Editorial Prof. Dr. Hans Christoph Diener, Essen

OTC-Triptane

Übersicht Melanie Henes, Sybille Lessmann-Bechle, Sven Becker und Barbara Lawrenz, Tübingen

Therapie des polyzystischen Ovarsyndroms (PCOS)

Das Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCOS) ist eine der häufigsten Erkrankungen und Sterilitätsursachen bei prämenopausalen Frauen und stellt einen Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes mellitus Typ 2 und psychische Erkrankungen dar. Die aktuellen Diagnosekriterien beinhalten Oligo-/Amenorrhö, Hyperandrogenämie/Hyperandrogenismus und den sonographischen Nachweis polyzystischer Ovarien. Die genaue Ätiologie ist unklar, von entscheidender Bedeutung sind Hyperandrogenämie und Insulinresistenz. Der wichtigste Aspekt bei der Therapie des PCOS ist die Gewichtsreduktion. Bei Patientinnen ohne Kinderwunsch ist ein orales Kontrazeptivum, gegebenenfalls mit antiandrogener Komponente, Therapie der ersten Wahl. Falls erforderlich kann zusätzlich Cyproteronacetat eingenommen werden. Weitere, allerdings in Deutschland nicht zur Therapie der Hyperandrogenämie zugelassene Therapiealternativen sind Flutamid, Finasterid und Spironolacton. Zur Suppression der Androgenproduktion in der Nebennierenrinde kann Dexamethason eingesetzt werden. Bei Patientinnen ohne Kinderwunsch und mit nachgewiesener Insulinresistenz und Kontraindikationen gegen eine der genannten Therapien sowie bei PCOS-Patientinnen mit Kinderwunsch und Insulinresistenz ist eine Off-Label-Therapie mit Metformin möglich. Zur Ovulationsinduktion ist Clomifen Mittel der Wahl. Bei Clomifen-Resistenz muss auf eine Therapie mit follikelstimulierendem Hormon (FSH) übergegangen werden. Ein operativer Therapieansatz (laparoskopisches ovarielles Drilling) ist nur in seltenen Fällen indiziert und Erfolg versprechend. Neue Therapieansätze mit CSE-Hemmern oder Naltrexon sind noch in der Erprobungsphase.
Arzneimitteltherapie 2009;27:191–6.

English abstract

Therapy of the polycystic ovary syndrome (PCOS)

The polycystic ovary syndrome (PCOS) is one of the most frequent diseases and cause of sterility in pre-menopausal women. Additionally it is a risk factor for cardiovascular and mental diseases as well as for diabetes. The recent criteria for diagnosis are oligo-amenorrhea, hyperandrogenemia, hyperandrogenism, and sonographic verification of polycystic ovaries. The definite etiology remains unclear, though hyperandrogenism and resistance to insulin appear to be important causative factors. The most important therapeutic approach is weight reduction. For women not desirous of childbearing, oral contraceptive therapy, if necessary including an antiandrogenic component, is the first choice. For persistent hyperandrogenism an additional antiandrogene gestagene treatment with cyproterone acetate can be used. Therapy alternatives are the androgen receptor antagonist flutamide, the 5α-reductase antagonist finasteride and the aldosterone antagonist spironolactone. Dexamethasone can be used to suppress the hyperandrogenemia of the adrenal cortex. For PCOS patients desirous of pregnancy and documented insulin resistance as well as for patients with contraindications to the above mentioned treatments, metformin as an off label therapy is a promising option. For induction of ovulation, stimulation with clomifene should be used. If clomifene does not lead to follicular maturation, follicle stimulating hormone (FSH) is indicated. New therapeutic approaches with statins and naltrexone are currently being studied closely.

Keywords: PCO-Syndrome, metformin, ovulation-induction, clomifene

Übersicht Volker Kächele, Ulm, Sandra Hendler, Augsburg, Thomas Seufferlein, Halle (Saale)*

Therapie des Magenkarzinoms

Das Magenkarzinom (ICD-O: C16) ist mit einer Inzidenz von 25/100000 bei Männern und 10/100000 bei Frauen die fünft- bzw. sechsthäufigste bösartige Neubildung. In 95% der Fälle handelt es sich um ein Adenokarzinom. Einziges kuratives Therapieprinzip ist die operative Therapie. Die Chemotherapie hat jedoch vor allem in der neoadjuvanten und in der Palliativtherapie ihren Stellenwert. Die Prognose ist vom Stadium, vom Typ nach Laurén (intestinaler, diffuser, Mischtyp) und der Art der initialen Behandlung abhängig. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt bei Diagnose im Frühstadium 95%, im Stadium I 70 bis 80%, im Stadium IV unter 5%. Im Folgenden ist die Therapie von Adenokarzinomen des Magens und des gastro-ösophagealen Übergangs zusammengefasst.
Arzneimitteltherapie 2009;27:206–10.

English abstract

Therapy of gastric cancer

With an incidence of 25/100000 in men and 10/100000 in women, gastric cancer (ICD-O: C16) is the fifth- or sixth-most malignancy. In 95% it presents itself as adenocarcinoma. Surgical therapy is the only curative principle. Chemotherapy has its place in the neoadjuvant and palliative therapy. The prognosis depends on the stage, on the Laurén type (intestinal, diffuse, mixed), an on the initial therapy. The 5-year survival is 95% if the diagnosis is made in the early stage; in stage I the 5-year survival is 70 to 80%, in stage IV less than 5%. The therapy of adenocarcinomas of the stomach and of the gastroesophageal region is summarized.

Keywords: Gastric cancer, adenocarcinoma, surgical therapy, chemotherapy

Übersicht Christoph Hasslacher, Heidelberg

Stoffwechselführung und -kontrolle bei Patienten mit diabetischer Nephropathie

Die renale und die Lebensprognose des Patienten mit Diabetes mellitus mit Nephropathie können in allen Stadien des Nephropathieverlaufs durch eine gute Stoffwechselführung positiv beeinflusst werden. Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist das Erreichen dieses Ziels vor allem durch die veränderte Pharmakokinetik der blutzuckersenkenden Substanzen erschwert. Orale Antidiabetika, die unverändert über die Nieren ausgeschieden werden oder bei deren Abbau renal eliminierbare Stoffwechsel-aktive Metaboliten entstehen, sind bei Niereninsuffizienz kontraindiziert (z.B. Biguanide) oder müssen in der Dosis angepasst werden (Glibenclamid, Glimepirid, Nateglinid). Von den Insulinsekretion-stimulierenden Substanzen sind nur Gliquidon und Repaglinid bis zu einer Creatinin-Clearance von etwa 30 ml/min unproblematisch. Andere Substanzen sind wegen ihres bekannten Nebenwirkungsprofils oder mangels Studienlage bei dieser Patientengruppe ungeeignet (Acarbose, Miglitol, Glitazone). Um eine gute Stoffwechseleinstellung auch bei nachlassender Nierenfunktion zu erreichen, sollte frühzeitig auf eine Insulintherapie umgestellt werden. Die Dosisfindung kann bei Niereninsuffizienz durch Änderung der Insulinresistenzlage und den veränderten Insulinabbau erschwert sein. Durch vorsichtige Dosierung und engmaschige Blutzuckerkontrolle sind jedoch Hypoglykämien zu vermeiden. Der HbA1c-Wert als Kontrollparameter der Stoffwechseleinstellung kann durch Carbamylierung oder Änderung des Lebenszyklus der Erythrozyten bei Niereninsuffizienz verfälscht werden. Durch Verwendung immunologischer Testverfahren kann dieses Problem umgangen werden. Inwieweit eine veränderte Erythrozyten-Lebensdauer praktische Bedeutung für die HbA1c-Aussage hat, wird noch untersucht.
Arzneimitteltherapie 2009;27:199–205.

English abstract

Metabolic control in patients with diabetic nephropathy

The renal as well the life prognosis of the diabetes patient with nephropathy can be positively influenced in all stages of the nephropathy course through a well adjusted metabolic control. In case of a reduced renal function it is difficult to achieve the therapeutical aim, particularly due to the changed pharmacokinetics of the blood glucose reducing drugs. Antidiabetic drugs which are excreted unchanged via the kidneys are contra-indicated in case of renal insufficieny (e. g. metformin) or have to be adjusted regarding the dose (glibenclamide, glimepiride, nateglinide). The same applies to antidiabetic drugs producing renally eliminable active metabolites in the course of their catabolism. Among the insulin-secretion-stimulating substances only gliquidone and repaglinide are unproblematic up to a creatinine clearance of approximately 30 ml/min. Due to their known side effect profiles or missing study results in this patient group, other substances are unsuitable (acarbose, miglitol, glitazone). In order to achieve proper metabolic control, insulin therapy should be started early. In case of renal insufficiency, finding the right dose can be difficult due to changing insulin resistance as well as altered insulin degradation. By means of a careful dosage and a continuous blood sugar control, however, hypoglycaemic episodes can be avoided. The HbA1c-value as a control parameter of the metabolic adjustment can be distorted by carbamylation or change in the life cycles of the erythrocytes in case of renal insufficiency. By using immunological test procedures the problem of carbamylation can be avoided. Tests regarding the practical importance of a changed erythrocyte life cycle for the HbA1c-statement still have to be made.

Keywords: Diabetes, diabetic nephropathy, metabolic control, oral antidiabetic drugs, insulin


Klinische Studie Dr. Barbara Ecker-Schlipf, Holzgerlingen

Hypertonie

Initiale Kombinationstherapie mit ACE-Hemmer und Calciumkanalblocker

In der ACCOMPLISH-Studie konnten die kardiovaskuläre Morbidität und Letalität bei Hypertonikern mit hohem kardiovaskulärem Risiko mit der fixen Kombination Benazepril plus Amlodipin im Vergleich zur Kombination Benazepril plus Hydrochlorothiazid um fast ein Fünftel gesenkt werden. Wegen des deutlichen Wirkungsunterschieds zwischen Studien- und Vergleichsmedikation wurde die Studie vorzeitig beendet.

Referiert & kommentiert Prof. Dr. Hans Christoph Diener, Essen

Migräne

CGRP-Antagonist Telcagepant lindert akute Migräneattacken

Telcagepant in einer Dosis von 300 mg ist eine wirksame Therapie für akute Migräneattacken mit vergleichbarer Wirksamkeit wie Zolmitriptan, aber weniger Nebenwirkungen. Das zeigte eine randomisierte, aktiv und Plazebo-kontrollierte Doppelblindstudie mit über 1300 Teilnehmern.

Referiert & kommentiert Prof. Dr. Hans Christoph Diener, Essen

Kardiovaskuläre Ereignisse bei Diabetes mellitus Typ 2

Acetylsalicylsäure in der Primärprävention bei japanischen Patienten nicht wirksam

In einer japanischen Multicenterstudie mit Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 ohne kardiovaskuläre Erkrankungen konnte niedrig dosierte Acetylsalicylsäure in der Primärprävention atherosklerotische Ereignisse nicht verhindern.

Referiert & kommentiert Bettina Christine Martini, Legau

Diabetes mellitus Typ 2

Exenatid einmal wöchentlich besser als zweimal täglich

Das Inkretin-Mimetikum Exenatid wurde in einer Formulierung zur verzögerten Wirkstofffreisetzung, die eine einmal wöchentliche Gabe ermöglicht, in einer Nicht-Unterlegenheitsstudie mit der bisher üblichen zweimal täglichen Injektion verglichen und erzielte eine Verbesserung der Blutzuckerkontrolle.

Referiert & kommentiert Bettina Christine Martini, Legau

Pulmonal-arterielle Hypertonie

Bosentan auch in frühen Stadien wirksam

Auch Patienten mit pulmonal-arterieller Hypertonie (PAH) der WHO-Funktionsklasse II profitieren von einer sechsmonatigen Behandlung mit Bosentan. In einer randomisierten, doppelblinden, multizentrischen, Plazebo-kontrollierten Studie wurde eine Verzögerung der Verschlechterung des klinischen Zustands gezeigt. Die Zahl der Patienten, bei denen ein Fortschreiten der Erkrankung in die WHO-Funktionsklassen III und IV festgestellt wurde, verringerte sich.

Referiert & kommentiert Bettina Christine Martini, Legau

Asthma bronchiale

Einfluss genetischer Polymorphismen auf den Therapieerfolg?

Die Hypothese, dass Polymorphismen des Beta-2-Adrenozeptor(ADRB2)-Gens mit einem schlechteren Ansprechen auf eine Therapie mit Beta-2-Sympathomimetika assoziiert sind, wurde in einer Analyse zweier großer randomisierter Studien nicht bestätigt.

Referiert & kommentiert Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg

Therapie der COPD

Tiotropium verbessert Symptomatik, nicht aber den Krankheitsverlauf

Bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) konnte durch das Anticholinergikum Tiotropium (Spiriva®) eine Verbesserung der symptomatischen Wirksamkeit, beispielsweise eine gesenkte Exazerbationsrate festgestellt werden, nicht aber eine Verbesserung des Krankheitsverlaufs, so die Ergebnisse von UPLIFT®, die auf einer von Boehringer Ingelheim und Pfizer Pharma veranstalteten Pressekonferenz im Rahmen des 18. Jahreskongresses der European Respiratory Society (ERS) im Oktober 2008 in Berlin vorgestellt und diskutiert wurden.

Referiert & kommentiert Dr. Petra Jungmayr, Esslingen

Chronisch-myeloische Leukämie

Frühzeitige Umstellung bei Imatinib-Resistenzen

In den letzten zehn Jahren haben Tyrosinkinase-Inhibitoren die Behandlungserfolge bei einer chronisch-myeloischen Leukämie (CML) wesentlich verbessert. Durch die Hemmung der krankheitsverursachenden BCR-ABL-Kinase steht erstmals eine zielgerichtete, orale Therapie zur Verfügung, mit der hohe Überlebensraten und vielfach progressionsfreie Krankheitsverläufe erzielt werden können. Resistenzentwicklungen und Unverträglichkeiten erfordern ein rasches Umstellen der Therapie. Dies wurde bei einer Pressekonferenz der Firma Bristol-Myers Squibb anlässlich der Jahrestagung der DGHO im Oktober 2008 in Wien diskutiert.

Referiert & kommentiert Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen

Hepatitis B

Aktuelle Leitlinien empfehlen frühe Therapie

Nach den Anfang 2009 publizierten aktualisierten Leitlinien der European Association for the Study of the Liver (EASL) zur Therapie der chronischen Hepatitis B soll eine Behandlung bei einer Viruskonzentration von 104 Kopien/ml und bei erhöhten Leberwerten begonnen werden. Ferner steht die Resistenzvermeidung im Vordergrund der Therapie, wie bei einer Pressekonferenz von Gilead Sciences GmbH beim 115. Internistenkongress am 19. April 2009 in Wiesbaden erläutert wurde.

Referiert & kommentiert Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen

Romiplostim

Neues Fc-Peptid-Fusionsprotein für die Behandlung der ITP

Romiplostim (Nplate®, Amgen) ist ein Fc-Peptid-Fusionsprotein, das die Thrombopoese ähnlich wie das körpereigene Protein Thrombopoetin stimuliert. Die neue Substanz wurde bei einer Pressekonferenz der Firma Amgen GmbH am 5. Februar 2009 vorgestellt.

Referiert & kommentiert Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen

Koronarerkrankungen und Diabetes mellitus

Oxidativer Stress und Entzündung begünstigen Endotheldysfunktion

Die endotheliale Dysfunktion spielt bei der Pathogenese der koronaren Herzerkrankung eine zentrale Rolle. Sie wird unter anderem durch oxidativen Stress und Entzündungsvorgänge gefördert. Diese wiederum werden durch Risikofaktoren wie Diabetes mellitus stimuliert.