Wichtig aber ist, dass die Daten von einem Arzt bewertet werden, zumal dieser für die Einleitung notwendiger therapeutischer Maßnahmen verantwortlich ist. „Das sollten wir uns nicht von Technologie-Unternehmen aus der Hand nehmen lassen“, so Hindricks. Bisher fehlten noch robuste Daten, dass ein digitales Screening für den betroffenen Patienten einen wirklichen Benefit bedeute. Zudem sollte man bedenken, dass die ständige Überwachung des Herzschlags zu einer Neurotisierung des Patienten führen kann.

Kardiale Amyloidose: Wann sollte man daran denken?

Sie ist selten, aber häufiger als früher angenommen: Die Rede ist von der kardialen Amyloidose, ein Krankheitsbild mit ernster Prognose. „Ohne Behandlung überleben die betroffenen Patienten nur zwei bis sechs Jahre“, so Wilhelm Haverkamp, Berlin. Leider werde die Diagnose oft erst verzögert gestellt. Doch eine frühe Diagnosesicherung sei wichtig, da mit Tafamidis eine gut wirksame Therapie zur Verfügung steht. Mit einer frühzeitigen Einleitung der Therapie können 5 bis 7 Jahre Lebenszeit gewonnen werden.

Doch wann sollte man an eine kardiale Amyloidose denken? Wichtig ist das „Daran denken“, d. h. ein Beachten der Red Flags. Typisch sind Zeichen einer Herzinsuffizienz, wobei sich echokardiografisch eine linksventrikuläre Hypertrophie und eine restriktive Kardiomyopathie zeigen bei einer verstärkten Echogenität des Myokards. Die Auswurffraktion ist meist erhalten. Aber auch ein bilaterales Karpaltunnelsyndrom, eine Spinalkanalstenose, eine atraumatische Bizepssehnenruptur, Schnappfinger und eine sensomotorische Polyneuropathie sollten an eine Amyloidose denken lassen. Schon das Oberflächen-EKG kann Hinweise liefern. Typisch sind eine Niedervoltage, eine abnorme elektrische Herzachse, ein Pseudo-Infarktmuster, Vorhofflimmern und eine QTc-Verlängerung.

Bei Verdacht auf eine Amyloidose sollte zunächst eine Gammopathie beziehungsweise Leichtkettenerkrankung ausgeschlossen werden. Eine solche sollte immer als hämatologischer Notfall angesehen werden. Liegt keine AL-Amyloidose vor, so empfiehlt sich eine weitere Diagnostik in Richtung ATTR-Amyloidose. Notwendig für die Sicherung der Diagnose ist neben dem Kardio-MRT eine Knochenszintigrafie oder Myokardbiopsie. Erhärtet sich der Verdacht, so sollte auch noch eine genetische Untersuchung erfolgen.

Für die Therapie der ATTR-Amyloidose wurde auf der Basis der Ergebnisse der ATTR-ACT-Studie Tafamidis zugelassen. „Dabei handelt es sich um einen spezifischen Transthyretin-Stabilisator, der verhindert, dass instabiles Transthyretin gebildet wird“ so Fabian aus dem Siepen, Heidelberg. In der Studie konnte unter dieser Substanz nach 30 Monaten die Mortalität um 30 % und die kardiovaskulär-bedingten Hospitalisierungen um 32 % gesenkt werden. Die Therapie wurde gut vertragen, die Rate an Nebenwirkungen lag im Placebo-Bereich.

Infarktbedingter kardiogener Schock: Sofortige Revaskularisation ist entscheidend für die Prognose

In bis zu 80 % der Fälle ist der akute Myokardinfarkt die Ursache des kardiogenen Schocks, wobei die Inzidenz zwischen 3 und 13 % liegt. Die Prognose ist mit einer Mortalität von ca. 40 % sehr schlecht. „Bedauerlicherweise hat sich daran in den letzten zehn Jahren nichts geändert“, so Christian Jung, Düsseldorf.

Im Unterschied zum ACS gibt es für den kardiogenen Schock keine einheitliche Definition. Für die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) steht die Gewebehypoperfusion im Vordergrund. Explizit wird in der ESC-Leitlinie davon abgeraten, die Hypotonie als zentrales Diagnosekriterium zu verwenden, da diese in 25 % der Fälle durch die initiale kompensatorische Vasokonstriktion fehlt. Auch sollte man bedenken, dass invasive hämodynamische Parameter wie der Cardiac Index oder der Lungenkapillarenverschlussdruck bei der Ersteinschätzung nur selten zur Verfügung stehen im Unterschied zu Studien, in denen diese Standard sind.

Im Gegensatz dazu stützt sich die Definition der deutschen S3-Leitlinie auf die klinische Untersuchung: kalte Extremitäten, Oligurie, Volumenüberladung und alternierender Bewusstseinszustand. Dazu kommt ein erhöhtes Serumlaktat (> 2 mmol/l). Invasiv ermittelte Schockkriterien sind dagegen zur Diagnosestellung nicht erforderlich. „Wichtig ist es, Risikopatienten zu erkennen, bei denen noch eine stabile Hämodynamik vorliegt“, so Jung. Das gleiche gelte für den beginnenden Schock bei Patienten mit hämodynamischer Instabilität, aber noch fehlenden Zeichen der Hypoperfusion.

Nach der klassischen „4-Felder-Tafel“ werden vier Phänotypen unterschieden, an denen sich die medikamentöse Therapie orientiert:

  • Trocken und warm: vasodilatatorischer Schock, kein kardiogener Schock
  • Feucht und warm: vasodilatatorischer kardiogener Schock
  • Trocken und kalt: euvolämischer kardiogener Schock
  • Feucht und kalt: klassischer kardiogener Schock

Die möglichst schnelle Revaskularisation der „culprit lesion“ ist entscheidend für die Prognose. Wann immer möglich, sollte primär eine PCI mit einem Drug-eluting Stent (DES) durchgeführt werden und zwar innerhalb von 90 Minuten. Liegt eine koronare Mehrgefäßerkrankung vor, so sollte man sich primär auf die culprit lesion beschränken, da mit diesem Vorgehen eine im Vergleich zu einer Mehrgefäß-PCI um 16 % geringere 30-Tage-Mortalität dokumentiert werden konnte.

Was die medikamentöse Therapie betrifft, so empfiehlt sich ein an der Hämodynamik orientiertes Vorgehen. Noradrenalin oder Vasopressin sind indiziert zur Anhebung der Nachlast. Bei erhöhter Nachlast sollten Vasodilatatoren eingesetzt werden. Mit Kristalloiden kann die Vorlast erhöht und mit Schleifendiuretika gesenkt werden. Eine Verbesserung der Kontraktilität kann mit Dobutamin oder Levosimedan oder Phosphodiesterase-III-Hemmer erreicht werden. „Der Einsatz von Vasopressoren sollte immer unter invasiver Hämodynamikmessung erfolgen“, so Jung. Entscheidend für das Organversagen und das Überleben sei die Mikrozirkulation.

[Foto: privat]

Dr. med. Peter Stiefelhagen ist Facharzt für Innere Medizin und Kardiologe und schreibt regelmäßig für die Arzneimitteltherapie.

Quelle

88. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz-Kreislaufforschung, 20. bis 23. April 2022, Mannheim.

Arzneimitteltherapie 2022; 40(06):190-193.