22. Jahrgang Heft 06, Juni 2004

Evidence-based-Medicine: Ein magischer Zusatz?

Dutasterid zur Behandlung der benignen Prostatahyperplasie

Eine Säule der Therapie des benignen Prostatasyndroms (BPS) ist die Anwendung eines 5-Alpha-Reductase-Inhibitors (5-ARI). Finasterid hemmt die 5-Alpha-Reductase Typ 2 und somit die Umwandlung von Testosteron zu 5-α-Dihydrotestosteron, das Prostatavolumen schrumpft um etwa ein Fünftel. Der 5-ARI Dutasterid senkt das Volumen um etwa 26 % und den Dihydrotestosteron-Spiegel um > 90 %; Finasterid hingegen um etwa 70 %, da über die ungehemmte Typ-1-Reductase weiter Dihydrotestosteron gebildet werden kann (Escape-Phänomen).In fünf kontrollierten, prospektiven Studien mit etwa 6 000 Patienten wurde bewiesen, dass sich die Symptome des unteren Harntrakts, der maximale Harnfluss und der BPH-Impact-Index signifikant besserten. Das Risiko für Harnverhalt fällt um 57 %. Das PSA-Screening bleibt unbeeinträchtigt, wenn der Wert mit 2 multipliziert wird. Nebenwirkungen sind erektile Dysfunktion, Libido- und Ejakulationsstörungen. Insgesamt besteht bei Dutasterid ein günstiges Wirkungs-/ Nebenwirkungsverhältnis.Arzneimitteltherapie 2004;22:162-7.

Laronidase

Rekombinantes humanes Enzym zur Behandlung von Mucopolysaccharidosen

Für die etwa 40 verschiedenen lysosomalen Speichererkrankungen gibt es bisher keine kausale Behandlungsmöglichkeit, wenn man von der Knochenmarktransplantation in jungem Alter absieht. Die Behandlung dieser zum Teil sehr schwer geistig und körperlich behinderten Patienten ist symptomatisch. Bei vielen Patienten ist durch die Ablagerung nicht abbaufähiger Makromoleküle die Funktion verschiedenster Organe beeinträchtigt, die Lebensqualität vermindert und die Lebenserwartung verkürzt.Bei der Mucopolysaccharidose I gibt es zwei extreme Varianten, die schwere Form MPS I Hurler und die leichtere Form ohne zerebrale Beeinträchtigung MPS I Scheie. Dazwischen ist die klinische Bandbreite groß. Bei allen Formen ist das lysosomale Enzym Alpha-Iduronidase defekt. Dieses Enzym wurde mit rekombinanter DNS-Technologie zur Langzeit-Enzymersatztherapie bei Patienten mit MPS I hergestellt. Das in regelmäßigen Abständen intravenös zugeführte Enzym wird vermutlich über Rezeptoren in die Lysosomen der Zellen aufgenommen. Die intrazellulär abgelagerten, nicht abbaufähigen Mucopolysaccharide werden hydrolytisch gespalten und eine weitere Ablagerung von Mucopolysacchariden verhindert. Entsprechend ist die vermehrte Ausscheidung von Glykosaminoglykanen rückläufig, die erheblich vergrößerten Organe Leber und Milz verkleinern sich und die Beweglichkeit der kontrakten Gelenke bessert sich. Damit steigt die Lebensqualität der Betroffenen beträchtlich. Leider ist mit einer Besserung der geistigen Behinderung nicht zu rechnen.Arzneimitteltherapie 2004;22:168-9.

Akute und chronische Pankreatitis

Schmerz-, Substitutions- oder spezifische Therapie

Die Basistherapie bei der akuten Pankreatitis – ödematös oder nekrotisierend – ist die Volumensubstitution und die Schmerztherapie. Bei Nachweis von Nekrosen sollte immer eine antibiotische Therapie eingeleitet werden. Außerdem empfiehlt sich ein früher enteraler Kostaufbau. Die chronische Pankreatitis ist charakterisiert durch abdominelle Schmerzen und den Verlust der exokrinen und endokrinen Pankreasfunktion. Ziel der medikamentösen Therapie ist deshalb effektive Schmerzkontrolle und Behandlung der exokrinen Insuffizienz und der diabetischen Stoffwechsellage. Arzneimitteltherapie 2004;22:170-3.

Rekonstruktion osteoporotischen Knochengewebes mit Teriparatid

Parathormon als therapeutische Option zur Behandlung verschiedener Osteoporose-Formen - Teil 2*

Seit mehreren Jahrzehnten ist nachgewiesen, dass Parathormon (PTH) im Tiermodell, niedrig dosiert und intermittierend subkutan angewendet, knochenanabol wirkt, während eine kontinuierliche supraphysiologische Sekretion, wie beim Krankheitsbild des primären Hyperparathyreoidismus, mit überwiegend katabolen Effekten am Knochen einhergeht. Um zu prüfen, inwieweit der knochenanabole Effekt von PTH für die Behandlung der Osteoporose genutzt werden kann, wurden Untersuchungen am Menschen durchgeführt, bei denen PTH und das biologisch aktive Fragment PTH (1–34) einmal täglich in Dosierungen appliziert wurde, die nicht mit unerwünschten Effekten, wie Hyperkalzämie, verbunden sind. In mehreren unterschiedlich großen und verschieden geplanten Studien wurde der Effekt von PTH auf drei verschiedene klinisch relevante Formen der Osteoporose geprüft – bei der postmenopausalen Osteoporose (PMO), bei der Glucocorticoid-induzierten Osteoporose (GIOP) bei postmenopausalen Frauen sowie bei der idiopathischen (primären) oder durch Hypogonadismus verursachten Osteoporose des Mannes. Sowohl bei Frauen als auch bei Männern führte die Behandlung mit PTH zu deutlichen und konsistenten Zunahmen der Knochenmineraldichte (BMD) sowohl an der Lendenwirbelsäule (LWS) als auch am proximalen Femur. Histomorphometrische Analysen der Knochenbiopsien von Frauen mit postmenopausaler Osteoporose und von Männern mit primärer Osteoporose zeigten nach der PTH-Therapie eine substanzielle Zunahme der trabekulären Knochenmasse und deren Vernetzung sowie auch eine Durchmesserzunahme des kortikalen Knochens.Bei der postmenopausalen Osteoporose wurde eine signifikante Reduktion vertebraler und auch extravertebraler Frakturen in einer randomisierten klinischen Studie nachgewiesen. Für die Behandlung der manifesten Osteoporose bei postmenopausalen Frauen ist Teriparatid (Forsteo®) seit Sommer 2003 in Europa zentral zugelassen. In den USA erfolgte die Zulassung zusätzlich für die Behandlung der primären oder Hypogonadismus-bedingten Osteoporose des Mannes. Die wesentlichen Daten der Phase-III-Prüfung bei der Behandlung der postmenopausalen Osteoporose wurden in einer vorangehenden Übersicht in dieser Zeitschrift dargestellt [1]. Dieser Beitrag bezieht sich auf andere, kleinere klinische Studien und soll damit einen orientierenden Überblick zum Einsatz von Teriparatid bei weiteren Formen der Osteoporose geben. Darüber hinaus werden bisher publizierte PTH- und Antiresorptiva-Kombinations- sowie -Sequenztherapien dargestellt und kritisch diskutiert. Arzneimitteltherapie 2004;22:174-81.

Diabetische Neuropathie

Oxycodon wirkt bei neuropathischen Schmerzen

Retardiertes Oxycodon ist eine wirksame Behandlungsoption bei Patienten mit chronischen neuropathischen Schmerzen im Rahmen einer diabetischen Polyneuropathie.

Osteoporose

Alendronsäure plus Parathormon nicht sinnvoll

In Studien an Männern und Frauen mit Osteoporose konnte eine synergistische Wirkung der Kombination von Alendronsäure und Parathormon nicht belegt werden (siehe auch Beitrag Seite 174–81).

Osteoporose

Strontiumranelat vermindert Wirbelfrakturen

Strontiumranelat begünstigt die Knochenbildung und hemmt den Knochenabbau. Diese Wirkung ist als Zunahme der Knochendichte messbar und führt zu einer signifikanten Abnahme der Wirbelfrakturen bei postmenopausalen Frauen, die bereits Wirbelbrüche erlitten haben.

Antihypertensiva

Prävention vaskulärer Ereignisse – sind alle Blutdrucksenker gleich?

Eine Metaanalyse von 29 Studien mit 162 341 Patienten mit Hypertonie legt nahe, dass alle Antihypertensiva zur Prävention vaskulärer Ereignisse ähnlich gut wirksam sind. Offenbar kommt es mehr auf das Ausmaß der Blutdrucksenkung als auf das Antihypertensivum an.

Hypercholesterolämie

Stärkerer HDL-Anstieg mit Simvastatin als mit Atorvastatin

Bei Patienten mit Hypercholesterolämie bessert Simvastatin (Zocor®) die HDL-Cholesterol- und Apo-A-1-Werte signifikant stärker als Atorvastatin (Sortis®).

Koronarchirurgie

Mittlere statt niedriger Dosis Acetylsalicylsäure nach Bypass-Operation?

Acetylsalicylsäure schützt Patienten nach aortokoronarer Bypass-Operation vor Verschlüssen. Unklar war bislang die optimale Dosis. Einer indirekten Vergleichs-Metaanalyse zufolge könnte eine mittlere Dosis (300 bis 325 mg) einer niedrigen (75 bis 150 mg) überlegen sein.

Perkutane Revaskularisierung

Weniger Restenosen bei Sirolimus-freisetzenden Stents

Das Makrolid Sirolimus verhindert die Proliferation glatter Muskelzellen der Gefäßwand. Daher werden Sirolimus-freisetzende Stents signifikant weniger stark wieder verschlossen als Standardstents, so zwei Studien an Patienten mit einer atherosklerotisch bedingten koronaren Herzkrankheit.

Hepatitis-D-Infektionen

Prenylierungsinhibitoren in Phase-III-Studien

Eine neue Klasse von antiviral wirksamen Medikamenten, die Prenylierungsinhibitoren, blockiert Prenylierungsreaktionen von viralen Strukturproteinen, so dass die Virus-Morphogenese unterbunden wird. Phase-III-Studien bei Patienten mit Hepatitis-D-Virus-Infektion verliefen viel versprechend. Prenylierungsinhibitoren können oral gegeben werden und sind relativ gut verträglich.

Primäre und sekundäre Thromboseprophylaxe

Neues orales Antikoagulans Ximelagatran

Der orale Thrombin-Hemmer Ximelagatran hat sich in der postoperativen Thromboseprophylaxe Warfarin als überlegen erwiesen und wurde in der Langzeit-Sekundärprophylaxe bei sehr guter Wirksamkeit ohne erhöhtes Blutungsrisiko insgesamt gut vertragen.

Akute Manie

Krisenintervention mit Neuroleptika

Zur Behandlung akuter Manien mit psychotischer und aggressiver Komponente haben Neuroleptika einen hohen Stellenwert. Zu bevorzugen sind Substanzen mit geringem Potenzial für extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen.

HIV-Therapie

Nucleosidischer Reverse-Transcriptase-Hemmer für einmal tägliche Gabe

Der für die einmal tägliche Einnahme entwickelte nucleosidische Reverse-Transcriptase-Inhibitor (NRTI) Emtricitabin (FTC) ist der NRTI mit den längsten Halbwertszeiten und in der Monotherapie der derzeit potenteste Vertreter dieser Substanzgruppe. Im direkten Vergleich mit Stavudin war Emtricitabin wirksamer und verträglicher, wie auf der Einführungspressekonferenz der Firma Gilead berichtet wurde.

Neuroleptika

Partieller Dopamin-Agonist Aripiprazol auch für die Langzeittherapie geeignet

Aripiprazol, der erste Vertreter der neuen Neuroleptika-Wirkstoffklasse der partiellen Dopamin-Agonisten, erwies sich in einer Langzeitstudie bei Schizophrenie-Patienten als mindestens ebenso wirksam wie Haloperidol, verbesserte jedoch Negativ- und depressive Symptomatik stärker als das klassische Neuroleptikum bei gleichzeitig verminderter Nebenwirkungsrate.